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重复拇指畸形患者矫正术后继发偏斜畸形的原因及治疗措施赵君海;傅东升;陈璇;阿里木·买买提【摘要】目的分析并探讨重复拇指畸形患者矫正术后继发偏斜畸形的原因及治疗措施.方法选取2013年1月至2015年6月新疆医科大学第六附属医院重复拇指畸形矫正术后继发偏斜畸形患者32例.根据手指偏斜畸形程度不同,选择个体化矫形方式,包括软组织平衡,切除异常残留骨及重建拇指正常轴线.由患者拇指活动度是否良好,术后有无继发偏斜畸形复发作为疗效评价标准.结果入选的病患术后切口愈合的程度为I期愈合,未出现术后相关并发症.32例患者均接受长期随访,X线检查结果显示,患者骨骼轴线异常均有不同程度改善,截骨处骨质获得愈合,平均骨性愈合时间为(6.45±1.79)周,患者6周后接受术后克氏针拔除.31例患者偏斜畸形获得明显改善,畸形偏斜被完全矫正;1例患者因其术前手掌拇指偏斜角度过大,选择手术方案保留15°偏斜.11例患者术后拇指活动度与治疗前相比无明显变化,13例患者术后拇指活动度与治疗前相比有所下降,但未影响日常功能.21例患者接受随访时间2年以上,拇指活动度良好,术后无继发偏斜畸形复发.结论肌肉重建与截骨矫正对重复拇指畸形矫正后继发偏斜畸形具有良好的治疗效果.【期刊名称】《安徽医学》【年(卷),期】2017(038)004【总页数】3页(P447-449)【关键词】重复拇指畸形;偏斜畸形;矫正;并发症【作者】赵君海;傅东升;陈璇;阿里木·买买提【作者单位】830000 新疆乌鲁木齐新疆医科大学第六附属医院手足显微整形修复外科;830000 新疆乌鲁木齐新疆医科大学第六附属医院手足显微整形修复外科;830000 新疆乌鲁木齐新疆医科大学第六附属医院手足显微整形修复外科;830000 新疆乌鲁木齐新疆医科大学第六附属医院手足显微整形修复外科【正文语种】中文多指畸形是指在正常手指发育外，存在有孪生手指或赘生手指[1],临床上最为常见的手掌部先天性畸形，其中重复拇指畸形最常见[2]。
手指残端成形术残端成形术又称残端修整术，是手外科的入门手术，大部分时候它是很简单的，但是有的时候做好它也不是很容易的事情，在研究生期间手指的残端成形术恐怕是你单独做得最多的术式了。
一．术前注意事项1.手指因各种原因离断，无条件再植或患者本人不要求再植，是残端成形的适应症，应在病历本或在手术知情同意书中写明。
2.因拇指功能重要，拇指的残端成形应慎重，指间关节为功能长度，可选择皮瓣修复创面等尽量保留长度。
3.甲根已远的残端成形，往往不能保留指甲，或勉强保留，术后勾甲、指腹不饱满外形差，如需保留指甲可考虑皮瓣修复。
3.因肿瘤或骨髓炎等原因所做的截指术不同于残端成形术，再植指体坏死解脱也不同于残端成形，虽然它们的做法基本一样。
4.术前应向患者强调术中根据情况短缩指体，如指骨基底水平的残端成形，往往不能保留关节，以及指甲水平的残端成形不能保留指甲等，避免术后引起不必要麻烦。
二．标准手术操作1.麻醉：指根部指神经阻滞麻醉。
2.清创：常规清创，注意皮肤血运，指根部扎止血带或上臂止血带。
3.短缩指骨：①在指侧方偏背侧做纵形切口，尖刀游离指骨和周围软组织，向掌背侧掀起，显露指骨。
②咬骨钳短缩指骨，短缩长度以皮肤能无张力覆盖缝合为度，如能保留肌腱止点，最好保留，术后残指还可以有效地参与捏握物体。
如在关节水平，应去除关节软骨面和关节囊、掌板。
③注意修圆残端骨质，避免术后形成尖锐的痛性突起。
④咬骨钳咬骨过程中注意碎骨屑不要留在软组织内，最好检查一次。
4.清创肌腱。
将残端的肌腱牵出切断，使断端回缩避开残端。
5.切断指神经：找出双侧指神经，牵出后切断，使之回缩到软组织中，避免神经在瘢痕组织内，减少痛性神经瘤产生的可能。
6.结扎指动脉：指动脉在指神经的背外侧，可给予结扎，减少术后出血渗出。
7.修整缝合皮肤：①掌侧皮肤长于背侧，缝合后使瘢痕偏于背侧，这样残端的感觉较好而且耐磨。
②但外伤本身多决定了残端皮肤形状，往往不能按照上面的标准做法，这种情况，决不能牺牲更多的长度，以强求标准做法。
手之初的“六指”疑惑—多指畸形详解顺德和平外科医院手外科中心主任医师、医学博士张敬良“人有两手，如枝别桠，各发五支”——人猿揖别，历经沧海桑田，造物主赋予了人类一双灵巧别致的手，而且五指芊芊，丝丝入扣，各有分工，使人们在劳作生活中得以尽情地展示着双手的魅力和能力。
可见，人的手是多么的重要！十月怀胎，每一对年轻而辛苦的父母都希望自己可爱的孩子在呱呱坠地的同时也带来一双健全而可爱的小手。
然而，造化弄人，在人群中不乏“先天性多指畸形”患者的身影。
尽管他们躲闪、畏缩，羞于以“六指”示人，人们仍以惊讶、异样甚至不怀好意的眼神打量着异己者。
只有父母亲人黯然伤神，带着患儿到处寻医。
先天性多指畸形（polydactyly）是正常手指以外的赘生手指或孪生指畸形，俗称“六指”，是东方人种中最常见的手部畸形。
以长在大拇指旁边的最为多见，其次为小指旁边长出。
在手外科中心，我们接诊了来自全国各地的多指畸形患者，深感其发病率有增无减。
它困扰着我们的父母，侵蚀着人们的身心。
家长们焦虑、无助、疑惑，想知道这种病遗传吗？什么年龄做手术合适？如何做？有什么风险和后遗症？有的家长迫不及待的一出生就要求手术，以免长大后受人歧视；有的又担心手术做早了，不安全，效果受影响；更有部分人受“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也”老思想的影响，纠结于是否接受手术。
到底是什么原因造成了孩子的多指畸形？一颗种子，长成了歪脖树，原因要么是种胚本身异常，要么是生长时受到外力作用。
这就类似于医学界所说的基因决定论和环境决定论。
多指畸形可能是这两种因素共同作用的结果，而环境因素影响的意义更大。
总的说来不利的环境致畸因子有如下几种：①生物因素：病毒、螺旋体感染；②物理因素：电离子辐射、高温等；③化学因素：许多药物有致畸作用，如反应停及其他部分镇静药、抗癌药、口服避孕药等。
④环境污染：有机汞、杀虫剂；⑤不良嗜好：如慢性酒精中毒等；⑥其他因素：母体糖尿病、营养素缺乏等等，对发育期产生影响。
马凡氏综合征早期手指马凡氏综合征早期手指异常指的是马凡氏综合征患者在出生后手指异常发育的症状。
马凡氏综合征是一种罕见的遗传疾病，由于染色体上的突变导致。
在发生马凡氏综合征的个体身上，往往会出现一系列的体征和症状，其中包括手指异常发育。
这些手指异常可能表现为大小不一、形状不规则、畸形等。
马凡氏综合征早期手指异常的具体表现因个体而异，但其中一种常见的情况是手指过长或过短。
有些患者可能出现指关节不正常的变形，例如曲度过大或过小，或者有其他结构异常，如多指或多趾。
此外，一些患者可能还存在手指的其他异常，比如指端的皮肤过厚或过薄，指甲的形状不正常等。
早期手指异常是马凡氏综合征的一个重要特征，但并非所有马凡氏综合征患者都会出现。
手指异常通常在出生后即可观察到，而且往往是双侧对称的。
患者的手指异常可能会对生活产生一定的影响，比如影响握笔、穿衣等日常活动。
因此，对于患有马凡氏综合征的儿童来说，及早的早期干预和康复训练是至关重要的。
除了手指异常，马凡氏综合征还有其他的症状和体征，比如智力发育延迟、面部特征异常、心脏缺陷等。
智力发育延迟是马凡氏综合征患者最常见的问题之一，大多数患者的智商在正常范围之下。
此外，患者的面部可能表现出一系列的异常特征，如宽额头、斜眼、口唇下垂等。
心脏缺陷也是马凡氏综合征患者常见的症状之一，可能包括室间隔缺损、二尖瓣脱垂等。
马凡氏综合征是一种遗传性疾病，主要是由于FGFR2基因的突变导致。
这种基因突变会导致细胞外信号调节通路的异常，从而影响胚胎期间的骨骼和胶原结构发育。
大多数马凡氏综合征病例是由父母突变的FGFR2基因引起的，但也有少数病例是由新发生的突变引起。
目前，对于马凡氏综合征的治疗主要是针对症状进行干预和康复训练。
对于手指异常发育早期的患者来说，可以采用手指牵引和功能锻炼等康复方法进行治疗。
此外，对于马凡氏综合征合并心脏缺陷的患者，可能需要进行相应的手术治疗。
总之，马凡氏综合征早期手指异常是这种罕见疾病的一种常见症状，表现为手指大小、形状等方面的异常。
中级卫生专业资格普通外科学主治医师（中级）模拟题2021年(183)(总分95.XX98,考试时间120分钟)A1/A2题型1. 关于骨肉瘤，下列哪项是错误的A. 好发于股骨下端和胫骨上端干骺端B. 局部肿胀、疼痛，有时表现类似急性炎症C. X线片上可见骨质破坏，骨膜下新骨形成和“日光放射”现象D. 一经摄片诊断，应即刻行高位截肢术E. 预后极差，5年生存率5%～10%2. 神经损伤与畸形的关系中，下列哪项是错误的A. 垂腕、垂指畸形--桡神经损伤B. 拇指内收畸形--正中神经损伤C. “爪形手”畸形--尺神经损伤D. “猿手”畸形--桡神经损伤E. 骨间肌萎缩畸形--尺神经损伤3. 男性，60岁，因颈前肿块2年，声音嘶哑4个月于2个月前行甲状腺全切除术。
病理切片报告为甲状腺瘤。
术后下床时不慎滑倒，臀部着地，出现腰痛。
近2周腰痛加剧，不能下床活动。
腰椎正侧位X线片示：腰3椎体压缩变扁，密度不均，右侧椎弓根影消失，椎间隙正常。
其诊断可能是A. 腰椎间盘突出症B. 腰椎结核C. 腰椎骨髓炎D. 椎体棘球蚴病E. 转移性骨肿瘤4. 骨软骨瘤切除范围是A. 骨段切除B. 纤维膜、软骨帽C. 切除肿瘤，搔刮邻近骨髓腔D. 纤维膜、软骨帽、病骨E. 纤维膜、软骨帽、病骨，基底周围部分正常骨和骨膜5. 骨筋膜间室综合征，最主要的治疗措施是A. 给予血管舒张剂，消除血管痉挛B. 抬高患肢，以利消肿C. 被动按摩，以利消肿D. 做臂丛麻醉，解除血管痉挛E. 解除包扎固定物，经观察不见好转，切开筋膜减压6. 早期鉴别强直性脊柱炎与其他脊柱疾病的最重要检查方法是A. 类风湿因子B. HLA-B27C. 血沉D. 腰椎正侧位X线片E. 骨盆正侧位X线片7. 男性，30岁，爱骑马，近来自诉左腿内侧疼痛。
查体：左侧胫骨近端内侧局限性压痛，约6.0cm×6.0cm，余无异常。
其诊断最可能为A. 鹅足滑囊炎B. 内侧副韧带损伤C. 交叉韧带损伤D. 半月板损伤E. 髌下滑囊炎8. 从腰4～5椎间孔经过的神经根是A. 腰3B. 腰4C. 腰5D. 骶1E. 骶29. 患者，女，62岁。
世界上一最细的人是谁各位读友大家好，此文档由网络收集而来，欢迎您下载，谢谢你见过这么长的手么?24岁的巨指病人刘华是中国江苏人，在2007年，他被认为是世界上左手最长的人。
在他出生的时候，他左手的食指和大拇指就要比其他的手指大很多，随着年龄的增长，这样的巨指严重影响了他的生活。
2007年，他在伤害治疗的时候，他左手的大拇指长26厘米，食指长30厘米，中指长15厘米。
那么巨指症是什么呢?巨指症是神经生长异常所致，以手指或足趾体积增大为特征的先天性畸形，在四肢先天性畸形中的发生率很低，约为%。
巨指畸形是最少见的上肢畸形之一，是由于手指、手掌或肢体超常发育所致。
巨指不仅影响肢体功能而且严重影响美观，还给患者带来患者心理上的障碍，容易形成孤僻的性格。
巨指症的分类一种是静止型，就是说出生的时候比较大，但不会再发展。
这一种比较好，治疗的效果也比较好;另一种是动力型，会一直生长，而且会影响附近的手指。
这种情况比较常见。
静止型巨指多不需要治疗，治疗需根据其巨指情况而决定。
肥厚的皮肤及皮下脂肪可做部分切除;巨指中粗大的神经切除后可停止巨指的生长;巨指一侧生长快，造成指偏斜时可做指短缩术或截骨矫形术;巨大而无功能的手指，必要时可做截指术。
巨指症的发病机制巨指的发病机理目前仍在研究中，没有形成定论。
Allende认为此病和多发性神经纤维瘤有关。
认为骨膜上神经的多发神经纤维瘤导致了骨破坏和再生，并主张多发神经纤维瘤是局限性的快速生长的唯一原因。
但是，Thorne 报道了13例病人，没有一个有临床或组织学上的多发神经纤维瘤的特征。
于是，Kelikian为了把两者联系起来，用“不完全性多发神经纤维瘤”来定义巨指畸形。
还有一种观点认为是脂肪瘤的变异。
Dennyson认为这个理论很有吸引力，因为巨指都表现出纤维脂肪组织的增生，巨指中更为显著的特征是肥大，扭曲的掌神经及其分支在巨趾中很少见。
但是，受累的手指大部分都发生在掌侧，故神经源学说仍不能被完全否定。
手指变形是什么原因文章目录*一、手指变形是什么原因*二、如何预防手指变形*三、如何缓解手指变形手指变形是什么原因1、手指变形是什么原因手指关节变形是指手指关节明显变形,有酸软、肿胀感,并且还会伴有轻微刺痛感。
手指关节变形是属于类风湿关节炎的一种,这种类风湿关节炎是一种慢性腐蚀性的关节炎,主要有可能会发生关节软骨,关节韧带和肌腱炎等各种炎症。
2、手指变形怎么办2.1、熏洗治疗:熏洗疗法是将中药煎煮后,乘热对患部熏蒸或浸泡,使药性从毛孔直入病所。
有祛风散寒,舒筋活络的作用。
2.2、外用膏药治疗:风湿性关节炎病在肌肉、关节、经脉,膏药外贴可使药性从皮毛而入腠理,通经活络,较服药更有有利的一面。
2.3、针灸疗法:治疗中,根据不同的疼痛部位选取相应的穴位。
针刺手法,急性期用泻法,强刺激,甚或用三棱针点刺放血,放血量为0.5～1.0ml。
慢性期用平补平泻,中等刺激,并可酌加温针或艾灸。
除手法外,还可采用电针,以加强刺激,提高疗效。
2.4、药酒疗法:酒性辛温走窜,有祛风散寒,舒筋活血的作用。
用酒将治疗风寒湿痹之有效中药进行炮制,则药力借酒力通达四肢关节,使气血行而风湿除,筋骨强而痹病愈。
长期饮用对治疗慢性风湿性关节炎有较好疗效。
3、手指变形部位可判断疾病3.1、拇指拇指为肺经循行部位,拇指第一节(即末端)肥大,根部缩小,即可判定有肺经病变。
因肺主气,司呼吸,上通于喉咙,外合皮毛,开窍于鼻,拇指变形为肺气不足,有肺经缺氧现象,易患感冒、咳嗽等呼吸系统疾病。
如患有气管炎、哮喘、鼻炎、鼻息肉、皮肤干燥等症。
3.2、食指食指为大肠经循行部位,大肠上接小肠,下通肛门,有吸收水分,排泄粪便的功能。
食指弯曲变形为消化系统功能障碍,多有便秘、腹胀、易疲惫、感冒(肺和大肠相表里),如食指有青色静脉,为大肠有宿便,频繁便秘。
3.3、中指中指为厥阴经循行部位,反映心包经和肝经的病变。
心包为心脏的包膜,功能同心脏,主血脉、神志。
中指第一节弯曲,可有心悸、呼吸困难、头晕、气短等症状,多患有心律不齐,血压不正常,便秘(心和小肠相表里)等症。
医学生物学---遗传学部分案例1. 家族性多发性结肠息肉（familial polyposis coli）是染色体显性遗传疾病，为单一基因的多方面表现。
1905年由Gardner报道结肠息肉病并家族性骨瘤、软组织瘤和结肠癌者机会较多，其后于1958年Smith提出结肠息肉、软组织肿瘤和骨瘤三联征为Gardner综合征。
结肠息肉均为腺瘤性息肉，癌变率达50％，随着病程延长及年龄增长和免疫力下降癌变率更高，男女均可罹患，有家族史。
临床表现：（1）结肠多发性息肉；主要症状有腹泻、粘液便或血便，胃、十二指肠等消化道其它部位息肉并发率较高。
（2）骨瘤：好发于颌骨、颚骨、蝶骨等扁平骨，尚可见齿发育异常，如多齿、牙瘤，埋藏齿。
（3）软组织瘤：好发于面部、躯干或四肢，多为皮脂腺囊肿、纤维瘤表皮囊肿，脂肪瘤等。
2.软骨发育不全（achondroplasia）称胎儿型软骨营养障碍（chondrodystrophiafetalis），软骨营养障碍性侏儒（chondrodystrophicdwarfism）等。
是一种由于软骨内骨化缺陷的先天性发育异常，主要影响长骨，临床表现为特殊类型的侏儒-短肢型侏儒，智力及体力发育良好。
软骨发育不全为先天性发育异常，本病有明显的遗传性及家族史，为常染色体显性遗传。
如父母一方有病，子女中1/2可以得病；如父母均为患者，则子女几乎都要受累。
由于不少病人不结婚或难产，致使无下一代，因而影响到遗传形式。
所以散发性病例占90%。
当然也有人是由于基因突变所致。
在双胎中可以1个患病，亦可以2个均有，女性略多于男性。
由于发生缺陷使软骨内骨化失败为本病原因．在胎儿第二个月末明显可见。
90%的父母是正常的，但母亲年龄大与软骨发育不全的发病率增加有相关因素．男性软骨发育不全型侏儒根据门德尔显性遗传定律遗传已被熟知，追踪其家族遗传有达6代者。
软骨发育不全为常染色体显性遗传性疾病有很大一部分病例为死胎或在新生儿期即死亡，多数患者的父母为正常发育，提示可能是自发性基因突变的结果。
马凡氏综合征手指自测马凡氏综合征也被称为先天性手指畸形，是一种罕见的遗传疾病，主要表现为手指异常发育和畸形，同时伴有其他系统的异常。
它是由于染色体上的基因突变导致胚胎发育过程中出现问题而引起的。
本文将详细介绍马凡氏综合征的病因、临床表现、诊断和治疗方法。
一、病因马凡氏综合征是由于胚胎发育过程中染色体上的基因突变而引起的。
这种突变可以是遗传性的，也可以是新生突变。
马凡氏综合征的遗传模式复杂，主要分为常染色体显性遗传和常染色体隐性遗传两种类型。
根据统计数据，常染色体显性遗传的马凡氏综合征发病率约为1/60,000至1/100,000，而常染色体隐性遗传的马凡氏综合征发病率则更低。
二、临床表现1. 手指异常畸形：马凡氏综合征的最明显的特征是手指发育异常。
患者的手指通常较短，而且伴有其他畸形，如骨骺发育不良，指甲形状异常等。
有些患者还可能出现额外的手指或拇指两侧的额外指骨。
2. 面部特征：马凡氏综合征患者的面部特征也是相对明显的。
他们的眼睛可能较小，鼻子较平，耳朵较低，嘴唇较薄。
3. 心脏异常：部分马凡氏综合征患者还可能伴有心脏异常，如心脏间隔缺损、心脏瓣膜缺损等。
4. 学习能力低下：一些患者可能伴有智力发育迟缓或学习能力低下的情况。
三、诊断确定马凡氏综合征的诊断主要依靠临床表现和相关的检查。
其中，主要检查方法有：1. 染色体分析：通过对患者的细胞进行染色体分析，可以确定是否存在染色体异常，以及哪一种类型的马凡氏综合征。
2. 遗传咨询：对于患者及其家人，进行遗传咨询是非常重要的。
医生会对患者的家族史、疾病风险和遗传模式进行评估，为患者提供合适的遗传咨询。
四、治疗方法马凡氏综合征目前没有特效的治疗方法，治疗主要是对症处理。
特别是对于手指异常畸形，患者一般需要进行手术矫正。
手术可以改善手指的外观和功能。
同时，患者还需要综合治疗，包括心理疏导、康复训练等。
对于马凡氏综合征的患者和其家庭而言，首先要接受事实并接受自己的条件。
绝大多数拇指畸形为成熟型,若仅行赘生指切除,术后效果一定不佳,以前我们对此认识不足,有3例成熟型只切除赘指,未纠正主指内收畸形,术后外观功能恢复不佳。
经过失败后总结以下几点体会。
2.2.1 主干拇指的选择 赘生指多在桡侧,但也有少数长在主指尺侧,根据术前X 线摄片、患手外形、习惯用指等综合因素来决定。
儿童以外形位置较佳为主干拇指,成人应以功能发挥较好为主干拇指。
2.2.2 肌腱、软组织及关节囊的处理 拇指内收畸形严重者,除了松解尺侧挛缩的侧付韧带和关节囊外,还应将桡侧关节囊重叠紧缩缝合,以纠正拇内收畸形。
另外,外展拇短肌往往附丽于赘指指骨基底部桡侧。
切除赘生指时,先剥离该肌腱后,重新附着于主指掌指关节的桡侧及该处伸肌腱上。
2.2.3 骨变型患者的处理 骨变型患者的掌骨往往向桡侧成角畸形。
对此类患者其软组织处理同其它类型相同外,通过楔形截骨,骨突修整等方法来纠正关节的偏斜,恢复掌骨的正常轴线,对于小儿严重的骨畸形患者等到骨生长发育终止时再行关节重建。
参考文献:〔1〕 Robert A ,Chase.Atlas of Hand Surgery -Volume 2.〔M 〕.Canada :W.B.Saunders Company ,1984;400～409.〔2〕 蔡林方.复拇指畸形的分型及手术治疗的术式〔J 〕.中华手外科杂志,1998,14(3):135.(收稿:2000208226)·经验交流·人工全髋关节置换术后脱位严重感染2例分析Tw o C ases Analysis of Serious Infection with Dislocation after Total Hip R eplacement张云昌 黄德清 付志厚 张 铎 韩晓贞ZHA N G Y un -chang HUA N G De -qing FU Zhi -hou et al.摘 要 目的:提高对全髋置换手术后并发症发生的严重性及治疗的认识。
方法:根据本院2例临床资料,对发生脱位感染原因及处理进行分析。
结果:第1例病人脱位虽然整复,但感染未能控制最终行髋关节离断治愈。
第2例病人脱位及感染均未控制,肿瘤复发全身衰竭死亡。
结论:一旦发生脱位应立即行闭合复位,复位困难或晚期脱位者可切开复位。
如发生感染,应早期切开引流,应用抗生素,感染严重者应及时将假体取出,彻底清创或关节离断。
关键词 全髋关节置换; 脱位; 感染; 治疗中图分类号 R318.17 文献标识码 B 文章编号 1005-8478(2001)01-0081-02作者单位:济南军区总医院骨病科,济南市250031作者简介:张云昌(19512),男,山东淄博人,副主任医师,医学硕士。
例1 患者男性,71岁,因左侧特制人工全髋关节置换术后,左髋反复肿痛、流脓7月余入院。
患者于1995年2月12日骑自行车不慎摔倒,跌伤左髋部,当即感左髋部疼痛,不能活动,送某医院就诊,X 线拍片诊断为:左股骨颈骨折,同年2月30日行人工股骨头置换手术,术后切口愈合良好、痊愈出院。
2年后感左髋疼痛进行性加重,不能行走,又去该院复查,拍片发现置换的人工股骨头下沉,收入院。
于1997年5月30日行下沉人工股骨头取出,改用特制人工全髋关节置换手术,手术历时6h 30min 结束,术中曾发现少许脓性肉芽组织。
术后第3d 拍片示人工股骨头脱位,即行左股骨髁上牵引,术后11d 在全麻下行闭合复位,复位虽然成功,由于整复时反复挤压、牵拉,手术切口中份处溃破,有脓血性液体溢出约60ml ,左髋肿痛加重,体温39℃,±WBC 17.8×109/L ,考虑深部感染,应用抗生素治疗,体温逐渐下降,但患处仍肿胀、隐痛,有脓性液体溢出,窦道形成,换药时探查窦道深达假体,虽经大量应用抗生素,局部换药,置管冲洗治疗7个月感染不能控制,窦道不愈,1997年12月18日转来我院。
行窦道造影显示感染范围广泛,于1997年12月30日在硬膜外麻下行左髋感染病灶清除,置管持续引流冲洗手术。
术中见感染病灶位于人工股骨周围,其中人工股骨头颈部及股骨下端聚乙烯套管周围与自体股骨结合部脓腔较大,即将坏死肉芽组织脓液清除,共清除脓液约300ml ,置管冲洗,术后16d ,大腿肿痛消退,切口愈合出院。
术后3周时左髋又出现肿痛,溃破流脓,再次收入院。
经山东省骨科学会济南学术会议讨论一致认为,如此严重感染再靠引流换药,应用抗生素治疗感染是不能控制的,只有将假体取出,右髋关节离断才有治愈可能。
1998年3月11日行左髋关节离断手术,术后切口愈合良好,半年后门诊复查可持拐自由行走。
例2 患者女性,33岁,因右臀部疼痛3月余,于1996年10月28日入院。
患者3月前骑自行车时不慎颠碰右臀部,当即感右臀部右大腿根部内侧酸痛不适,未引起重视,但疼痛逐渐加重,不能久坐,按腹股沟淋巴炎治疗无效,来院门诊,拍片以:右坐骨恶性肿瘤收入院。
既往身体健康。
查体:一般情况好,走路跛行,右坐骨结节内侧,右侧会阴部压痛,右髋活动略受限,4字试验(+)。
X 线片示右坐骨骨质破坏,CT 扫描示右坐骨溶骨性骨质破坏、巨大软组织肿块阴影。
穿刺活检病理报告坐骨骨肉瘤。
于1996年11月4日在全麻下行右坐骨骨肉瘤切除灭活再植,右侧特制人工全髋关节置换手术,手术经过顺利,术中输血9200ml,回病房后输血800ml,术后持续皮牵引,病人右髋部一直隐痛,不敢活动。
体温38℃～39℃,术后12d时感疼痛加剧,右侧会阴部溃破,大量陈旧性血性液体溢出,约400ml。
术后16d时右髂嵴中份处皮肤溃破,脓血性液体溢出,两处窦道形成。
考虑为术后负压引流不畅所致,即于1996年11月22日在局麻下行右侧会阴部及髂嵴处窦道切开,病灶清除,重新置管引流冲洗手术,术后髂嵴处窦道很快愈合,但会阴部窦道未愈,脓性液体自管流出。
术后38d病人坐起时,右髋突然一声弹响,当即感右髋剧痛,不能活动,右下肢呈内收外旋位、缩短畸形,拍片检查发现右侧人工股骨头向后上脱位,即在基础麻醉X线透视下行闭合复位,由于该型人工关节系双极双动关节,虽经反复整复脱位之股骨头亦不能复位。
术后6月时灭活再植的骨质吸收,局部肿瘤复发,双肺转移,窦道每天150～300ml±脓性液体及坏死肉芽组织流出,再次扩创将固定钢板螺钉、骨水泥取出,虽经反复换药引流应用有效抗生素,全身支持治疗,感染不能控制,病人因全身衰竭于1998年2月8日死亡。
讨 论(1)人工关节脱位原因及处理:人工髋关节置换术后约有0.2%～6.2%的患者发生脱位。
Alikhan〔1〕报道英国Birming2 ham等3所医院在6774例全髋关节置换术后有142例发生脱位,占2.1%。
Nicholson报道929例中20例脱位,占2%。
Coventry报道2012个全髋置换术60例脱位,占6.2%。
沈伟才〔2〕报道人工股骨头置换术后脱位率1%。
Whittaker报道脱位率4%。
全髋关节置换术后脱位绝大多数发生在术后1月内,也有少数患者在术后2～3年发生脱位。
一般而言,造成置换关节脱位的原因主要为手术技术不熟练,人工关节安装位置失当,髋部软组织切除过多造成局部肌肉平衡失调,人工关节制作工艺中的误差等所致,其中每一环节出现问题均可造成脱位。
本组第1例病人由于年老体弱,长期不活动骨质疏松,2次手术组织切除过多是造成脱位的主要原因。
第2例病人由于肿瘤较大,恶性程度高,为了彻底切除肿瘤防止复发,术中必须切除部分正常组织,由于大部分肌肉筋膜被切除后,最后只剩下皮肤和灭活的骨髂为支架,加之装入的特制全髋关节假体,使维持关节稳定的因素遭到严重破坏,髋关节周围肌力平衡失调,病人坐起的杠杆作用原理导致脱位。
手术后,一旦发现脱位,可立即行闭合复位,多数患者可获得成功。
尤其是对髋关节周围软组织松弛或曾做过关节手术,疤痕组织较多者,可在局麻下复位。
对于复位困难或晚期脱位的病人可行切开复位,针对脱位原因给予矫正。
为有效的防止术后发生脱位,术中应正确掌握角度,将人工关节安装在正确的位置,术中软组织剥离要适当,尽量少切除软组织,力争缝合关节周围的组织,术后患肢维持在外展中立位,避免过早的内收屈曲。
(2)关节置换术后感染的原因及处理:人工髋关节置换术后感染是一种严重并发症,它是造成全髋置换手术失败的主要原因之一,感染的发生率各家报道不一。
许家铭〔3〕报道人工股骨头置换84例,发生并发症35例次,其中感染病人3例,占3.6%。
Charnley〔4〕报道582个髋中,22例感染,占3.8%。
其中早期感染占1.6%,晚期感染占2.2%。
Patterson报道感染率为8.15%,早期占2.99%,晚期占5.16%。
人工髋关节置换术后切口感染的原因很多,此类感染如同其他感染一样需要具备3个基本条件:(1)细菌;(2)有利于细菌生长繁殖的环境;(3)人体防御细菌侵入的反应能力降低。
人工关节置换手术,由于手术创伤,局部组织切除,假体及骨粘固材料的置入,异物的存在,这就大大增加了感染机会,增加了细菌的毒力。
人工髋关节置换术后,一旦发生感染,不论是浅部或深部感染均应积极处理,即使是早期浅部感染,如处理不及时也可导致感染蔓延。
对于切口浅部感染化脓者,应早期引流并应用有效抗生素,仍可获得良好结果。
而发生在深部感染者多数人认为应及时将人工假体取出,彻底清除病灶,创口内置管冲洗,全身应用有效抗生素仍有治愈之可能。
本组2例病人虽经数次切开引流置管冲洗感染亦未能控制,足已证明感染、脱位这类并发症在全髋置换术中的严重性,应引起高度重视。
参考文献:〔1〕 Alikhan M A,Brakenbury P H,Reynolds Iss.Dislocation Following toal hip Replacement〔J〕.J Bone Joint Surg(Br),1981,63:214.〔2〕 沈伟才,过邦辅,蔡体栋,等.金属人工股骨头置换术并发症的处理〔J〕.中华骨科杂志,1981,1(3):148.〔3〕 许家铭,章锦,孔繁锦.人工股骨头置换术并发症的处理〔J〕.中华外科杂志,1986,24(2):117.〔4〕 Charnley J,wrightington,England.The long-termresults of low-friction Arthroplasty of the hip perflmed as a primary intevention〔J〕.J Bone Joint Surg(Br),1972,54:61.(收稿:2000204205 修回:2000207228)。
