异地就医备案表

异地就医登记备案表填写模板在当今社会，人员的流动日益频繁，异地就医的需求也逐渐增多。

为了保障参保人员在异地能够顺利就医并享受相应的医保待遇，填写异地就医登记备案表成为了关键的一步。

下面将为您详细介绍异地就医登记备案表的填写模板及相关注意事项。

一、表头部分1、表格名称：明确为“异地就医登记备案表”。

2、备案地区：填写您即将前往就医的具体地区，如“XX 省 XX 市”。

3、备案时间：填写您提交备案申请的时间，格式一般为“年/月/日”。

二、个人基本信息部分1、姓名：填写您的真实姓名。

2、性别：选择“男”或“女”。

3、年龄：填写实际年龄。

4、身份证号码：准确填写 18 位身份证号码。

5、参保地：填写您参加医保的所在地区。

6、参保类型：如城镇职工医保、城乡居民医保等。

7、联系电话：填写您常用的手机号码，以便相关部门与您联系。

三、就医信息部分1、异地就医原因：常见的原因包括异地工作、异地居住、转诊转院等，根据您的实际情况选择或填写。

2、异地就医医疗机构：填写您准备前往就医的医疗机构名称、地址和等级（如三级甲等、二级乙等）。

3、预计就医开始时间：填写您预计开始在异地就医的时间。

4、预计就医结束时间：预估您在异地就医结束的时间。

四、委托代办人信息（如有）1、代办人姓名：如果您委托他人代办，填写代办人的姓名。

2、代办人身份证号码：准确填写代办人的身份证号码。

3、代办人与本人关系：如父子、夫妻等。

4、代办人联系电话：填写代办人的联系电话。

五、承诺声明部分通常会有一段承诺声明的文字，您需要仔细阅读并在下方签字确认，表示您所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担相应的法律责任。

六、附件材料部分根据不同地区的要求，可能需要您提供相关的附件材料，如异地工作证明（劳动合同、工作单位出具的证明等）、异地居住证明（居住证、房产证等）、转诊转院证明（由参保地医疗机构出具）等。

请将这些材料按照要求进行整理和提交。

填写注意事项1、填写内容务必真实、准确、完整，不得有虚假信息。

（异地安置、长期驻外，长期居外）姓名性别险种1、职工医保2、城乡居民医保3、城镇居民医保4、新农合人员类别1、异地安置退休人员2、异地长期居住人员3、常驻异地工作人员4、异地转诊人员5、其他符合参保地规定人员登记类别1、新增2、变更社会保障号码社会保障卡号参保地家庭住址异地联系地址联系电话1 联系电话2转往省（市、区）地区(市、州)(县、区)参保地经办机构名称参保地经办机构电话温馨提示1、省内异地就医执行参保地政策，直接结算和回参保地报销待遇基本一致。

2、跨省异地就医执行就医地目录，参保地起付线、封顶线及支付比例。

因各地的目录差异，直接结算和回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

3、在国家发布的异地就医定点医疗机构完成直接结算的，原则上不允许因为正常的待遇差办理退费。

4、未按规定办理备案手续或在就医地非异地就医定点医疗机构发生的医疗费用，按照参保地现有规定办理。

5、异地就医直接结算中遇到任何问题，可具体咨询参保地经办机构。

6、背面请附身份证和银行卡复印件供提取个人账户资金时使用。

请您阅读以上提示并签字本人签字：代办人签字：（异地安置、长期驻外，长期居外）姓名：申请时间：单位名称：所属统筹区：代办人联系电话：本人身份证复印件粘贴处本人银行卡(存折)或金融社保卡粘贴处代办人身份证复印件粘贴处就诊记录入院时间：出院时间：出院诊断：本次住院治疗共产生医疗费用元床位医生签名：就诊医院医保办盖章：就诊医院医保办联系电话：经办时间：经办机构经办人签字：请您阅读：异地就医须知1、退休后长期在外地居住的职工，可申请办理异地就医，审批后不得随意变更居住地，取消后无特殊原因不允许再次申请。

2、参保单位因工作需要外派的职工，持单位相关材料，可申请办理驻外就医，审批后无特殊原因不得擅自取消。

3、灵活就业人员及单位破产人员因在异地工作生活，可申请办理居外就医，审批后无特殊原因不得擅自取消。

4、异地就医人员在异地门诊就医或购药需自费结算，社保卡内的个人账户资金经办机构工作人员会在每年上半年统一拨付到该职工提供的银行账户。

填表说明：
1.登记类别填写代码：①新增、②撤销、③变更。

2.本表适用于长住外地3个月以上的参保人员。

个人办理时由本人或代办人签字。

单位在职人员办理的，应加盖单位公章，同时办理5人以上登记手续时，
可选择通过电脑导盘，格式由市医保局提供。

3.已办理长住外地备案人员在省、市一卡通定点医疗机构就医的，及已办理跨省异地就医备案人员在长住地跨省异地定点医院机构住院治疗的，均可持本
人社会保障卡刷卡就医并按规定结算费用。

4.长住外地期间在长住地定点医疗机构发生的自费医疗费用可至市区各医保经办机构按杭州医保规定报销。

申请医疗费报销时需携带本人社会保障卡（或
身份证），本人银行卡，有效医疗费发票原件，报销门诊费用的，需提供当时就诊记载的病历、医疗费用清单原件或复印件；报销住院费用的，需提供出院记录、住院费用汇总明细清单原件或复印件；报销外伤医疗费的，还需提供外伤经过情况说明，涉及责任认定或商业保险赔付的，需同时提供交警事故认定书、法院判决书、法院执行说明、调解协议书或保险理赔单原件及复印件各一份。

委托办理的还需同时携带代办人社会保障卡（或身份证）。

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附件：枣庄市医疗保险长期异地就医备案表1、办理所需材料：（一）在职职工：凡长期驻外工作的，填写《枣庄市医疗保险长期长期异地就医备案表》。

（二）退休职工：凡符合返回原籍、户口迁移、投奔子女或亲属等需长期异地居住的，填写《枣庄市医疗保险长期长期异地就医备案表》。

（三）居民：凡符合外出打工、就业创业、户口迁移、投奔子女或亲属等需长期异地居住的，填写《枣庄市医疗保险长期长期异地就医备案表》。

2、长期异地就医人员应首选就医地联网医院，确定无法联网结算的到参保地经办机构按长期异地就医类别手工报销。

长期异地就医门诊慢性病可就近选择两家医院作为本人门诊慢性病定点医疗机构。

3、长期异地就医人员在长期异地就医期间到统筹地区内（枣庄）就医不能联网结算，急诊入院的按照急诊相关政策执行，非急诊的按照其他赴外地政策到参保地医疗保险经办机构报销。

4、长期异地就医职工医疗保险住院三级医院起付线标准为自然年度内第一次800元，第二次以后400元，医保统筹范围内支付比例为在职职工80%，退休职工85%，大额救助支付比例为90%；二级及以下医院起付线标准为自然年度内第一次600元，第二次以后300元，医保统筹范围内支付比例为在职职工85%，退休职工90%，大额救助支付比例为90%；居民医疗保险住院三级医院起付线标准为自然年度内第一次500元，第二次以后200元，医保统筹范围内支付比例为55%；二级及以下医院起付线标准为自然年度内第一次400元，第二次以后150元，医保统筹范围内支付比例为70%。

5、长期异地就医人员异地无法联网结算的，出院后持医院收费有效票据，费用清单，出院记录（诊断证明）。

属于意外伤害情形的，需提供病历复印件、第三方赔付材料（或个人书面承诺书），到参保地医疗保险经办机构申报。

6、已在异地享受基本医疗保险报销的医疗费用不再纳入我市医疗保险统筹支付范围。

表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。

2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。

3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。

4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。

5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。

6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。

7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。

表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。

徐州市异地就医登记备案表（驻外人员）温馨提示：1.此表一式两份，参保人员和医保经办机构各一份。

医保经办机构盖章后生效。

2.更改后的定点医疗机构必须在异地统筹地区，否则，按异地就医登记流程重新办理。

更改医院的有效时间为申报更改的办理时间。

3.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。

因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

本省异地就医执行同一目录库。

4.参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。

5.异地就医在就医地未联网刷卡直接结算，采取零星报销方式报销医疗费用的，需要选定3家医院就医用于零星报销。

6.未按规定办理异地就医备案手续，或在就医地非定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。

各区办理异地就医联系点 : 办理流程:一、 异地就医办理条件：异地安置的退休人员以及在外地工作、学习、居住连续超过6个月的参保人员可以申请异地就医。

二、 办理时提交以下资料：1、长期驻外工作、学习人员需提供由参保单位和外地工作、学习单位出具的证明材料（单位加盖公章）；2、异地安置退休人员或长期居住外地人员需提供以下材料之一（原件及复印件） ①申请人异地户口本； ②申请人异地暂住证（居住证）；③申请人异地房产证； ④投靠亲属的异地户口本或房产证以及亲属关系证明。

3、未办理退休手续的，需所在单位提供长期休假证明或长期驻外原因的情况说明。

三、异地就医再转院: 异地就医人员因疾病诊断或治疗需要，受所选择的异地定点医疗机构条件所限，需到其它地区医疗机构诊疗的，需由转出医疗机构提供盖有医院公章的转诊转院证明。

费用报销时携带相关报销材料和转诊转院证明即可办理。

异地再转院有效期为当次有效，之后仍需在该医疗机构继续治疗的，需到参保地医保经办机构重新办理异地再转院备案。

以上申请表请登录：徐州人力资源和社会保障网（ ）下载。

广东省异地就医备案登记表一、申请人信息1. 申请人姓名：_____________________2. 性别：_____________________3. 身份证号码：_____________________4. 户籍地址：_____________________5. 现住地址：_____________________6. 联系电话：_____________________二、疾病信息1. 疾病名称：_____________________2. 疾病诊断时间：_____________________3. 就诊医院名称：_____________________4. 医院地址：_____________________三、申请事由1. 异地就医原因：_____________________2. 就诊医院是否为三甲：_____________________3. 是否需要住院治疗：_____________________4. 预计治疗周期：_____________________5. 是否需要手术治疗：_____________________四、申请材料清单1. 申请人身份证复印件：_____________________2. 医生开具的诊断证明：_____________________3. 就诊医院盖章的病历复印件：_____________________4. 就诊医院盖章的检查报告：_____________________5. 就诊医院盖章的化验报告：_____________________五、申请人声明本人承诺所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：_____________________日期：_____________________六、联络人信息1. 联络人姓名：_____________________2. 与申请人关系：_____________________3. 联络人电话：_____________________七、备注_________________________________________________________注意事项：1. 本备案登记表适用于在广东省以外地区就医的居民。

请您阅读：异地就医须知
1、退休后长期在外地居住的职工，可申请办理异地就医，审批后不得随意变更居住地，取消后无特殊原因不允许再次申请。

2、参保单位因工作需要外派的职工，持单位相关材料，可申请办理驻外就医，审批后无特殊原因不得擅自取消。

3、灵活就业人员及单位破产人员因在异地工作生活，可申请办理居外就医，审批后无特殊原因不得擅自取消。

4、异地就医人员在异地门诊就医或购药需自费结算，社保卡内的个人账户资金经办机构工作人员会在每年上半年统一拨付到该职工提供的银行账户。

5、异地就医人员要在所选统筹区内的医保定点医院住院治疗，在非医保定点医院产生的医疗费用不予报销。

6、在异地就医结算联网医院住院，持二代社保卡可直接读卡结算（注：本地激活成功的二代社保卡是异地就医直接结算的唯一凭证），结算成功者出院时不需填写就诊记录。

7、在未开通异地就医联网结算的医院就医或在联网医院结算失败，需先自费结算，出院时填写就诊记录，出院后30日内要将病案室出具的加盖骑缝章的全套住院病历复印件（包括首页，入院记录，出院小结，长期及临时医嘱，各类报告单等）、盖章的发票原件和住院费用清单，本人身份证和宿州开户的银行卡（存折）复印件到所属统筹区经办机构办理报销手续，住院期间的外购药品、医用材料及门诊费用均不予报销。

8、《异地就医人员备案表》原件交经办机构存档、职工本人保留复印件。