病案与病案管理

病案与病案管理内容简介：病案就是病人诊疗记录的案卷。

比较完整的概念是医务人员对病人疾病治疗过程所记录的文件。

它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础材料，也是医学科学的原始资料。

本文集中介绍了病案的基本概念含义、特征、作用和价值，详细说明了病案管理的基本原理和相关规则与方法，内容涉及病案的立卷、收集、整理、质量检查、供应等项业务管理活动，以及现代化设备在病案管理中的应用等。

第一节病案概述我国有着悠久的医学发展历史。

著名的《黄帝内经》奠定了中国医学的理论基础。

殷商时期的甲骨档案中就已经出现了“疾首”、“疾止”、“疾舌”、“疾上”、“前疾”、“疾身”等文字记录；在《周礼》一书中也有病案史方面的记载。

汉代出现了完整的病案，当时的医学家淳于意在《史记·扁鹊仓公引传》上记录了他的25例病案，称为“诊籍”，其中10例死亡病历，真实地记录了有关情况，是后世病案的鼻祖，也是中国医学工作者有意识地明确记录病案的最早文献记载。

一、病案的定义病案又称“病历档案”，社会上一般称其为“病历”或“病历资料”等。

我国的传统医学将其称为“诊籍”、“医案”或“脉案”。

1953年卫生部召开的医政会议，将其定名为“病案”。

在国际上，一般称之为Medical：Record(医疗记录)或}tealth Recoi‘d(健康记录)或Case HistoI‘y(病例历史)等。

目前，人们对病案的定义主要有：·病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

①·病案是由参与病人医疗的卫生专业人员所记载的关于病人生活史和保健史的事件汇编，它包括病人过去和现在病史及治疗史。

病案必须及时撰写，要有充分的资料鉴别病人，支持诊断，评判治疗并准确记录结果。

·病案“就是病人诊疗记录的案卷。

比较完整的概念是医务人员对病人疾病治疗过程所记录的文件。

它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础材料，也是医学科学的原始资料”。

这三个定义都比较好地揭示了病案的形成主体、形成领域和主要形式特征。

但相对而言，第二个定义更为科学准确一些。

因为它从病案的内容构成、时间跨度和编写要求等方面，较为完整地反映了病案的实际情况。

同第一个和第三个定义相比，它主要具有以下优点：首先，该定义较为全面地说明了病案的基本内容构成。

病案是由参与病人医疗的卫生专业人员所记载的关于病人生活史和保健史的事件汇编，它包括病人过去和现在病史及治疗史。

而第一个定义则只是描述了病案的主要形式特征。

第三个定义把病案仅仅看作是医务人员对病人疾病治疗过程所记录的文件，也不能全面地反映病案的全部内容。

其次，该定义中使用了“事件汇编”的概念来说明病案的构成方式，比采用“案卷”这一概念，更为具体明确。

二方面，病案的内容构成确实是病人过去和现在病史和治疗史的客观历史记录，同时这些数据记录是通过卫生专业人员的有意识劳动，才汇集在一起的。

而“案卷”只是能够表达病案是一组有密切联系的、保存价值和保密等级相同或相近的文件组合体，不能形象地说明病案的实际情况。

另一方面，“事件汇编”比“案卷”更具有个性化色彩，避免了“千档一面”问题的出现。

最后，该定义根据病案的特殊性质，在定义中着重提出了病案的形成要求，即：及时撰写病案，为鉴别病人、支持诊断、评判治疗提供充分的资料，准确记录有关结果。

虽然比其他定义显得冗长，但是它却使病案的形成者和使用者都能够较好地通过定义所提供的信息，了解病案的基本形成要求和主要作用。

随着越来越多的医院采用医院信息系统(HIS)，电子病案的概念也就应运而生，并成为HIS的发展趋势。

所谓电子病案是指计算机化的病案，它的内容包括纸质病案的所有数据和信息。

电子病案不仅指静态病案数据和信息，还包括提供的相关服务信息。

在实际工作中，各个医院可以利用电子病案系统，实现病人信息的采集、加工、存储、传输和服务。

大力发展电子病案是医院信息管理的发展趋势。

我国的电子病案发展比美国、日本、新加坡等国家晚，所以，可以通过认真研究他国的成功经验，结合自身的发展需要，逐步建立和完善我国的电子病案系统。

三、病案的特征管理病案的基本前提条件之一，就是要了解病案的基本特征。

认识和把握这些特征，可以使我们采取更具针对性的方式来合理地管理和利用病案及其所蕴藏的信息资源。

那么病案究竟具有哪些特点呢?马家润、刘爱民同志在《专门档案管理问答》(第二辑)中认为，病历档案有以下特点：(1)服务对象单一；(2)立卷工作做在卷内文件产生之前；(3)形成周期长；(4)使用频繁。

④这些认识对于我们今天研究病案的特点，具有一定的启发作用。

但是，在界定病案的特点时，有一个问题必须加以注意，即不能把病案管理工作的特点作为病案的特点。

为此，我们认为病案的特点可以归纳为以下几点：1．一人一案一般来说，病案的形成是以个人为单位(个别国家是以家庭为单位)形成和积累起来的。

按照这一特点来形成和管理病案，可以保证病案的完整性和系统性，为医务人员了解病人的病史和治疗史提供最为详细的数据和信息。

病案的这种特点，对各个医院的病案管理工作具有一定的制约作用。

它要求病案的建立和管理，必须以一个个病人为核心来进行，病案的编号、排列、归档、整理、鉴定、利用和保管等，都必须充分考虑病案的这一特点，决不能分散病人的病案记录。

2．病案内容的隐私性世界上许多国家的法律中都将公民的医疗信息列入可以豁免公开的信息之列。

通常只有病人或其直系亲属及负责治疗的医务人员才能查阅病人的医案。

其他人员，如果未经同意或许可就擅自查阅或公布涉及病人隐私权内容的病案，则属于违法行为。

了解病案的这一特点，对于建立和健全病案的管理制度，特别是安全保密制度和利用制度，具有一定的现实意义。

3．利用价值的多样性和长远性病案是医务人员劳动和智慧的结晶，这是病案的价值源泉。

正因为病案具有这一特点，才使它能够成为医疗诊断、临床治疗、教学科研的宝贵信息资源。

一些典型病案，由于详细记录了有关疾病的诊疗过程及其结果方面的信息，所以是难得的医学研究素材。

一份完整的病案，就是一部活教材，也是临床教学中最需要的案例资料。

另外，病案也是研究以医疗为中心的全部医院工作的信息库，它对评价医院的医务质量、效率是必不可少的依据，同时也是进行医疗工作决策和制定科学工作计划的基础。

这一特点要求我们在管理病案的过程中，既要注意所形成病案内容的完整性和系统性，同时又要注意充分发挥病案所载数据和信息的作用，加强对病案的信息层面的管理工作，注意病案数据的挖掘和合理利用，为繁荣祖国的医学事业服务。

4．形成周期长、保存分散病案的形成和积累往往会伴随一个人的一生，所以它的形成周期是比较长的。

一个人一生之中可能会到不同的医院就诊，这就使得一个病人的病案材料分散在不同的医院之中，如果没有统一的病案信息系统，就会给病人的疾病诊断带来一定的影响。

为此，如何有效地保证每个人病案的完整性和系统性，就成为医院病案管理的一个难题。

所以，根据病案的形成周期长、信息记录实体保存分散的特点，各个医院一方面要注意完整地积累病人在本院就诊过程中形成的诊断、治疗信息材料，同时也要通过完善网络信息管理系统，努力整合有关医院的同一病人的病案信息。

随着电子计算机和网络技术的迅速发展，以及医院管理理念和管理模式的变革，各大医院都在努力开发和利用医院信息系统(HIs)，电子病案开始走上历史舞台，并发挥着越来越重要的作用。

’那么，电子病案与传统的病案相比，又具有哪些方面的新特点呢? 1．内容更加翔实、全面、充分电子病案不是简单地将纸质病案记载的各项内容输入电脑，而是通过HIS将各个科室的诊疗数据汇集在一起，在任何时间、任何地点采集病人的临床数据；不仅能记录病史、病程、诊疗情况、护理情况，还可以记录CT、MRl、核医学、超声等影像图片和声像动态，完成以病人为中心的信息集成。

医生可以随时随地提取有关信息，了解情况，并开展有效的治疗工作。

2．标准化程度更高现行普通病案虽然有统一的首页、书写格式和医疗文书书写规定，但书写的随意性很大，不同医生所写的病案很难完全规范。

而电子病案的形成，则必须以医学术语的标准化为前提。

电子病案的疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式、图像压缩等均应有统一的规范，病案中的各种基本情况也应设立统一编码(如地址编码、职业编码、家庭编码、医疗设施编码等)，并执行形成地区、国家和国际的标准，以利于信息资源共享与交流。

同时，电子病案的开发利用，提高了医生书写病案的质量和效率，减轻了医生繁重的病案书写劳动，有利于他们集中主要精力开展临床诊治。

3．可以实现广泛的诊疗数据和信息共享随着网络技术的发展，电子病案可以在广域网环境下实现数据传递和信息共享，并可以在任何时间和地点为任意一个授权者提供所需要的病人数据。

无论病人到哪家医院就诊，都能提取到自己的病案；同时医务人员能实现异地远程会诊、异地随访，展开网上疑难病例讨论等。

4．医务人员查询和利用更加方便利用以往的病案，我们必须先查索引，找到住院号，再搬运病案进行翻阅，不仅速度慢，劳动强度大，而且信息不够全面集中。

电子病案特有的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成数据材料，同时也为统计分析、医院管理提供了全面可靠的资料，大大提高了病案的利用效率。

5．数据和信息存储更加简便易行传统病案的保存，必须有足够空问，规定保存期限，同时还要解决纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等保护方面的诸多问题，并耗费大量人力和物力。

电子病案有效的存储体系和备份方案，能实现大量存储和实时存取的统一，占用空间小，保存容量大，能长久保存。

病案是保密性文件，它们包含的资料是允许医疗以外人员阅览、窃取、篡改。

病人的隐私权和病案安全性是电子病案必须解决的问题，这不仅要有电子技术手段作保证，又要有相关的法律作保障。

三、病案的作用和价值病案所提供的数据和信息，是医院信息系统之本。

它凝结着广大医务工作者的辛劳和智慧，是他们创造性劳动的结晶。

如果没有广大医务工作者在诊断、治疗、护理等项工作中的各种有效付出，也就无从谈起病案的作用和利用价值。

所以，医务工作者的各种有效付出(辛劳、奉献、智慧、牺牲等)，才是病案的唯一价值源泉。

关于病案的作用，根据马家润和刘爱民同志的研究结果，主要包括以下几个方面：(一)病案是医疗不可缺少的依据医院建立和保存病案的主要功用是为了病人的疾病和保健服务。

病案记录了医生每次对疾病诊断、病情观察、治疗方法以及药物的应用，是医生了解病情的可靠资料，既为病人本次疾病治疗服务，又为日后医疗服务。