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医院疾病诊断相关分组支付管理制度（一）为贯彻落实《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》努力适应医疗保险DRGs付费制度改革，推动医院精细化管理，结合医院实际，制定本制度。
DRGs支付，是指按疾病诊断相关分组预付费制（DRGs prospective payment systems，DRGs-PPSs），对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。
由省、市医保管理局制定DRGs 付费制度。
（二）落实医保统一定价对来院就医的城镇职工和城乡居民医保患者，严格执行省、市基本医疗保险药品目录，诊疗及服务设施范围的有关规定，按照医疗服务收费标准和医疗保险统一定价支付原则办理，落实医院等级报销比例。
（三）建立适用于DRGs-PPSs成本核算办法各科室根据各病种临床路径核算费用，通过将DRGs组的成本控制在合理区间，以DRGs组收入预算病种支出，控制成本支出率按照财务管理部门确定各科室的支出与收入的比例关系，根据季节特点，控制消耗性成本控制损耗率。
重点对费用排名前10名的DRGs病组进行成本分析，药品和耗材零差率不计入成本，重点核算血液成本人力成本、辅助检查、手术和操作、护理及治疗、其他固定和变动成本等。
（四）住院患者按DRGs项目计收费自即日起，住院患者的费用，包含医师服务费、床位费、护理费、治疗费、检查费、化验费、手术费、麻醉费、药费、材料费等，不得收取其他费用，不得简化治疗过程，不得分解住院次数，严禁挂靠项目收费、分解项目收费。
控制自费项目，如果发生合理医疗范围的自费项目和药材，必须签署自费协议书。
对出现DRGs病组收费标准和成本倒挂的现象，医保办公室及时报告省市医保管理局沟通协调。
（五）加强支付管理监控分析1.医保办、统计室和财务部门按季度做好数据收集、整理、统计和分析，制订分析模型，发现问题，提出问题，分析问题，制订解决问题的关键措施，及时汇报院领导，确定整改实施方案。
2.盈亏异常（盈亏比率超过50％的）案例做到逐一分析，查找原因与记录，对于临床问题及时反馈科室和医疗管理部门。
医院疾病诊断相关分组医疗质量管理制度根据国家卫生健康委、国家省市医保管理局有关疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点工作文件精神和要求，为充分运用医疗质量管理工具，丰富医院医疗质量测量手段，自文件下发之日起，使用DRGs 在医疗保险预付费制度的分类编码标准运用DRGs评价维度，从以下方面评价医疗质量:（一）医疗服务能力主要从DRGs组数、病例组合指数（ case mix index，CMI）、总权重（ weight）等指标评价专科或主诊组的医疗服务能力。
1.住院病例覆盖的DRGs组数通过省市医保管理局反馈数据对各专科收住病例的DRGs组数，评价专科收治患者的病种是否齐全。
2.病例组合指数（CMI）通过反馈数据中各专科的病例组合指数（CMI）体现收治患者复杂程度，指数越高难度越大，鼓励各专科或主诊组多收治疑难复杂病例，以提高医疗技术水平。
3.总权重通过计算各专科或主诊组的病例数、DRGs组数、病例组合指数值（CMI）、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险病例住院死亡率等指标值综合衡量各专科DRGs总权重（ weight）。
与其他绩效评价手段结合评价:通过门诊病历分管理系统（ ambulatory patient groups，APGs），通过以资源为基础的相对价值比率（ resource-based- relative value scalers，RBRVS）评价手术及有创技术操作难度，衡量专科或主诊组的医疗服务能力。
（二）医疗服务效率通过省市医保管理局反馈的患者住院费用、平均住院日等指标，对比同级医院和同类科室或主诊组的费用消耗指数和时间消耗指数，对比同类疾病的治疗费用和同类疾病的治疗时间，进行综合分析和质量控制。
1.费用消耗指数评价同类疾病医疗费用高低的指标。
是医院学科某个DRGs例均费用与全省、市所有医院该学科该DRGs例均费用的比值。
2.时间消耗指数评价同类疾病住院时间长短指标。
是医院学科某个DRGs平均住院日与全市所有医院该学科该DRGs平均住院日用的比值。
疾病诊断分组医疗制度
疾病诊断相关分组（Diagnosis-Related Groups，简称DRGs）医疗制度是一种以疾病诊断为基础的医疗费用支付和管理的制度。
该制度根据患者的年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组（DRG组）进行管理。
医保支付方会根据诊断组制定支付标准与医院进行直接结算。
患者本身的支付方式、报销比例不会发生任何改变。
DRGs医疗制度的核心目的有以下几点：
1. 医疗费用管控：通过将医疗费用与诊断组挂钩，避免过度医疗，节省医保资金。
2. 提升医疗服务能力：鼓励医疗机构提高病例组合指数（CMI值），即提高诊疗能力，处理更复杂的疾病。
3. 提高医疗服务效率：通过合理安排资源和优化治疗方案，缩短患者的平均住院时长。
相较于传统的按项目付费方式，DRGs医疗制度具有以下优势：
1. 更精确：DRGs根据疾病诊断、病情严重程度等因素进行分组，更能反映患者的实际医疗需求。
2. 激励合理诊疗：DRGs支付方式鼓励医疗机构优化资源配置，提高医疗质量，避免过度医疗。
3. 提高医疗效率：通过精细化管理，DRGs有助于提高医疗效率，缩短患者住院时长。
4. 有利于医疗公平：DRGs支付方式有助于实现医疗资源的合理分配，提高医疗公平性。
我国于2019年开始在全国范围内推行DRGs支付改革试点，旨在应对老龄化进程加快、医保支出攀升等问题。
通过实施DRGs医疗制度，有望实现医疗费用的合理控制、提高医疗服务质量和效率，为民众提供更好的医疗服务。
drgs实施方案DRGS实施方案一、背景介绍随着医疗技术的不断进步和医疗服务的不断完善，医疗资源的合理利用和医疗费用的控制成为当前医疗行业的重要课题。
因此，医保支付方式的改革成为了当前医疗行业改革的重要内容之一。
其中，DRGS（Diagnosis Related Groups，诊断相关分组）作为一种以病种为基础的医保支付方式，已经在全球范围内得到了广泛应用。
二、DRGS实施的意义1. 提高医疗服务质量DRGS实施能够促使医疗机构优化资源配置，提高医疗服务效率和质量。
通过对病种进行分组，可以更好地进行医疗资源的合理分配，提高医疗服务的精准度和专业化水平。
2. 控制医疗费用DRGS实施能够将医疗费用与病种相关联，避免了以往按项目收费的模式下存在的费用不透明和费用过高等问题。
这样不仅能够降低医疗费用，还能够提高医保资金的使用效率。
3. 促进医疗卫生信息化建设DRGS实施需要对医疗机构的信息化水平有一定的要求，这就促进了医疗卫生信息化建设的进一步完善。
通过信息化系统的应用，可以更好地进行病种分组、费用核算和医疗质量评价等工作。
三、DRGS实施的具体措施1. 建立完善的病种分组系统医疗机构需要根据国家相关标准和指南，建立起完善的病种分组系统。
这需要对疾病的诊断、治疗和费用进行科学的分类和归纳，以便于后续的医保支付和医疗质量评价。
2. 加强医疗信息化建设医疗机构需要加强医疗信息化建设，建立起完善的医疗信息系统。
这样可以更好地支持DRGS实施中的病种分组、费用核算和医疗质量评价等工作。
3. 加强医保支付管理医保部门需要加强对DRGS实施的监督和管理，确保医保支付的公平、公正和合理。
同时，还需要建立起完善的医保支付政策和机制，为DRGS实施提供良好的政策环境和制度保障。
四、DRGS实施的挑战与对策1. 医疗机构适应性差一些医疗机构在DRGS实施中可能存在适应性差的情况，这需要医保部门加强对医疗机构的指导和培训，提高医疗机构对DRGS实施的认识和适应能力。
福建省疾病诊断相关分组（DRGs）
推广应用实施方案
根据国家卫生计生委的工作部署和《国家卫生计生委医政医管局关于进一步加强疾病诊断分组协作工作的函》（国卫医评价便函〔2015〕80号）要求，结合我省实际，制定本方案。
一、工作目标
落实DRGs相关基础性工作，建立推广、应用、维护DRGs 的工作机制。
实现卫生计生行政部门能够通过应用DRGs对辖区内三级医院开展住院医疗服务、质量绩效评价工作，二级医院初步具备应用DRGs的条件。
二、工作内容
（一）完成DRGs住院医疗服务省级管理平台的安装及数据对接工作。
（二）统一省域疾病诊断和手术操作编码（ICD-10、ICD-9-CM3）。
（三）开展规范住院病案首页填报等相关业务培训，开展督导检查。
（四）应用DRGs开展各三级医院住院医疗服务绩效评价。
（五）形成福建省DRGs住院医疗服务绩效评价报告及相关单项报告。
三、第一批应用单位
省立医院，省肿瘤医院，福建医大附属协和医院、第一医院、孟超肝胆医院，福建省福州儿童医院，厦门市第一医院，厦门中山医院，莆田市第一医院，三明市第一医院，南平市第一医院，龙岩市第二医院，福清市医院，长乐市医院等14家医院作为首批DRGs协作工作单位。
根据第一批工作单位使用进展情况，逐步扩大、推动全省其他医院的应用。
各医院可以根据医院实际，申请加入第一批应用单位。
四、组织架构
成立DRGs工作领导小组和5个业务工作组，确保工作顺利开展。
（一）领导小组
福建省DRGs工作领导小组组长由省卫生计生委分管领导担任。
领导小组办公室设在医政处，主要负责组织协调DRGs推广工作中的相关政策措施落实与基础工作的协调配合。
（二）业务工作组
1. 数据维护与运行保障小组
组长：俞建明福建卫生信息中心主任
成员：各试点单位从事医疗卫生数据采集与信息管理的专业人员
工作任务：负责病案首页数据采集、数据质量与督导检
查；负责病案首页数据库与DRGs省级管理平台对接的有关技术工作；组织数据采集与信息管理相关工作人员培训。
2. 病案首页数据字典小组
组长：林孟波福建省立医院医务部副主任
成员：各试点单位具有临床背景的医务管理或病案管理专业人员
工作任务：参与病案首页数据字典与主要诊断选择原则的维护；负责医疗机构相关工作人员培训。
3. 疾病分类与手术操作编码管理小组
组长：姚丽虹福建医科大学附属协和医院病案室主任成员：各试点单位具有医学背景从事疾病与手术操作编码管理的中级以上职称专业人员
工作任务：参与福建省疾病分类与手术操作分类（ICD-10与ICD-9）临床版的编制和维护；负责医疗机构相关工作人员培训。
4. 费用管理小组
组长：陈锦源福建省卫生计生委财务处调研员
成员：各试点单位从事医疗服务价格管理的人员
工作任务：负责DRGs费用绩效管理；负责医疗机构相关工作人员培训。
5. 分析评价小组
组长：杨闽红福建省卫生计生委医政处处长
成员：从事医院管理或医政管理的人员
工作任务：利用DRGs方法开展医疗服务绩效评价和质量监测；编制DRGs工作简报和年度评价报告；负责医疗机构相关工作人员培训。
五、实施步骤
（一）2015年第四季度
组建完成省级DRGs工作组；组织专家修订完善福建省临床版疾病分类、手术操作分类编码；完成DRGs省级管理平台的安装部署与病案首页数据采集的相关准备工作；组织参加国家DRGs工作组业务培训。
（二）2016年第一季度
修订完成2016版福建省临床版疾病分类和手术操作编码；建立疾病分类和手术操作编码应用与维护工作机制；按照应用DRGs要求，修订完善病案首页；采集完成部分医院2013-2015年病案首页数据，并使用DRGs分组器对采集数据进行分组，建立各DRGs病组的标杆。
（三）2016年第二季度
在全省范围内颁布并统一使用2016版福建省临床版疾病分类和手术操作编码；指导各地各医疗机构开展相关业务培训。
（四）2016年第三季度
组织开展各试点医院住院病案首页填报情况的督导检查，检查内容为2016年第二季度数据；进行住院病案首页填报情况督导检查结果分析汇总，并根据检查结果开展针对性培训。
（五）2016年第四季度
撰写福建省住院医疗服务、质量绩效评价报告；各试点医院健全完善DRGs协作工作机制，撰写本单位住院医疗服务、质量绩效评价报告；邀请北京市医院管理研究所DRGs 项目组对我省试点结果进行评估论证，总结并形成可复制推广的经验，在全省范围内推广。
六、工作要求
（一）加强领导。
各单位要高度重视DRGs建设工作，充分认识到DRGs建设是深化我省医药卫生体制改革、建立现代医院管理制度的重要内容。
各试点医院要加强组织领导，一把手亲自负责，明确工作任务，将工作责任落实到人，完善工作制度，按照实施步骤完成各项任务目标。
（二）设立专项经费。
省卫生计生委和各试点单位设立DRGs专项经费，用于日常工作开展和相关培训。
