儿童胃间质瘤肝转移一例并文献复习论文

胃肠道间质瘤 （GIST）1983 年由 Mazur 及 Clark 等首次提 出，2000 年由世界卫生组织（WHO）消化系独立出来，指起源于 消化道间质干细胞，由梭形细胞和（或）上皮样细胞组成，免疫 组织化学 CD117、CD34 和 Vimentin 阳性的间叶源性肿瘤。 该 类肿瘤无论大小、发生部位都具恶性倾向，而首诊根治性手术 切除联合分子靶向治疗者 5 年无瘤生存率可达 57 %［1］， 对于 失去手术机会或术后复发转移的患者，以伊马替尼进行分子靶 向治疗仍有 5 年以上无进展生存的报道。 但迄今为止，鲜有文 献报道儿童胃间质瘤不经任何治疗生存期达 6 年之久， 我们 报道 1 例儿童胃交界性间质瘤恶变并肝转移的病程， 并复习 相关文献。
手术治疗：根治性手术切除是目前公认的首选方法，主要 原则是完整切除肿瘤并保证切缘阴性。 可按以下原则选择具体 方案［13］：局限性 GIST 如切除风险小、不影响脏器功能，可直接 手术切除；切除风险大、影响脏器功能，应先行分子靶向治疗， 待肿瘤缩小后再手术。位于胃的肿瘤直径≤2.0 cm、合并边界不 规整、表面溃疡、超声内窥镜下强回声等不良因素，应及时手术 切除，如无上述不良因素，可暂缓手术、定期随访。 位于直肠的 肿瘤一旦确诊应尽早手术。 对于复发或转移的 GIST，估计原发 转移灶均能完整切除，且手术风险不大、不影响脏器功能，可选 择手术切除联合分子靶向治疗。
（收稿日期：2015-11-10） （本文编辑：郎华 校对：陈磊）
儿童胃间质瘤肝转移一例并文献复习
戴晏平 高青 400016 重庆医科大学附属第一医院消化内科 通信作者：高青，Email：gaoqing27@
DOI：10.3760/cma.j.issn.1006-9801.2016.10.014
1 病例资料
患者， 男性，17 岁，2009 年 8 月因腹部包块入重庆医科大
万方数据
学附属儿童医院，行腹部 CT 示腹腔肿瘤，剖腹探查见胃体及胃 后壁散在较多大小不等的结节状瘤灶， 直径 1～7 cm 不等， 最大者位于胃体后壁近胃大弯处，取 2 cm×2 cm×1 cm 组织 送病检。 结果示：免疫组织化学 CD117+、CD34+，核分裂象＜ 2 个／10 高倍视野（HPF），诊断胃体交界性间质瘤（图 1）。 患儿 及家属放弃根治性手术或分子靶向治疗。 近 6 年来，患者反复 发作腹痛、呕血、黑便，期间复查胃镜示：胃窦小弯和后壁可见 一巨大包块，向上累及胃体，致管腔狭窄。 腹部增强 CT 示：腹 盆腔偏左侧巨大占位，病灶大部分层面与胃体及胃窦壁分界 不清，符合胃间质瘤表现；肝右后叶结节灶，肿瘤转移可能 （图 2）。 查体： 中腹部可扪及一大小约 13 cm×8 cm 不规则包 块，质硬，与周围组织分界不清。随访至 2016 年 3 月。 患者生活、 学习尚能自理，但住院次数有逐年增加、病情恶化并转移趋势。
2.4 影像学特点及临床表现
由于 GIST 大多起病隐匿且临床表现缺乏特异性， 故早期 诊断有一定困难，常需借助多种影像学检查，如消化道钡餐造 影、腹部彩色超声、CT、磁共振成像（MRI）、PET-CT、内窥镜活组 织检查等。 消化道钡餐造影可显示病变黏膜处充盈缺损或呈半 球状隆起。 腹部彩色超声和 CT 能直接观察肿瘤大小、形态、与 周围组织关系。 MRI 则能多平面呈像，有助于肿瘤定位。 PETCT 借用造影剂可观察肿瘤的功能活动，从而辨别良恶性。 胃间 质瘤内镜下表现为球形或结节状肿块突入胃腔，部分为茸伞状 或息肉样隆起。 超声内窥镜可精确地探察肿瘤的部位、大小，其 引导下经皮穿刺活组织检查阳性率可达 91 %［9］。 GIST 在儿童 中极其罕见，仅占所有 GIST 的 1 %～2 %［10］，可见于消化道任 何部位，以胃（60 %～70 %）、小肠（20 %～30 %）最常见， 食管、 结肠、直肠相对少见［11］。 临床表现缺乏特异性，常见的首发症 状是腹部不适或腹部肿块， 其次是由肿瘤引起的消化道出血， 可伴发热、食欲减退、体质量减轻和贫血。 既往研究显示，儿童 GIST 仍以胃为好发部位，常以多结节病灶、弥漫表达 CD117、 CD34 为特点，且肝脏、腹膜、区域淋巴结转移较高，但大多患儿 病程进展相对缓慢，手术及分子靶向治疗有效［12］。
2 讨论
2.1 发病机制
GIST 是消化道最常见的间叶源性肿瘤， 起源于间质干细 胞 Cajal 细 胞 ， 具 有 表 达 和 突 变 干 细 胞 因 子 受 体 Kit 蛋 白 （CD117）、胎盘源性生长因子 α（PDGFRA）的生物学特征。 其 中 C-kit 基因突变 8 %～85 %， 包括 9、11、13、17 号外显子突 变；PDGFRA 基因突变 6 %， 包括 12、14、18 号外显子突变；以 及野生型和其他基因突变，如 BRAF、SDHB 等［2］。 上述基因突 变通过各种途径导致 GIST 的发生。 但文献［3］报道儿童患者通 常缺乏 Kit／PDGFRA 基因突变，提示儿童 GIST 可能与成年人 存在差异。
2.3 免疫组织化学
免疫组织化学是诊断 GIST 的重要手段，包括 CD117 阳性 率 90 %～95 %； 造血细胞前体抗原 （CD34） 阳性率 80 %～ 85 %；Vimentin 阳性率 80 %～90 % ； 平滑肌肌动蛋 白抗体 （SMA） 阳性率 40 %； 阳性率稍低的神经源性标记蛋白 S-100
【关键词】 胃交界性间质瘤； 肝转移； 临床诊疗； 儿童
Gastric stromal tumor with liver metastasis occurred in children: report of one case and review of literature Dai Yanping, Gao Qing Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China Corresponding author: Gao Qing, Email: gaoqing27@
2.5 诊断、治疗与预后
由于 GIST 发病率低、起病隐匿、临床表现缺乏特异性，故 早期诊断有一定困难，可按以下步骤进行：有不明原因的腹部 不适、腹部肿块、呕血、黑便等表现；影像学及内窥镜检查为实 性肿瘤，但来源不明；光学显微镜下见mentin、SMA 阳性； 除外其他肿瘤。 目前认为 GIST 无论形态大小、生长部位均具恶 性潜能且有良性-交界性-恶性变化的趋势，故一旦明确诊断，应 积极治疗并长期随访。
肿瘤研究与临床 2016 年 10 月第 28 卷第 10 期 Cancer Research and Clinic, October 2016, Vol. 28, No. 10
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图 1 1 例儿童胃间质瘤肝转移间质瘤细胞 CD117、CD34 表达均阳性 SP ×10 图 2 1 例儿童胃间质瘤肝转移腹部增强 CT 示腹盆腔 可见巨大占位，病灶大部分层面与胃体及胃窦壁分界不清，符合胃间 质瘤表现；肝右后叶结节灶，提示肿瘤转移
【摘要】 目的 提高对胃间质瘤病理特点、临床诊疗的认识。 方法 结合文献复习对 1 例儿童胃交 界性间质瘤恶变转移的临床资料进行分析。 结果 本例患者儿童期起病，以腹部包块、腹痛、腹泻、呕血、 黑便为主要表现，通过剖腹探查、免疫组织化学等明确诊断为胃交界性间质瘤，未接受手术及分子靶向 治疗，随访至 2016 年 3 月已达 6 年之久，其日常生活及学习尚能自理，但病灶出现逐年增大并远处转移。 结论 不经治疗的胃交界性间质瘤有恶变及转移趋势，应积极采取治疗措施，减少恶变及转移，提高患者 生命质量。
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肿瘤研究与临床 2016 年 10 月第 28 卷第 10 期 Cancer Research and Clinic, October 2016, Vol. 28, No. 10
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2.2 病理特征及生物学行为
GIST 肉眼观呈肉红色或黄白色，部分有假性包膜，肿瘤中 位直径 5 cm，最大可达 35 cm，主要由梭形细胞、上皮样细胞或 两者混合组成。既往按照汪润芝等［4］提出的组织学标准可将胃 间质瘤分为良性、交界性／潜在恶性、恶性。 恶性指标包括：淋 巴结转移、远近器官转移；潜在恶性指标包括：胃间质瘤直径＞ 5.5 cm、核分裂象＞5 个／50 HPF、肿瘤出现明显坏死、肿瘤细 胞出现明显异型性、肿瘤细胞生长活跃且排列密集，具一项恶 性指标或两项以上潜在恶性指标诊断恶性，仅一项潜在恶性指 标诊断交界性，无上述指标则为良性。但近来有研究认为［5］，一 些体积较小，初诊良性的 GIST，根治性手术切除后仍有复发转 移可能，故认为所有的 GIST 均应看作具有恶性潜能的肿瘤，并 建议以危险程度来描述 GIST 的性质： 极低危险性 （肿瘤直 径≤2 cm、核分裂象＜5 个／50 HPF）；低危险性（肿瘤直径 2～ 5 cm、核分裂象＜5 个／50 HPF）；中危险性（肿瘤直径＜5 cm、 核分裂象 5 个～10／50 HPF 或肿瘤直径 5～10 cm、 核分裂 象＜5 个／50 HPF）；高危险性（肿瘤直径＞5 cm、核分裂象＜ 5 个／50 HPF，或肿瘤直径＞10 cm、任何核分裂象，或任何肿瘤 大小、核分裂象＞10 个／50 HPF），风险度越高，远处转移率 越高、5 年生存率越低。