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义诊备案申请表
所附资料（请在提供的资料前 内打“√”） 1、义诊组织单位法人证书复印件（加盖鲜章）；
2、义诊组织单位法人代表签发责任承诺书（包括：在预定时间、地点开展所备案的义诊，义诊中不从事商业活动，不误导，欺骗公众，不聘请、雇用非医务人员提供医疗、预防、保健咨询、不妨碍公共秩序等）；
3、参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》（复印件）或卫生行政部门批准设置的有效证明（复印件），并加盖鲜章；
4、参加义诊医务人员、执业证书及技术职称证书复印件；
5、参加义诊医务人员所在医疗、预防或保健机构出具的同意其参加义诊的证明（加盖所在机构鲜章）；
6、在城镇公共场所开展义诊出具城管部门的同意书。
服务百姓健康行动义诊登记本服务百姓健康行动义诊登记本服务百姓健康行动义诊登记本科室：年度：姓名性别出生日期职业详细住址电话发病日期就诊日期初诊复诊主要症状和体征处理意见医生签名备注扩展阅读：我院开展“服务百姓健康行动”大型义诊活动我院开展“服务百姓健康行动”大型义诊活动为深入开展党的群众路线教育实践活动，建设人民满意的医疗卫生服务体系，切实提高人民群众的健康水平，构建社会主义和谐社会，按照国家卫生计生委、国家中医药管理局、总后勤部卫生部《关于开展“服务百姓健康行动”全国大型义诊活动周的通知》（国卫发〔202*〕16号）的统一部署和要求，在安塞县卫生局指导下我院组织开展了“服务百姓健康行动”大型义诊活动。
分别于202*年10月15日、17日、18日，为安塞县城、建华镇、砖窑湾镇居民进行免费义诊的活动。
此次活动是我院积极响应国家卫生部“服务百姓健康行动”号召所组织的一次为民举措，受到了广大人民群众的热烈欢迎，赢得了良好的社会口碑。
在3天的义诊活动中我院始终坚持每天出动医疗车二辆，22人组成的义诊医疗队，义诊队医师均系我医院医疗骨干，从医多年，他们之中有院领导、学科带头人及我院各科先进医务人员，是当前我县一支医术精湛、服务热情的义诊队伍，为社会所瞩目、所称赞。
这次开展的义诊活动我们主要服务对象为安塞县城区及周边乡镇，据统计，活动累计发放健康教育宣传单21种计2千余份，其中接受咨询人数700余人次、发放《居民健康教育66条》宣传册1000余本，义诊人数720余人次，此次活动费用均由我院出资，为病人节省各种医疗诊疗费8000余元。
此次义诊活动深受广大群众的欢迎，不但解除了民众的疾病隐患，减轻了他们的经济负担，同时也强化了村民卫生健康意识，使广大村民积极主动参与疾病检查。
使他们认识到只有定期进行身体检查，才能预防疾病，健康的体魄才能全身心的投入到生产建设中，更好的为社会主义建设服务，实现全面小康社会。
在这次义诊活动中，我们感觉到了人们的健康意识和以前相比有了很大的提高，很多村民都积极的参加了检查，为广大民众敲响了健康检查的警钟。
义诊活动备案表义诊活动名称：义诊组织单位（盖章）：申请备案日期：年月日填表说明1、此表根据《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》（卫医发【2001】365号）制订，为义诊组织单位到卫生行政部门进行义诊活动备案时专用。
2、义诊组织单位应在开展义诊活动前15－30日到义诊所在地县级以上卫生行政部门备案；需跨县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）组织义诊时，组织单位应在开展义诊活动前15－30日分别向其所在地和义诊所在地相应的县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）卫生行政部门备案。
3、表1中，如医疗、预防、保健机构及医务人员情况一页不能填完，可另页填写。
4、表2，如有多个机构组织医务人员参加义诊，则每个医疗、预防、保健机构都需填写一张表（可复制）。
5、请用钢笔填写或打印，使用简体规范汉字，字迹清楚，填写项目、内容完整。
6、此备案表应一式填写二份，一份交备案部门，一份留组织单位。
开展义诊活动时，此备案表与《义诊活动备案回执》一并携带至现场备查。
表1 义诊活动开展情况表表2 参加义诊医务人员情况及机构证明表我单位同意下列共名医务人员参加由（单位）拟于20 年月日时至20 年月日时在（地点）组织的（义诊名称）义诊活动，在义诊时佩戴本单位统一印制的胸卡，并保证以下资料属实。
单位名称（盖章）：日期：年月日表3 责任承诺书在开展本次备案的义诊活动中，我承诺：一、在预定时间、地点、按照备案的内容开展义诊；二、义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等，不作非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动；三、不弄虚作假，不误导、欺骗公众；四、不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；五、不进行封建迷信活动，不妨碍公共秩序；六、不违反义诊管理的规定；七、自觉接受卫生行政部门的监督管理以及对违规行为的查处。
承诺人（组织单位法人代表）：日期：年月日表4 需提交的其他文件目录一、组织单位的登记注册书（原件及复印件）；二、组织单位法人代表证明材料；三、参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》(原件及复印件)或卫生行政部门批准设置的有效证明(原件及复印件)；四、参加义诊的医务人员的《医师执业证书》（原件及复印件）或《护士执业证书》（原件及复印件）或其他证明材料；五、在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书。
义诊活动备案登记表义诊活动备案表义诊活动名称：义诊组织单位（盖章）：申请备案日期：年月日填表说明1、此表根据《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》（卫医发【2001】365号）制订，为义诊组织单位到卫生行政部门进行义诊活动备案时专用。
2、义诊组织单位应在开展义诊活动前15－30日到义诊所在地县级以上卫生行政部门备案；需跨县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）组织义诊时，组织单位应在开展义诊活动前15－30日分别向其所在地和义诊所在地相应的县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）卫生行政部门备案。
3、表1中，如医疗、预防、保健机构及医务人员情况一页不能填完，可另页填写。
4、表2，如有多个机构组织医务人员参加义诊，则每个医疗、预防、保健机构都需填写一张表（可复制）。
5、请用钢笔填写或打印，使用简体规范汉字，字迹清楚，填写项目、内容完整。
6、此备案表应一式填写二份，一份交备案部门，一份留组织单位。
开展义诊活动时，此备案表与《义诊活动备案回执》一并携带至现场备查。
表1 义诊活动开展情况表表2 参加义诊医务人员情况及机构证明表我单位同意下列共名医务人员参加由（单位）拟于 20 年月日时至 20 年月日时在（地点）组织的（义诊名称）义诊活动，在义诊时佩戴本单位统一印制的胸卡，并保证以下资料属实。
单位名称（盖章）：日期：年月日表3 责任承诺书在开展本次备案的义诊活动中，我承诺：一、在预定时间、地点、按照备案的内容开展义诊；二、义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等，不作非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动；三、不弄虚作假，不误导、欺骗公众；四、不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；五、不进行封建迷信活动，不妨碍公共秩序；六、不违反义诊管理的规定；七、自觉接受卫生行政部门的监督管理以及对违规行为的查处。
承诺人（组织单位法人代表）：日期：年月日表4 需提交的其他文件目录一、组织单位的登记注册书（原件及复印件）；二、组织单位法人代表证明材料；三、参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》(原件及复印件)或卫生行政部门批准设置的有效证明(原件及复印件)；四、参加义诊的医务人员的《医师执业证书》（原件及复印件）或《护士执业证书》（原件及复印件）或其他证明材料；五、在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书。
义诊活动备案表模板
嘿，朋友们，今儿个咱们来摆一摆（聊一聊）关于义诊活动备案表模
板的事儿。
你们晓得不，这义诊活动啊，就像是咱们四川的火锅，暖胃又
暖心，给乡亲们带来了实实在在的实惠。
但是呢，要想这活动搞得巴巴适
适（非常舒适、满意），备案表可是少不了的。
你看嘛，备案表就像是个“指南针”，给整个活动指明了方向。
咱四
川人讲究的就是个实在，所以这模板里头啊，得把活动的名字、时间、地
点这些基本信息写得清清楚楚。
还有哦，你得说清楚是哪个单位或者组织
在搞这个活动，这样乡亲们才放心嘛。
另外，参与义诊的医生啊、志愿者啊，这些也得列出来，让人家知道咱这个活动可是正儿八经的，不是“空
壳子”。
再来说说活动的具体内容。
这个可得好好琢磨琢磨，不能马虎。
你得
把义诊的项目写明白，比如测血压、查血糖这些，都是乡亲们最关心的。
还有啊，有啥子特殊的医疗服务或者宣传，也得提个醒。
这样，乡亲们才
能根据自己的需要，选对时间、地点来参加活动。
对了，活动需要的物资、设备这些，也得提前准备好，不能到时候“抓瞎”。
最后啊，别忘了写上活动的预算和资金来源。
这个可是关系到活动能
不能顺利进行的“命脉”。
你得说清楚预算是多少，钱从哪里来，用在哪里。
这样，才能让乡亲们放心，也让上头（领导）觉得你是个靠谱的人。
所以啊，朋友们，这义诊活动备案表模板啊，可不是个简单的事儿。
你得用心去写，去琢磨，才能把它写得巴巴适适的。
好了，咱们今天就摆到这里了，希望你们在搞义诊活动的时候，都能顺顺利利的！。
义诊活动备案表
义诊活动名称：2011“女性健康公益关爱行动”义诊组织单位（盖章）：XX医院（工会）
申请备案日期：2011年3月4日
XX医院(工会)义诊活动开展情况表
表2 参加义诊医务人员情况及机构证明
表3 XX医院法人(代表)责任承诺书
表4 需提交的文件目录
一、组织单位的登记注册书（复印件）；
二、组织单位法人代表证明材料；
三、参加义诊的医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许
可证》（复印件）或卫生行政部门批准设置的有效证明
（复印件）；
四、参加义诊的医务人员《医师执业证书》（复印件）或《注
册护士证》（复印件）或其他证明材料；
五、在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书；
六、现场拟张挂的横幅内容（文字稿），宣示材料（文字稿）
及拟派发的资料样本一套。
七、有协办单位的义诊活动须提供组织者与协办单位协议
一份。
