广东异地就医备案登记表

广东省省内异地就医备案流程
一、办理条件
1、异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

2、异地长期居住人员:指近期拟在或已在异地同一地区连续居住生活半年以上的人员。

3、常驻异地工作人员:指用人单位拟派驻异地连续工作半年以上的人员。

在校学生寒暑假或因病休学期间，回到户籍所在地，以及在异地分校学习、实习期间，比同常驻异地工作人员，且不受半年以上的时间限制。

4、异地转诊人员:指符合参保地转诊规定的人员。

5、急诊人员:指因紧急救治和抢救需要，而在统筹区以外医疗机构接受紧急诊疗的人员。

二、办理材料
1、广东省异地就医备案登记表。

2、医院转诊证明或转入医院入院证明。

3、居民身份证。

4、居住证。

5、工作合同、参保地工作单位派出所证明、异地工作单位证明。

6、居民户口簿。

三、办理流程
1、申请：申请人向汕尾市社会保险基金管理局医疗保险科提交申请材料。

2、受理：核验申请材料，当场作出受理决定。

申请人符合申请资格，并材料齐全、格式规范、符合法定形式的，予以受理。

广州市社会医疗保险异地就医记录册近年来，我国社会医疗保险制度不断完善，为广大人民群众提供了更加便捷的医疗保障服务。

在社会医疗保险的政策引领下，异地就医成为越来越多城市居民的医疗选择之一、为了更好地管理和记录广州市社会医疗保险的异地就医情况，特制定《广州市社会医疗保险异地就医记录册》。

一.基本信息1.姓名：填写参保人员的姓名。

2.性别：填写参保人员的性别。

3.年龄：填写参保人员的年龄。

4.就医地：填写参保人员异地就医的城市名称。

5.参保单位：填写参保人员所在单位或工作地点。

二.异地就医登记1.就诊日期：填写参保人员在异地就医的具体日期。

2.所在医院：填写参保人员在异地就医的医院名称。

3.科室名称：填写参保人员在异地就医的科室名称。

4.主诉：填写参保人员就诊时的主要症状或问题。

5.诊断结果：填写参保人员在异地就医后的诊断结果，包括主要疾病名称。

6.医师意见：填写参保人员就医期间医生的治疗建议或意见。

7.处方药品：填写参保人员在异地就医后医生给予的处方药品清单。

三.异地就医费用结算1.就医费用金额：填写参保人员在异地就医期间产生的费用总金额。

2.医保报销金额：填写参保人员在异地就医期间通过社会医疗保险能够报销的金额。

3.自费金额：填写参保人员在异地就医期间需要自费的金额。

4.报销方式：填写参保人员异地就医的报销方式，可以选择网上报销、邮寄报销等。

5.报销凭证：填写参保人员提供的异地就医费用报销所需的相关凭证，如医疗费用发票、处方药品购买凭证等。

四.异地就医结果反馈1.处理意见：填写社会医疗保险经办机构对参保人员异地就医记录的处理意见，包括是否同意报销等。

2.处理日期：填写社会医疗保险经办机构对参保人员异地就医记录的处理日期。

3.处理人员：填写社会医疗保险经办机构对参保人员异地就医记录的处理人员姓名。

以上所述，就是《广州市社会医疗保险异地就医记录册》的主要内容。

通过该记录册，可以方便管理和记录参保人员在异地就医期间的具体情况，及时开展费用结算和报销，并及时反馈处理结果。

广东省异地就医备案登记表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•家庭住址：
•联系电话：
•现工作单位/学校：
•户口所在地：
•异地就医地点：
二、就医信息
1.就医原因：
2.就诊科室：
3.就诊医院：
4.就诊时间：
5.就诊医生姓名：
6.就诊医生联系电话：
7.诊断结果：
8.治疗方案和建议：
三、家庭成员相关情况
•家庭成员姓名：
•家庭成员关系：
•家庭成员身份证号码：
•家庭成员工作单位/学校：
四、其他补充材料
•附件1：
•附件2：
•附件3：
五、申请人声明
1.我保证填写的以上信息真实有效，不存在虚假陈述。

2.我同意提供给相关部门进行核实，并配合提供其他必要材料。

3.如有需要，我同意提供更多相关资料。

六、申请人签字
申请人签名：____________________________________
日期：__________________。

广东省异地就医备案登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。

二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。

可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。

三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。

用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。

七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（/）进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。

广东省异地就医备案登记表一、申请人信息1. 申请人姓名：_____________________2. 性别：_____________________3. 身份证号码：_____________________4. 户籍地址：_____________________5. 现住地址：_____________________6. 联系电话：_____________________二、疾病信息1. 疾病名称：_____________________2. 疾病诊断时间：_____________________3. 就诊医院名称：_____________________4. 医院地址：_____________________三、申请事由1. 异地就医原因：_____________________2. 就诊医院是否为三甲：_____________________3. 是否需要住院治疗：_____________________4. 预计治疗周期：_____________________5. 是否需要手术治疗：_____________________四、申请材料清单1. 申请人身份证复印件：_____________________2. 医生开具的诊断证明：_____________________3. 就诊医院盖章的病历复印件：_____________________4. 就诊医院盖章的检查报告：_____________________5. 就诊医院盖章的化验报告：_____________________五、申请人声明本人承诺所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：_____________________日期：_____________________六、联络人信息1. 联络人姓名：_____________________2. 与申请人关系：_____________________3. 联络人电话：_____________________七、备注_________________________________________________________注意事项：1. 本备案登记表适用于在广东省以外地区就医的居民。