义诊登记表

义诊活动存案资料模板
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参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》〔复印件〕或卫生行政部分批准设置的有效证明〔复印件〕在城镇公共场合开展义诊须提供盖城管等部分的同意书，须加盖公章。

参加义诊医务人员情况及机构证明表
我单元同意以下共4名医务人员参加由〔单元〕拟于2021年5月4日9时至2021年5月4日11时在天府广场〔地址〕组织的“激情五月梦想飞扬〞五四青年节义诊活动〔义诊名称〕义诊活动，在义诊时佩戴本单元统一印制的胸卡，并包管以下资料属实。

单元〔盖章〕
日期：2021 年4 月10日
备注：须参加人员地址机构法定代表人签字或加盖公章。

义诊活动说明存案表
备注：义诊情况说明，包罗义诊的组织单元，开展义诊的时间、地址，义诊的内容，参加的医疗、预防、保健机构名称、医务人员数量及其从事专业等。

申请人义诊情况书面说明的真实实际情况，须加盖申请人公章。

委托打点人需出具委托书。

承诺书
在开展本次存案的义诊活动中，我承诺：
一、在预按时间、地址、按照存案的内容开展义诊；
二、义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等，不作不法医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动；
三、不弄虚作假，不误导、欺骗公众；
四、不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；
五、不进行封建迷信活动，不阻碍公共秩序；
六、不违反义诊打点的规定；
七、自觉接受卫生行政部分的监督打点以及对违规行为的查处。

出诊登记表【登记表】尊敬的医生，您好！请您在以下表格中详细填写患者信息，以便我们更好地安排就诊事宜。

请您认真填写，谢谢合作。

---患者姓名：____________________________性别：_________ 年龄：_______联系方式：_________________________就诊科室：_________________________就诊日期：_________________________预约时间：_________________________主诉：____________________________既往病史：_________________________过敏史：_________________________其他需要说明的情况：________________患者签名：_________________________家属签名：_________________________---请务必在就诊前填写完整以上信息，以便我们为您提供更加便捷、高效的医疗服务。

期待您的光临，愿健康与您相伴。

【温馨提醒】1. 请携带相关病历资料，以便医生更好地了解您的健康状况。

2. 请按时到达预约时间，以免影响其他患者就诊。

3. 如有特殊情况，请提前告知，我们将尽力为您调整就诊时间。

4. 请保持就诊环境的安静，尊重医护人员，共同营造和谐就诊氛围。

【服务承诺】我们将竭诚为您服务，确保每位患者都能得到专业、温馨的诊疗体验。

感谢您的信任与支持，祝您健康快乐！---【特别说明】本登记表内容为患者隐私信息，我们将严格保密，并按照相关法律法规进行妥善处理。

如有疑问，请随时与我们联系。

义诊活动记录内容近日，本市某社区举办了一场义诊活动，吸引了众多居民前来咨询和就诊。

本次义诊活动以“关爱健康，共筑幸福”为主题，旨在为居民提供免费的医疗咨询和基本诊疗服务。

以下是本次活动的记录。

活动时间：2021年10月15日上午9点至下午4点活动地点：某社区健康中心9点整，义诊活动正式开始。

社区健康中心内排起了长队，居民们在注册处领取了号码牌，有序地等待着自己的就诊机会。

第一个咨询的居民是一位中年男性，他反映自己近期感觉心慌气短。

医生耐心地询问了他的症状并进行了简单的身体检查，发现他可能患有高血压。

医生向他解释了高血压的危害，并建议他定期测量血压、控制饮食、适度运动等。

居民表示对医生的建议非常满意，并表示会积极采取措施改善自己的生活方式。

紧接着，一位老年妇女前来咨询关于骨质疏松的问题。

医生告诉她，骨质疏松是老年人常见的疾病，建议她增加钙摄入，多晒太阳，进行适当的有氧运动等。

同时，医生还为她开了一份钙剂的处方，并嘱咐她按时服用。

随后，一位年轻妈妈带着她的宝宝来咨询关于婴儿喂养的问题。

医生告诉她，母乳喂养是最好的选择，并给予了一些喂养技巧和注意事项。

医生还为宝宝进行了简单的体格检查，确认宝宝的生长发育良好。

妈妈对医生的热心帮助表示感谢，并表示会继续坚持母乳喂养。

除了常见的疾病咨询外，一些居民还咨询了一些特殊的问题。

比如，一位居民询问了关于抑郁症的治疗方法；一位年轻人询问了关于青少年近视的防控措施；一位孕妇询问了关于孕期饮食的注意事项等等。

医生们都给予了专业的建议和解答，受到了居民们的一致好评。

整个义诊活动持续了近8个小时，期间医生们共接诊近200位居民，为他们提供了专业的医疗咨询和诊疗服务。

居民们纷纷表示，通过这次义诊活动，他们更加了解了一些常见疾病的预防和治疗方法，对自己的健康有了更深入的认识。

此次义诊活动的成功举办，离不开社区健康中心的精心组织和医生们的辛勤付出。

他们用自己的专业知识和真诚服务，为社区居民提供了一次难得的健康盛宴。

义诊活动备案登记表义诊活动备案表义诊活动名称：义诊组织单位（盖章）：申请备案日期：年月日填表说明1、此表根据《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》（卫医发【2001】365号）制订，为义诊组织单位到卫生行政部门进行义诊活动备案时专用。

2、义诊组织单位应在开展义诊活动前15－30日到义诊所在地县级以上卫生行政部门备案；需跨县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）组织义诊时，组织单位应在开展义诊活动前15－30日分别向其所在地和义诊所在地相应的县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）卫生行政部门备案。

3、表1中，如医疗、预防、保健机构及医务人员情况一页不能填完，可另页填写。

4、表2，如有多个机构组织医务人员参加义诊，则每个医疗、预防、保健机构都需填写一张表（可复制）。

5、请用钢笔填写或打印，使用简体规范汉字，字迹清楚，填写项目、内容完整。

6、此备案表应一式填写二份，一份交备案部门，一份留组织单位。

开展义诊活动时，此备案表与《义诊活动备案回执》一并携带至现场备查。

表1 义诊活动开展情况表表2 参加义诊医务人员情况及机构证明表我单位同意下列共名医务人员参加由（单位）拟于 20 年月日时至 20 年月日时在（地点）组织的（义诊名称）义诊活动，在义诊时佩戴本单位统一印制的胸卡，并保证以下资料属实。

单位名称（盖章）：日期：年月日表3 责任承诺书在开展本次备案的义诊活动中，我承诺：一、在预定时间、地点、按照备案的内容开展义诊；二、义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等，不作非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动；三、不弄虚作假，不误导、欺骗公众；四、不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；五、不进行封建迷信活动，不妨碍公共秩序；六、不违反义诊管理的规定；七、自觉接受卫生行政部门的监督管理以及对违规行为的查处。

承诺人（组织单位法人代表）：日期：年月日表4 需提交的其他文件目录一、组织单位的登记注册书（原件及复印件）；二、组织单位法人代表证明材料；三、参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》(原件及复印件)或卫生行政部门批准设置的有效证明(原件及复印件)；四、参加义诊的医务人员的《医师执业证书》（原件及复印件）或《护士执业证书》（原件及复印件）或其他证明材料；五、在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书。

在医疗机构外开展义诊活动记录
科室义诊活动记录为大力弘扬志愿服务精神，根据群众需求提供热情服务。

3月5日，在第59个全国学雷锋纪念日当天，xxx医院组织呼吸与危重症医学、神经外科、骨科、心内科等科室专家深入xxx社区开展义诊志愿服务活动。

义诊现场，各科室医生根据专业特长耐心接待每一位群众，详细询问病情并进行现场诊断，逐一解答群众疑问，并根据个人情况提出合理治疗和健康指导。

同行护士热情地为群众测量血压、血糖、心电图，发放各种健康知识手册，进行健康教育。

群众对上门开展服务活动的医务人员赞不绝口。

“听说今天有义诊，我来得早，一看确实不错。

专家们不仅耐心询问病情，还向我解释了日常生活中需要注意的用药事项。

”社区居民xxx高兴地说。

医护人员用实际行动诠释了关爱社会、无私奉献的精神，受到了群众的好评。

大家纷纷表示，在今后的工作中，将继续立足本职，从身边的事做起，关爱他人，关爱社会，用实际行动传播雷锋精神，为家乡的卫生事业做出自己的贡献。

卫生服务中心开展义诊活动记录一、背景介绍卫生服务中心是社区居民看病就诊的重要场所，为了更好地服务社区居民，提高居民健康意识，卫生服务中心开展了义诊活动。

二、义诊活动的目的1. 为社区居民提供免费医疗服务，解决他们看病难的问题。

2. 增强社区居民对健康的关注和认识，提高健康素养。

3. 推广预防保健知识，预防常见疾病。

三、准备工作1. 宣传：卫生服务中心通过社区广播、微信公众号等多种方式宣传义诊活动时间、地点及医生专业领域。

2. 物资准备：准备必要的医疗设备和药品，确保能够进行基本检查和治疗。

3. 医生组织：组织多位专业医生参与义诊活动，并安排好值班时间。

四、实施过程1. 活动现场布置：在卫生服务中心门口搭建帐篷，并摆放好检查设备和药品。

2. 活动流程：（1）接待患者：义诊活动开始后，医生们接待患者，询问病情，并进行初步检查。

（2）诊断治疗：根据患者的病情，医生们进行进一步的诊断和治疗，如开药、打针等。

（3）宣传保健知识：在治疗过程中，医生们向患者宣传预防保健知识，提高居民健康素养。

3. 活动结束：义诊活动结束后，医生们对活动进行总结，并将患者的病历资料整理好。

五、效果评估1. 活动人数统计：统计参加义诊活动的人数。

2. 活动满意度调查：对参加义诊活动的居民进行满意度调查，了解他们对此次活动的评价和反馈。

3. 疾病预防效果评估：通过对社区居民常见疾病的发生率和患病率进行统计分析，评估此次义诊活动对社区居民健康的影响。

六、结论卫生服务中心开展义诊活动是一项非常有意义和必要的工作。

通过此次活动，社区居民得到了免费的医疗服务，同时也提高了他们对健康的关注和认识。

卫生服务中心将继续开展此类活动，为社区居民提供更好的医疗服务。

义诊活动备案表
义诊活动名称：2011“女性健康公益关爱行动”义诊组织单位（盖章）：XX医院（工会）
申请备案日期：2011年3月4日
XX医院(工会)义诊活动开展情况表
表2 参加义诊医务人员情况及机构证明
表3 XX医院法人(代表)责任承诺书
表4 需提交的文件目录
一、组织单位的登记注册书（复印件）；
二、组织单位法人代表证明材料；
三、参加义诊的医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许
可证》（复印件）或卫生行政部门批准设置的有效证明
（复印件）；
四、参加义诊的医务人员《医师执业证书》（复印件）或《注
册护士证》（复印件）或其他证明材料；
五、在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书；
六、现场拟张挂的横幅内容（文字稿），宣示材料（文字稿）
及拟派发的资料样本一套。

七、有协办单位的义诊活动须提供组织者与协办单位协议
一份。