贫困户建档立卡登记表

附件3
建档立卡家庭学生信息及受资助情况登记表
学校：
年级：
班级：
编号：
姓名
性别
学籍号
学生 信息
身份证号 户主姓名 粮补卡号
关系
联系电话 联系电话
民族
近期免冠 一寸照片
家庭住址
学生
家庭人口数
家庭 经济
家庭是否有残疾人
状况 详细贫困原因
资助政策
其中子女数 残疾类别
家庭劳动力数 是否建档立卡家庭学生
资助金额
资助时间
教育 资助 享受 情况
责任 清单
பைடு நூலகம்
帮扶责任人 校长
联系电话 联系电话
附件3 教育资助联络员：
班主任：
校长：

工资性（务工）收入（元） 生产经营性收入（元） 财产性收入（元）
转移性收入（元）
62000 15700
四、收入情况
计划生育金（元） 低保金（元） 五保金（元）
养老保险金（元）
退休金（元） 生态补偿金（元） 其他转移性收入（元） 生产经营性支出（元）
680 228 6亩）
务工企业名称或务工内容
联系电话
务工人员姓名
所在省
所在市
截止目前（信息采集时间）当年务工情况
所在县
所在乡
当年务工时间 5.5
务工企业名称或务工内容 服务业
联系电话
2
三、致贫原因
主要致贫原因(单选): √因病□因残□因学 □因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足 其他致贫原因(最多选两项): □因病□因残□因学 □因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术√缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
0
林地面积（亩）
30
退耕还林面积(亩)
0
林果面积（亩）
30
牧草地面积（亩）
0
水面面积（亩）
0
五、生产生活条件
是否通生产用电
否
与村主干路距离（公里） 入户路类型
住房面积（平方米） 是否通生活用电 饮水是否困难
0 沙石路
80 是 否
饮水是否安全
是
主要燃料类型
是否加入农民专业合作社
有无卫生厕所 是否危房户
养殖数量（头、只等） 2 16
出租周期（月）
流转时间（年）
流转时间（年）
生产基本情况表 亩产（公斤） 17 167
出栏数量（头、只等） 2 10
单价（元/公斤） 20 2

是否有 学龄青 少年： □是□否
在读子女信息： A：姓名： B：姓名： C：姓名： D：姓名：
学段： 学段： 学段： 学段：
学校： 学校： 学校： 学校：
身份证号： 身份证号： 身份证号： 身份证号：
是否了解建档立卡贫困家庭在校生教育资助政策：□是 □否
能否负担就学费用： □否
精准 2019
识别 主要致贫原因：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力
□缺资金 □其他_________________ 就读学段：□学前教育_____人；□义务教育阶段在读_____人； □义务教育阶段辍学______
人；
□高中（职校、中专）在读____人； □大学在读______人。
帮扶 是否认识帮扶责任人？□是 □否 帮扶责任人是否有实质性帮扶：□是 □否 责任人 帮扶责任人每年走访几次：□0次 □1-6次 □6-12次 □12次以上
详细 贫困 原因
近期已 享受教 育资助
情况
附件2
建档立卡贫困家庭信息采集表
帮扶教师 信息
姓名：________
学校：_______________ 联系电话：_______________
贫困户 信息
姓名：________ 住址：__________________________________联系电话：_______________
家庭基 本情况
人口数：______人，子女数：______人，其中学龄儿童______人。
脱贫 □未脱贫，拟脱贫年度：_______，贫困户属性：□低保贫困户 □五保贫困户 □一般贫困户 属性 □已脱贫，脱贫年度：_________，农户属性：□低保户 □五保户 □一般农户

〔若是通过易地扶贫搬迁、贫困户进城购房安置的扶持方式实现的,以是否达到"两不愁、三保障"为标准,核定是否可以脱贫,但不可剔除
房屋所有人姓名
与户主关系
房屋坐落地
房屋产权证号码
建、购价格
建造购买时间
早于建档立卡时间的剔除,晚于建档立卡时间的年内脱贫。
万元
年月
万元
年月
户主直系亲属中在工商注册登记并实际开展经营活动的
填写人签字： 时间：2017年7月 日
乡镇党委政府核查评定
□第一类 □第二类 □第三类 □第四类 □第五类 □第六类 □第七类 □第八类
乡镇党委书记签字： 乡镇长签字：
〔公章 〔公章
时间：2017年7月 日 时间：2017年7月 日
7
县贫困对象动态管理工作领导小组最终复核评定情况说明：〔顺利通过乡镇核查评定的不需填写此栏,若因核查条件、权限等因素限制,仍不能准确评定的,则由乡镇党委政府向县贫困对象动态管理工作领导小组提出专户复核申请,由具体负责存疑指标业务指导的工作队进行最终复核评定、此栏由该工作队队员填写
姓名
与户主关系
工作单位及职务
月工资
参加工作时间
早于建档立卡时间的剔除,晚于建档立卡时间的年内脱贫。
元
年月
元
年月
户主直系亲属中拥有购买价格在3万元以上机动车的
车辆所有人姓名
与户主关系
品牌型号
车辆类型
车牌号码
购买价格
购买时间
万元
年月
万元
年月
识别不精
准
问
题
户主直系亲属中在城镇拥有自建房或购买商品房、门面房的
调查登记人签字
访谈家庭成员__ ：

贫困属性
□一般贫困户□低保贫困户，□五保户贫困户（未脱贫农户选填1项）
□一般农户□低保户，□五保户（已脱贫农户选填1项）
是否享受低保五保
□是□否
是否参Biblioteka 新合□是□否是否饮水安全
□是□否
是否
通电
□是□否
房屋结构
，面积（m2）
是否
危房户
□是□否
是否易地扶贫搬迁户
□是□否
田亩，土亩，林地亩，经果林亩
家庭主要成员及社会关系
XX县20XX年度贫困户基本信息卡
户主
姓名
家庭建档立卡人口数
劳动力
人口数
建档立卡时间
计划脱贫时间
主要致贫原因
因病因残因学因灾缺土地缺水缺技术缺劳力交通条件落后缺住房发展动力不足（根据贫困农户实际情况只能选1项）
其他致贫原因
因病因残因学因灾缺土地缺水缺技术缺劳力交通条件落后缺住房发展动力不足（根据贫困农户实际情况最多选2项，不能与主要致贫原因重复）
姓名
性别
年龄
与户主关系
身份证号码
健康状况
文化程度
劳动力状状况
务工地点或就读学校及年级）
家庭成员增（减）时间、原因等变化情况：

四、政策宣讲情况 1.帮扶干部是否入户开展政策宣讲： 2.未了解的扶贫政策（可根据实际进行宣讲） 3.对帮扶工作是否满意：
第1页 共2页
（可粘贴走访相片电子版）
贫困户（签名）： 走访人员（签名）：
要致贫原因：
详细原因：
家庭目前存在的实际困难和问题：
5.家庭产业发展情况：
6.家庭在脱贫方面有什么需求？
二、拟脱贫时间（或返贫风险点）
若是贫困户，该户拟定脱贫年度：
若是脱贫户，该户返贫的主要风险点：
三、拟定帮扶措施
1.帮扶项目（重点围绕群众增收的产业项目进行调研）
2.帮扶措施（重点围绕“两不愁三保障”拟定帮扶措施）
建档立卡贫困户走访登记表
乡镇
村
组
户主姓名
一、家庭基本情况
1.家庭总人口： 人，劳动力数： 人，其中就业务工人数： 人，住房情况：
该户帮扶责任人：
单位：
2.家中有无在读学生？
是否享受教育资助政策？
若未享受，是什么原因？
3.家中有无残疾人、大病或慢性病人？
是否享受相关救助政策、健康扶贫政
策？
若未享受，是什么原因？

是否残疾
是否孤儿
是否留守儿童
接受义务教育形式
就读学校
就读班级
目前状态
班主任
联系方式
帮扶教师
联系方式
帮扶措施
备注
建档立卡贫困家庭学生“一生一案”登记表
注：1. 接受义务教育形式：在校就读、送教上门；2. 目前状态：在校、休学、免学、缓学、失学、辍学；3. 帮扶措施：享受的资助项目、师生帮扶办法等
在校休学免姓名性别身份证号学籍号户籍所在地家庭住址监护人与生关系联系方式是否残疾是否孤儿是否留守儿童接受义务教育形式就读学校就读班级目前状态班主任联系方式帮扶教师联系生“一生一案”登记表
姓名
性别
男
民族
汉
身份证号
学籍号
户籍所在地
家庭住址
监护人
与生关系
联系方式

（载明学生思想、学习、生活方面的转化）
学生名
帮扶教师姓名
家长姓名
所在村委会
家访、电访、谈心、资助等情况
（必须载明每次进行的时间、地点、内容。家访、谈心的需有家长或学生签名）
帮扶效果
（载明学生思想、学习、生活方面的转化）
家长姓名
所在村委会
家访、电访、谈心、资助等情况
（必须载明每次进行的时间、地点、内容。家访、谈心的需有家长或学生签名）
帮扶效果
（载明学生思想、学习、生活方面的转化）
学生姓名
帮扶教师姓名
家长姓名
所在村委会
家访、电访、谈心、资助等情况
（必须载明每次进行的时间、地点、内容。家访、谈心的需有家长或学生签名）
帮扶效果
建档立卡、低保户、特困户家庭贫困学生关爱帮扶登记表
贫困学生姓名：
就读学校：
班级：
帮扶教师姓名：
时间：
学生姓名
帮扶教师姓名
家长姓名
所在村委会
家访、电访、谈心、资助等情况
（必须载明每次进行的时间、地点、内容。家访、谈心的需有家长或学生签名）
帮扶效果
（载明学生思想、学习、生活方面的转化）
学生姓名
帮扶教师姓名

四、转移性收入
其中：（一）计划生育补贴资金 （二）五保金或低保金 （三）生态补偿金 （四）社会救济和补助 （五）农业支持保护补贴资金 （六）赡养收入 （七）其它
贫困户家庭收入明细表
万佛湖镇龙河村
总
指 标
张三
收 入(元）
指 5.其它养殖收入 （三）加工业 标 收益（元）
2014.10.1～2015.9.30
2018 2018
验收情况
已验收
帮扶 责任人 签字
帮扶 对象 签字
贫困户家庭收入明细表
万佛湖镇龙河村
总
指 标
张三
收 入(元）
指 5.其它养殖收入 （三）加工业 标 收益（元）
2013.10.1～2014.9.30
收益（元）
一、工资性收入
其中：（一）务工收入 （二）公益性岗位报酬（护林员、养护工等）
收益（元）
一、工资性收入
其中：（一）务工收入 （二）公益性岗位报酬（护林员、养护工等）
（四）其它经营性收入
二、家庭经营性收入
其中：（一）种植业 1.粮食收入 2.油料作物收入 3.蔬菜收入 4.中药材收入 5.林果收入 6.其它种植收入 （二）养殖业 1.养猪收入 2.养牛收入 3.养羊收入 4.养鸡鸭鹅收入
三、财产性收入
其中: (一）土地流转收入 (二）资产收益扶贫收入 （三）入股收入 （四）其它
四、转移性收入
其中：（一）计划生育补贴资金 （二）五保金或低保金 （三）生态补偿金 （四）社会救济和补助 （五）农业支持保护补贴资金 （六）赡养收入 （七）其它
贫困户家庭收入明细表
万佛湖镇龙河村
总
指 标
张三
（四）其它经营性收入