浙江省医疗保障疾病诊断相关分组(ZJ—DRG)细分组目录(1.0版)

浙江省医疗保障局关于印发《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》的通知文章属性•【制定机关】浙江省医疗保障局•【公布日期】2022.03.29•【字号】浙医保发〔2022〕14号•【施行日期】2022.03.29•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管正文浙江省医疗保障局关于印发《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》的通知浙医保发〔2022〕14号各市医疗保障局：根据国家医疗保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》精神，进一步推进我省医保支付方式改革，加快建立管用高效闭环的医保支付机制，省局制定了《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》。

现印发给你们，请认真组织实施。

浙江省医疗保障局2022年3月29日浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，加快建立管用高效的医保支付机制，根据国家医疗保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，结合浙江省支付方式改革实际，制定本行动计划。

一、工作目标以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，采用“两条腿”走路，从2022年到2024年，分期推进门诊支付方式改革，迭代升级住院DRG支付方式改革。

2022年底，完成门诊支付方式改革顶层设计和信息系统建设，继续推进浙江省医疗保障疾病诊断相关分组（ZJ-DRG）细分组目录修订工作；2023年底，全省所有统筹地区全面实施门诊按人头包干结合门诊病例分组（以下简称：APG）支付方式改革；2024年底，实现住院DRG和门诊APG支付改革区域全覆盖、费用全覆盖、人群全覆盖、医疗机构全覆盖，形成贯穿医保支付全周期和管理全流程的改革闭环，全面建成医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付新机制。

二、工作任务聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同四个方面，分阶段、抓重点、螺旋式推进改革工作，建立完善机制，注重提质增效，高质量完成支付方式改革各项任务。

国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）主要分为26 个主要诊断大类（MDC）
表1CHS-DRG 主要诊断大类（MDC）
序号MDC 编码MDC 名
称
1 MDCA 先期分组疾病及相关操作
2 MDCB 神经系统疾病及功能障碍
3 MDCC 眼疾病及功能障碍
4 MDCD 头颈、耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍
5 MDCE 呼吸系统疾病及功能障碍
6 MDCF 循环系统疾病及功能障碍
7 MDCG 消化系统疾病及功能障碍
8 MDCH 肝、胆、胰疾病及功能障碍
9 MDCI 肌肉、骨骼疾病及功能障碍
10 MDCJ 皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍
11 MDCK 内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍
12 MDCL 肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍
13 MDCM 男性生殖系统疾病及功能障碍
14 MDCN 女性生殖系统疾病及功能障碍
15 MDCO 妊娠、分娩及产褥期
16 MDCP 新生儿及其他围产期新生儿疾病
17 MDCQ 血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍
18 MDCR 骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤
19 MDCS 感染及寄生虫病(全身性或不明确部位的)
20 MDCT 精神疾病及功能障碍
21 MDCU 酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障碍
22 MDCV 创伤、中毒及药物毒性反应
23 MDCW 烧伤
24 MDCX 影响健康因素及其他就医情况
25 MDCY HIV 感染疾病及相关操作
26 MDCZ 多发严重创伤。

浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录 (1) 浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录第一章：治疗性医疗服务项目1.1 一般诊疗服务1.1.1 门诊诊疗服务1.1.2 急诊诊疗服务1.1.3 住院诊疗服务1.2 特殊诊疗服务1.2.1 中医诊疗服务1.2.2 康复治疗服务1.2.3 特殊检查与特殊治疗服务1.3 手术治疗服务1.3.1 一般外科手术1.3.2 骨科手术1.3.3 神经外科手术1.3.4 心脏与血管外科手术1.3.5 器官移植第二章：预防性医疗服务项目2.1 健康检查服务2.1.1 常规健康体检服务2.1.2 职业健康检查服务2.1.3 特殊人群健康检查服务2.2 个体预防接种服务2.2.1 儿童疫苗接种2.2.2 成人疫苗接种2.2.3 特殊人群疫苗接种2.3 妇幼保健服务2.3.1 孕产妇保健服务2.3.2 儿童保健服务第三章：辅助性医疗服务项目3.1 医学检验服务3.1.1 一般检验服务3.1.2 特殊检验服务3.2 医学影像服务3.2.1 X射线诊断服务3.2.2 CT扫描服务3.2.3 核磁共振服务3.2.4 超声诊断服务3.3 病理诊断与分子诊断服务3.3.1 病理诊断服务3.3.2 分子诊断服务附件：附件1：浙江省基本医疗保险费用支付标准附件2：浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录的编码规则法律名词及注释：1、基本医疗保险：指由组织实施，以提供保险待遇形式为参保人员提供基本医疗保险服务的制度。

2、门诊诊疗服务：指医院为患者提供的不需要住院的医疗服务。

3、住院诊疗服务：指患者需要在医院住院期间接受的医疗服务。

4、中医诊疗服务：指以中医理论和中医药为主要特色，为患者提供的医疗服务。

5、康复治疗服务：指对残疾人进行康复治疗，以提高其生活自理能力和社会适应能力的服务。

6、特殊检查与特殊治疗服务：指对某些特殊情况下需要进行的医学检查和治疗服务。

7、常规健康体检服务：指对人体正常情况下进行的常规健康体检。

浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录一、门诊服务项目1.1 一般门诊①普通门诊②专科门诊1.2 特殊门诊①急诊门诊②传染性疾病门诊③肿瘤门诊④心血管病门诊⑤神经科门诊二、住院服务项目2.1 一般住院①一般病房②特级病房③单人间④二人间2.2 特殊住院①重症监护病房②儿科特级病房③产妇特级病房三、手术项目3.1 一般手术①普通手术②特殊手术3.2 特殊手术①神经外科手术②心脏外科手术③骨科手术四、检查项目4.1 实验室检查①常规实验室检查②特殊实验室检查4.2 影像学检查①X光检查②CT检查③核磁共振检查五、治疗项目5.1 药物治疗①常规药物治疗②特殊药物治疗5.2 物理治疗①理疗②康复训练六、康复服务项目6.1 康复咨询6.2 康复评估6.3 康复训练6.4 康复治疗6.5 康复辅助器具配置七、特殊服务项目7.1 临终关怀7.2 疼痛治疗7.3 中医特色治疗本文档涉及附件：附件1-浙江省基本医疗保险费用支付标准法律名词及注释：1.基本医疗保险：指为保障参保人的基本医疗需求，由组织和管理，以统一的医疗保险制度形式，通过固定数额的缴费，按照有关规定基本承担参保人接受医疗保健服务的费用的社会保险制度。

2.医疗服务项目：指医疗机构向患者提供的各种医疗服务，包括门诊服务、住院服务、手术项目、检查项目、治疗项目、康复服务项目和特殊服务项目等。

3.门诊服务项目：指患者无需住院，直接在医疗机构门诊接受诊断、治疗等服务项目。

4.住院服务项目：指患者需要住院接受治疗、康复等服务项目。

5.手术项目：指医疗机构进行的各种手术治疗项目。

6.检查项目：指医疗机构通过实验室检查、影像学检查等手段对患者进行病情诊断和评估的项目。

7.治疗项目：指医疗机构通过药物治疗、物理治疗等手段对患者进行疾病治疗的项目。

8.康复服务项目：指医疗机构为康复患者提供的咨询、评估、训练、治疗和辅助器具配置等服务项目。

国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范(China Healthcare Security Diagnosis RelatedGroups，CHS-DRG)基于国家医疗保障局印发疾病诊断相关分组( DRG )付费国家试点技术规范和分组方案》格式整理国家医疗保障局2019 年10 月编写说明按疾病诊断相关分组（DRG）支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一，是有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制，实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。

近年来，国内也有部分地区开展了DRG 支付方式改革的探索，但版本众多，技术标准差异较大，运行情况和成效也有较大差别。

DRG 支付方式改革作为一项关键技术，也成为国家医保局成立以来的重要职责之一。

为此，国家医保局组织形成专家团队形成了医保DRG 支付方式改革分组标准与技术规范。

医保DRG 支付方式改革包括DRG 分组和付费两部分。

其中规范和科学分组是DRG 实施的重要前提，精确付费是DRG 实施的重要保障。

国家和地方实施医保DRG 支付方式改革，需要具备一定的如病案质量、统一编码和监管能力等基础条件，同时，还需要开展规范数据采集流程和审核等前期工作。

分组作为一项较为复杂的技术，需以临床经验和统计校验相结合，在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上，对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，通过统计学分析进行验算，实现从MDC 到ADRG ，直至DRG 组的逐类细化。

本规范在综述国外不同国家和国内不同版本的DRG 的主要做法和经验的基础上，主要针对DRG 分组和付费技术进行了表述。

由于时间有限，可能存在较多不足，还有待在全国试点过程中不断完善。

编委会2019 年10 月目录主要名词和缩略语表......................................................... 1...1. CHS-DRG 付费概述........................................................ 3...1.1 DRG 基本概念...................................................... 3...1.2 医保DRG 付费目标................................................. 3...1.3 DRG 付费适用范围.................................................. 4...2. ............................................................................................................................. CHS-DRG 的实施条件和数据准备........................................................ 4..2.1 CHS-DRG 实施的基本条件............................................ 4..2.2 CHS-DRG 实施的数据准备............................................ 6..2.3 数据标化和上传 .................................................... 8...2.4 数据审核 .......................................................... 1..0.3. CHS-DRG 分组策略与方法................................................. 1..1.3.1 分组原则 .......................................................... 1..1.3.2 分组策略 .......................................................... 1..1.3.3 病组命名和编码规则 ................................................ 1..33.4 分组过程和方法 ................................................... 1..4.3.4.1 先期分组（Pre-MDC）的筛选原则与方法....................... 1. 43.4.2 主要诊断大类（MDC ）确定原则与方法........................ 1. 53.4.3 核心疾病诊断相关组（ADRG ）确定原则与方法................... 1 73.4.4 细分DRG 的原则与方法...................................... 1..83.5 分组效能评价 ..................................................... 2..2.4. CHS-DRG 相对权重计算与调整.............................................. 2..34.1 概念与内涵 ....................................................... 2..3.4.2 设定原则 .......................................................... 2..3.4.3 基础权重计算方法 .................................................. 2..44.4 权重调整 .......................................................... 2..5.5. CHS-DRG 费率与付费标准测算.............................................. 2..65.1 基本思路 ......................................................... 2..6.5.2 测算原则 ......................................................... 2..7.5.3 测算流程 ......................................................... 2..7.5.4 测算方法 ......................................................... 2..7.5.5 费率与付费标准的验证与调整 ....................................... 2..96. CHS-DRG 结算细则制定与实施............................................. 3..16.1 制订结算细则的目的 ............................................... 3..16.2 结算细则的主要内容 ............................................... 3..16.3 DRG 结算效果评估与细则的修订..................................... 3..67. CHS-DRG 监管考核与评价................................................. 3..6.7.1 监管考核的目的与意义 ............................................. 3..67.2 考核主体和对象 ................................................... 3..7.7.3 DRG 监管考核指标体系............................................. 3..77.4 考核办法和考核周期 ............................................... 3..97.5 考核兑现与激励 ................................................... 3..9.7.6 综合监测与评价 ................................................... 3..9.附件1 CHS-DRG 核心疾病诊断相关组（ADRG ）目录........................... 4. 1主要名词和缩略语表1. 主要诊断大类(Major Diagnostic Category，MDC)2. 核心疾病诊断相关组(Adjacent Diagnosis Related Groups, ADRG)3. 疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRG)4. 疾病诊断相关分组-预付费( DiagnosisR elated Groups-Prospective Payment System, DRG-PP)S5. 先期分组(Pre-Major Diagnostic Category, Pre-MDC)6. 并发症与合并症(Complication & Comorbidity, CC)7. 严重并发症与合并症(Major Complication & Comorbidity, MCC)8. 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10 次修订本(International Classification of Diseases, Tenth Revision, ICD-10)9. 国际疾病分类第9 版临床修订本第3 卷(InternationalClassification of Diseases, Ninth Revision, ClinicalModification, ICD-9-CM-3)10. 变异系数(Coefficient of Variation, CV)11. 总体变异减低系数(Reduction in Variance, RIV)12. DRG 相对权重(Related Weight, RW)13. 费率(Payment Rate)14. 病例组合指数(Case Mix Index, CMI)15. 费用消耗指数(charge consumption index)16. 时间消耗指数(time consumption index)17. 死亡风险评分(Risk of mortality)国家医疗保障疾病诊断相关分组( CHS-DRG )分组与付费技术规范1. CHS-DRG 付费概述1.1 DRG 基本概念疾病诊断相关组 (Diagnosis Related Groups ，DRG )是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。

国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范(China Healthcare Security Diagnosis RelatedGroups，CHS-DRG)基于《国家医疗保障局印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案》格式整理国家医疗保障局2019 年10 月编写说明按疾病诊断相关分组（DRG）支付是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一，是有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制，实现医保患三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。

近年来，国内也有部分地区开展了DRG 支付方式改革的探索，但版本众多，技术标准差异较大，运行情况和成效也有较大差别。

DRG 支付方式改革作为一项关键技术，也成为国家医保局成立以来的重要职责之一。

为此，国家医保局组织形成专家团队形成了医保DRG 支付方式改革分组标准与技术规范。

医保DRG 支付方式改革包括DRG 分组和付费两部分。

其中规范和科学分组是DRG 实施的重要前提，精确付费是DRG 实施的重要保障。

国家和地方实施医保DRG 支付方式改革，需要具备一定的如病案质量、统一编码和监管能力等基础条件，同时，还需要开展规范数据采集流程和审核等前期工作。

分组作为一项较为复杂的技术，需以临床经验和统计校验相结合，在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上，对疾病诊断、手术、操作等遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，通过统计学分析进行验算，实现从MDC 到ADRG，直至DRG 组的逐类细化。

本规范在综述国外不同国家和国内不同版本的DRG 的主要做法和经验的基础上，主要针对DRG 分组和付费技术进行了表述。

由于时间有限，可能存在较多不足，还有待在全国试点过程中不断完善。

编委会2019 年10 月目录主要名词和缩略语表 (1)1. CHS-DRG 付费概述 (3)1.1 DRG 基本概念 (3)1.2 医保DRG 付费目标 (3)1.3 DRG 付费适用范围 (4)2.CHS-DRG 的实施条件和数据准备 (4)2.1 CHS-DRG 实施的基本条件 (4)2.2 CHS-DRG 实施的数据准备 (6)2.3 数据标化和上传 (8)2.4 数据审核 (10)3. CHS-DRG 分组策略与方法 (11)3.1 分组原则 (11)3.2 分组策略 (11)3.3 病组命名和编码规则 (13)3.4 分组过程和方法 (14)3.4.1 先期分组（Pre-MDC）的筛选原则与方法 (14)3.4.2 主要诊断大类（MDC）确定原则与方法 (15)3.4.3 核心疾病诊断相关组（ADRG）确定原则与方法 (17)3.4.4 细分DRG 的原则与方法 (18)3.5 分组效能评价 (22)4. CHS-DRG 相对权重计算与调整 (23)4.1 概念与内涵 (23)4.2 设定原则 (23)4.3 基础权重计算方法 (24)4.4 权重调整 (25)5. CHS-DRG 费率与付费标准测算 (26)5.1 基本思路 (26)5.2 测算原则 (27)5.3 测算流程 (27)5.4 测算方法 (27)5.5 费率与付费标准的验证与调整 (29)6. CHS-DRG 结算细则制定与实施 (31)6.1 制订结算细则的目的 (31)6.2 结算细则的主要内容 (31)6.3 DRG 结算效果评估与细则的修订 (36)7. CHS-DRG 监管考核与评价 (36)7.1 监管考核的目的与意义 (36)7.2 考核主体和对象 (37)7.3 DRG 监管考核指标体系 (37)7.4 考核办法和考核周期 (39)7.5 考核兑现与激励 (39)7.6 综合监测与评价 (39)附件1 CHS-DRG 核心疾病诊断相关组（ADRG）目录 (41)主要名词和缩略语表1.主要诊断大类(Major Diagnostic Category，MDC)2.核心疾病诊断相关组(Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG)3.疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRG)4.疾病诊断相关分组-预付费（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System, DRG-PPS）5.先期分组(Pre-Major Diagnostic Category, Pre-MDC)6.并发症与合并症(Complication & Comorbidity, CC)7.严重并发症与合并症(Major Complication & Comorbidity,MCC)8. 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10 次修订本(International Classification of Diseases, Tenth Revision, ICD-10) 9. 国际疾病分类第9 版临床修订本第3 卷(InternationalClassification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification, ICD-9-CM-3)10.变异系数(Coefficient of Variation, CV)11.总体变异减低系数(Reduction in Variance, RIV)12.DRG 相对权重(Related Weight, RW)13.费率(Payment Rate)14.病例组合指数(Case Mix Index, CMI)15.费用消耗指数(charge consumption index)16.时间消耗指数(time consumption index)17.死亡风险评分(Risk of mortality)国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范1.CHS-DRG 付费概述1.1 DRG 基本概念疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。

国家医疗保障局关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2019.10.16•【文号】医保办发〔2019〕36号•【施行日期】2019.10.16•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知医保办发〔2019〕36号有关省、自治区、直辖市，新疆生产建设兵团医疗保障局：为贯彻落实医保支付方式改革任务，切实做好疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作，我局组织制订了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分组方案》）。

现印发给你们，并就有关事项通知如下：一、坚持统分结合，逐步形成有中国特色的DRG付费体系各试点城市应遵循《技术规范》确定的DRG分组基本原理、适用范围、名词定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重和费率确定等要求开展有关工作。

要严格执行《分组方案》，确保26个主要诊断分类（MDC）和376个核心DRG分组（ADRG）全国一致，并按照统一的分组操作指南，结合各地实际情况，制定本地的细分DRG分组（DRGs）。

各试点城市不得随意更改MDC和ADRG组别。

二、贯彻落实标准，做好基础数据质量控制各试点城市要按照《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》（医保发〔2019〕39号）和《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55号）要求，统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医保结算清单等5项信息业务编码标准。

试点城市医保经办机构应建立信息业务编码标准维护团队，开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作，推进信息业务编码标准落地应用，在全国使用“通用语言”。

浙江省医疗保障局关于印发浙江省医疗保障疾病诊断相关分组（ZJ—DRG）细分组目录（1.0版）的通知文章属性•【制定机关】浙江省医疗保障局•【公布日期】2020.08.12•【字号】浙医保发〔2020〕19号•【施行日期】2020.08.12•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管正文浙江省医疗保障局关于印发浙江省医疗保障疾病诊断相关分组（ZJ—DRG）细分组目录（1.0版）的通知浙医保发〔2020〕19号各市医疗保障局，省级医疗单位：根据《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）和《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》（浙医保联发〔2019〕21号）精神，为全面推进全省住院费用开展DRGs点数付费，指导各地规范DRG分组工作，经商省卫生健康委，我局组织制定了《浙江省医疗保障疾病诊断相关分组（ZJ—DRG）细分组目录（1.0版）》（以下简称“ZJ—DRG细分组”），现印发给你们，并就有关事项通知如下。

一、应用统一分组体系ZJ—DRG细分组是参照国家医疗保障局CHS—DRG细分组（1.0版）的分组结果，对《国家医疗保障DRG（CHS—DRG）分组方案》376组核心DRG（ADRG）的进一步细化，是浙江省医保DRG分组的基本遵循和付费的基本单元，共998组。

各地要严格依据此方案开展分组相关工作，不得自行增补DRG分组，本地的分组工作完成后应及时报省医保局备案。

二、建立动态调整机制根据全省分组和DRGs付费系统实际运行情况，建立ZJ—DRG动态调整机制。

各设区市在实际工作中，对本方案确有调整需求的，应书面提交调整报告，报告内容需包含调整组别名称、相关病例数及费用情况、调整理由等核心要素，调整范围不得超出国家医保局核心DRG（ADRG）范围。

省医保局将适时组织召开专家论证会，对调整需求论证，根据论证结果形成调整意见予以公布。

浙江省医疗保障局办公室关于启用国家医保版疾病诊断和手术操作分类与代码的通知文章属性•【制定机关】•【公布日期】2020.01.22•【字号】浙医保办发〔2020〕3号•【施行日期】2020.01.22•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文浙江省医疗保障局办公室关于启用国家医保版疾病诊断和手术操作分类与代码的通知浙医保办发〔2020〕3号各市、县（市、区）医疗保障局、经办机构：为全面推进全省医保支付方式改革，有效实施DRGs点数付费，现根据《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见》(医保发〔2019〕39号)和《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》(医保发〔2019〕55号)要求，决定在全省医保结算工作中启用医疗保障信息业务编码，现将有关事项通知如下：一、启用时间自2020年3月1日0时0分起执行国家医保局下发的医保疾病诊断分类与代码ICD-10、手术操作分类与代码ICD-9-CM3。

医保版的疾病诊断分类与代码、手术操作分类与代码与国家卫生健康委的国标版和临床版之间不是替代关系，可以同时并存使用。

二、相关要求各级经办机构要及时通知相关定点医疗机构，并在规定时间内完成国家医保版疾病诊断分类与代码、手术操作分类与代码的匹配和启用工作，为DRGs点数付费提供基础支撑。

三、数据下载地址医保疾病诊断分类与代码ICD-10、手术操作分类与代码ICD-9-CM3 可在邮箱****************下载（密码：wsj81051032）。

四、强化工作落实各地各单位要高度重视、周密组织、扎实推进，加强组织领导和统筹协调，切实采取措施，确保升级期间数据上传正确、费用结算顺畅。

执行中如有问题,可通过以下方式之一联系：省医保局医药服务管理处联系人：胡振产，联系电话：0571—81051025 ；省医保中心审核结算科联系人：吴建苗，联系电话：0571-********。

根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和浙江省医疗保障局等五部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）精神，浙江省医疗保障局会同浙江省财政厅、浙江省卫生健康委员会制定了《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》，现予印发，请各设区市医疗保险行政部门在12月15日前，结合当地实际，会同财政、卫生健康部门制订实施细则，确保2020年1月1日颁布实施。

2019年11月12日浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法第一章总则第一条根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和浙江省医疗保障局等五部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）规定，制定本办法。

第二条浙江省基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务，实施在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组（简称DRGs）结合点数付费，适用本办法。

第三条由省级医保部门和卫生健康部门联合颁布DRGs标准，各设区市医保部门计算所辖区域DRGs点数，各统筹区医保部门计算点值，并与定点医疗机构进行结算。

第四条参保人员基本医疗保险待遇不受此办法调整。

本办法所称医保基金是指统筹区用于支付住院医疗费用的基本医疗保险基金。

第二章总额预算第五条总额预算根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则合理编制。

职工和城乡居民的基本医疗保险基金分别纳入总额预算，单独核算。

第六条建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制，统筹区医保基金年度决算出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。

适当留用和分担的比例可由各统筹区自行设定并动态调整。

第七条总额预算包括统筹区参保人员在本地和异地住院的医保基金支出金额，按照统筹区上年度医保基金决算总额（含结余留用部分，不含超支分担及因疾病爆发等临时追加的预算部分）和医保基金支出增长率确定。

以人民为中心以健康为根本 国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费方案培训财社【2016】22号国发【2016】78号号医保支付方式改革<DRG>国办财政发改卫计人社国办发【2017】55号医保办发【2018】23号医保办发【2019】36号医保发〔2021〕48号•DRG 在国内的推广背景•公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分组方案》）两个技术标准；•《技术规范》对DRG分组的基本原理、适用范围、名词定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定方法等进行了规范。

•《分组方案》明确了国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）是全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准，包括了26个主要诊断大类MDC，376个核心DRG，其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。

背景•各试点城市应遵循《技术规范》确定的DRG分组基本原理、适用范围、名词定义，以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重和费率确定等要求开展有关工作；•各试点城市不得随意更改MDC和ADRG组别；•统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医保结算清单等5项信息业务编码标准。

背景•到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

•聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同四个方面，分阶段、抓重点、阶梯式推进改革工作，加快扩面步伐，建立完善机制，注重提质增效，高质量完成支付方式改革各项任务。

•深化医保支付方式改革是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键环节，是深化医疗保障改革、推动医保高质量发展的必然要求。

浙江省医疗保障疾病诊断相关分组细分组目录浙江省医疗保障疾病诊断相关分组细分组目录是由浙江省卫生计生委制定的，用于医疗保障支付和医疗服务管理的分类标准。

该目录根据疾病的性质、诊断、治疗和康复的特点，将疾病分为不同的分组和细分组，以便对不同的疾病进行统一分类、管理和支付。

下面是浙江省医疗保障疾病诊断相关分组细分组目录的内容和分类。

第一章急性上呼吸道感染
第一节急性扁桃体炎
第二节急性咽炎
第三节急性扁桃体炎和急性咽炎
第四节急性扁桃体糜烂和溃疡
第五节急性扁桃体感染
第六节急性扁桃体感染并发化脓性淋巴结炎
第二章急性下呼吸道感染
第一节急性喉炎
第二节急性喉气道阻塞
第三节急性喉气管炎
第四节急性喉咽炎
第五节急性喉炎和急性喉气管炎
第六节急性喉气管支气管炎
第三章社区获得性肺炎
第一节轻型社区获得性肺炎
第二节复杂型社区获得性肺炎
第四章阻塞性肺疾病
第一节慢性阻塞性肺疾病急性加重
第二节慢性阻塞性肺疾病急性加重并且合并呼吸衰竭
第五章肺部感染
第一节细菌性肺炎
第二节霍乱性肺炎
第三节螺旋体感染并发肺炎
第四节游走性肺炎
第五节真菌感染引起的肺炎
第六节其他病原体感染引起的肺炎
以上是浙江省医疗保障疾病诊断相关分组细分组目录的部分内容，该目录还包括其他疾病的分类和细分。

这些分类和细分可以帮助医疗机构和医疗保障机构对不同疾病进行统一的管理和支付，提高医疗保障的效率和准确性。

同时，该目录也可以为患者提供更加合理和规范的医疗服务和保障。

嘉兴市基本医疗保险培训测试题姓名：科室：分数：一、填空题（每空2分，共60分）1、我市基本医疗保险制度分为职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两类。

2、用人单位和个人必须按时、连续参保缴费，按照“当月缴费次月享受”的原则享受职工医疗保险待遇。

中断缴费3个月以上的，视作中断参保，须连续缴费满3个月后，方可享受职工基本医疗保险待遇。

3、基本医疗保险按照不同医疗机构等级设置统筹基金住院起付标准：三级医疗机构800元，二级医疗机构500元，一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）300元。

4、一个年度内，职工医保参保人在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付的住院医疗费用，起付标准以上、20万元以下部分，统筹基金支付比例为：一级及以下医疗机构（社区卫生服务机构）90%，二级医疗机构85%，三级医疗机构80%。

退休（职）在上述支付比例的基础上增加5%。

统筹基金支付20万元以上部分统一按85%支付。

5、参保人员在一个年度内，纳入大病保险支付范围的个人累计医疗费用大于1.5万元以上由大病保险基金支付70%。

6、从2006年4月1日起，我市启用《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，实行准入支付和限定支付原则。

7、参保人员使用职工基本医疗保险支付范围的药品，门（急）诊配药（购药）须控制在急性病3天、一般疾病7天、慢性病15天（常年服药者放宽至30天）、备案的慢性病病人不超过12周。

中草药规定，每张处方不超过7帖（规定病种病人不超过14帖）。

住院病人出院需带药的，应控制在15天以内的用药量。

8、DRGs(Diagnosis Related Groups) ，即疾病诊断相关组。

是一种运用统计控制理论的原理将住院病人归类的方法。

国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRGs）细分组方案（1.0 版）分为26个主要诊断分类（MDC），376个ADRG组，618个DRG组。

二、单项或多项选择题（每小题3分，共15分）1、2021医保年度内，本市城乡居民医保参保人员在本年度住院使用的统筹基金年度累计最高支付限额为（D）元。