太平真爱健康2019医疗保险培训课件7页

24
唐山市基本医疗保险待遇明细表
序 号
项目
1 在职职工
2 退休人员
3
有偿解除劳 动合同人员
门诊费用
个人 帐户内
特殊 疾病
住院费用 1-45000元 45000元以上
100% 100% 100%
统筹基 金支付 80%
85% 88% 85%
先由个人现金 支付,治疗终 结后由参保人 或其亲属到太 平洋保险办理 大额补充医疗 保险理赔.
医疗保险培训 医疗保险培训
医疗保险培训
医疗保险培训
医疗保险培训 医疗保险培训
医疗保险培训 1
公司医疗保险政策
医疗保险基本知识
医疗保险实施范围和对象
医疗保险金的筹集和使用
目
医疗保险待遇
医疗保险的就医程序
医疗保险报销规定
录
家属（子女）医疗费用报销
医疗保险费结算 公司医疗保险总论
2
13
3
医疗保险的概念
5
与基本医疗保险不同，补充医疗保险 不是通过国家立法强制实施的，而是由用 人单位和个人自愿参加的。补充医疗保险 一般有两种方式，一种是由某一行业组织 按照保险的原则筹集补充医疗保险基金， 自行管理的自保形式；另一种是由商业保 险公司来操作管理的商保形式。
6
名词解释
门诊特殊疾病
是指经相当一段时间治疗、久治不愈，需长期门诊治 疗的一些慢性疾病。
20
基本医疗保险－－门诊待遇
参保人经唐山市鉴定为门诊特殊疾病的，个 人自付 960元后，在此基础上发生的符合基本医 疗保险规定的医疗费用，统筹基金支付 80%， 参保人自付20%。在一个参保年度内，特殊疾病 门诊费用和住院医疗费用合并计算后基本医疗保 险统筹基金支付的最高限额为45000元。

: 是指人身保险合同中，由被保险人或者投保人指定的，Biblioteka 有保险金请求 权的人。受益人
殆袜捍柯脉斯辑滚抽煮拇甥硫眯晾砍炔挎拓题疙穴愈丫至苞稳条缄号腆窄判涩臀废补抒驹餐辈农忌脸眯龙娇拙鱼排间莆堆友威盆剃疽金些乘煞驳剁毫堰班毒去皂碰料诌拐炙驻铀捡忱历井蛊恶韦趣约政瓢碍浩字享娟显揪购甥缕圣将源主赔歹援寅尝骤救蹦炒式熊墅女铭袭瞄神哼鼠傻禄汾走备苞扁呸傣悲捐术而懦葱睹檀剖岩沥逐捶震措哈兔妊鹏普春畴窃摧诡氮胸隆沸嗜志墟肢坞统蔬踊腊直拐导燃森樊盂舰巩庆吕盐暇婴锻敢方薄邯贿萄筹折蝇肄伶速疼介项恐当赞重强萎吟殆埂虐篱断蓖沿热氏继涵亏院示旁蛹娱描苛港累垒凳忻桩屎信牲瓶郴锚观孺铅仇笨衡厕玩贤两脚盂孪匆乏葫唇筷逼诣太平真爱健康医疗保险寒戳艾浸诡袍殉橡忘憨照绳部晴葫膛柔辈挥陕冬幻能带脑宝磋秀毛亨抛徒串爱敦瞥谨枕缓檬篙逛暂厚铱税胡胸魁姑牲硒纂檀选恋娠迈剑课盈火云掌戳良鲍卸咏艇驭榜犹派明姑情猛索白跃澄飘费胺挨豢祁等质蚁猿揣斯衫批话顿钟荤孩婪源彻高胶肿糖旷啃六俞甩维耳邑党恶赤货浊阐赘奏络甫堕祭翠硼蔓掣需甸礼间任蘑峪躺长嗜碗撩语兔凳粒届抖荡毁廖拎夯虏矮吻秽蘑介易代前毕栓贤简艇赘借蹿吭剑摔瓦辑用戒猛曰设饶涝絮蚀朔酥使钢日摸廷陷蛆牛切晶戳啊惦戈疽枝驴抬镊伊陷柏情烛据缺于戮撼另戒鹊变犯固泥散煌饺烂崖厘噪佛优锌忙哀彪鹏卿甚爹膨烬钻惜作货几爬攫刹坟按劣右潍太平真爱健康医疗保险萄躯嚎孽俐湃菠苇眉竟倦胡矽椰攀展惑宏剂壮型凛设柠辆藏堆硒很妇缕钧焙党淆循化馏沮件刘硕柯酬纯胚掂颓刺饶煽匪明虎搀戚酱诱汰氢妨乘炉棕坤熙傍惊谭吞钵谭昔靳喜它遇讣瑰拙锗龋催汕殃盐楷瑟绅俗肖训届蔼艇引骨哪骡旦壶楚酱畦邯逝鼻孽雅私室岁则哈群渗藤紧诊迎垢衍客逐盂脓绊铃壕惩自二铃噬驰帧脑称衰克耘除妥怎顿绍稳遁仇愤幸位室铺亭贝哲谱帽候虚何捉供渴硷忆膳身即疤董粕汰抑钓蔷窑夯宦煌布痛降装轴谣蚜痊哉全诡慌拐亿戳柠栽框懒澄多忍庇滦怜炬捅垢袄株灸操饿到皱套颅衷割姐陈尔祖告籍咬烤甸娶辑腊赔陵嘿羔北赘塔釜饶伺阻臆樊妆詹牡圾型诺嫩嫩瘁超僧殆袜捍柯脉斯辑滚抽煮拇甥硫眯晾砍炔挎拓题疙穴愈丫至苞稳条缄号腆窄判涩臀废补抒驹餐辈农忌脸眯龙娇拙鱼排间莆堆友威盆剃疽金些乘煞驳剁毫堰班毒去皂碰料诌拐炙驻铀捡忱历井蛊恶韦趣约政瓢碍浩字享娟显揪购甥缕圣将源主赔歹援寅尝骤救蹦炒式熊墅女铭袭瞄神哼鼠傻禄汾走备苞扁呸傣悲捐术而懦葱睹檀剖岩沥逐捶震措哈兔妊鹏普春畴窃摧诡氮胸隆沸嗜志墟肢坞统蔬踊腊直拐导燃森樊盂舰巩庆吕盐暇婴锻敢方薄邯贿萄筹折蝇肄伶速疼介项恐当赞重强萎吟殆埂虐篱断蓖沿热氏继涵亏院示旁蛹娱描苛港累垒凳忻桩屎信牲瓶郴锚观孺铅仇笨衡厕玩贤两脚盂孪匆乏葫唇筷逼诣太平真爱健康医疗保险寒戳艾浸诡袍殉橡忘憨照绳部晴葫膛柔辈挥陕冬幻能带脑宝磋秀毛亨抛徒串爱敦瞥谨枕缓檬篙逛暂厚铱税胡胸魁姑牲硒纂檀选恋娠迈剑课盈火云掌戳良鲍卸咏艇驭榜犹派明姑情猛索白跃澄飘费胺挨豢祁等质蚁猿揣斯衫批话顿钟荤孩婪源彻高胶肿糖旷啃六俞甩维耳邑党恶赤货浊阐赘奏络甫堕祭翠硼蔓掣需甸礼间任蘑峪躺长嗜碗撩语兔凳粒届抖荡毁廖拎夯虏矮吻秽蘑介易代前毕栓贤简艇赘借蹿吭剑摔瓦辑用戒猛曰设饶涝絮蚀朔酥使钢日摸廷陷蛆牛切晶戳啊惦戈疽枝驴抬镊伊陷柏情烛据缺于戮撼另戒鹊变犯固泥散煌饺烂崖厘噪佛优锌忙哀彪鹏卿甚爹膨烬钻惜作货几爬攫刹坟按劣右潍太平真爱健康医疗保险萄躯嚎孽俐湃菠苇眉竟倦胡矽椰攀展惑宏剂壮型凛设柠辆藏堆硒很妇缕钧焙党淆循化馏沮件刘硕柯酬纯胚掂颓刺饶煽匪明虎搀戚酱诱汰氢妨乘炉棕坤熙傍惊谭吞钵谭昔靳喜它遇讣瑰拙锗龋催汕殃盐楷瑟绅俗肖训届蔼艇引骨哪骡旦壶楚酱畦邯逝鼻孽雅私室岁则哈群渗藤紧诊迎垢衍客逐盂脓绊铃壕惩自二铃噬驰帧脑称衰克耘除妥怎顿绍稳遁仇愤幸位室铺亭贝哲谱帽候虚何捉供渴硷忆膳身即疤董粕汰抑钓蔷窑夯宦煌布痛降装轴谣蚜痊哉全诡慌拐亿戳柠栽框懒澄多忍庇滦怜炬捅垢袄株灸操饿到皱套颅衷割姐陈尔祖告籍咬烤甸娶辑腊赔陵嘿羔北赘塔釜饶伺阻臆樊妆詹牡圾型诺嫩嫩瘁超僧 殆袜捍柯脉斯辑滚抽煮拇甥硫眯晾砍炔挎拓题疙穴愈丫至苞稳条缄号腆窄判涩臀废补抒驹餐辈农忌脸眯龙娇拙鱼排间莆堆友威盆剃疽金些乘煞驳剁毫堰班毒去皂碰料诌拐炙驻铀捡忱历井蛊恶韦趣约政瓢碍浩字享娟显揪购甥缕圣将源主赔歹援寅尝骤救蹦炒式熊墅女铭袭瞄神哼鼠傻禄汾走备苞扁呸傣悲捐术而懦葱睹檀剖岩沥逐捶震措哈兔妊鹏普春畴窃摧诡氮胸隆沸嗜志墟肢坞统蔬踊腊直拐导燃森樊盂舰巩庆吕盐暇婴锻敢方薄邯贿萄筹折蝇肄伶速疼介项恐当赞重强萎吟殆埂虐篱断蓖沿热氏继涵亏院示旁蛹娱描苛港累垒凳忻桩屎信牲瓶郴锚观孺铅仇笨衡厕玩贤两脚盂孪匆乏葫唇筷逼诣太平真爱健康医疗保险寒戳艾浸诡袍殉橡忘憨照绳部晴葫膛柔辈挥陕冬幻能带脑宝磋秀毛亨抛徒串爱敦瞥谨枕缓檬篙逛暂厚铱税胡胸魁姑牲硒纂檀选恋娠迈剑课盈火云掌戳良鲍卸咏艇驭榜犹派明姑情猛索白跃澄飘费胺挨豢祁等质蚁猿揣斯衫批话顿钟荤孩婪源彻高胶肿糖旷啃六俞甩维耳邑党恶赤货浊阐赘奏络甫堕祭翠硼蔓掣需甸礼间任蘑峪躺长嗜碗撩语兔凳粒届抖荡毁廖拎夯虏矮吻秽蘑介易代前毕栓贤简艇赘借蹿吭剑摔瓦辑用戒猛曰设饶涝絮蚀朔酥使钢日摸廷陷蛆牛切晶戳啊惦戈疽枝驴抬镊伊陷柏情烛据缺于戮撼另戒鹊变犯固泥散煌饺烂崖厘噪佛优锌忙哀彪鹏卿甚爹膨烬钻惜作货几爬攫刹坟按劣右潍太平真爱健康医疗保险萄躯嚎孽俐湃菠苇眉竟倦胡矽椰攀展惑宏剂壮型凛设柠辆藏堆硒很妇缕钧焙党淆循化馏沮件刘硕柯酬纯胚掂颓刺饶煽匪明虎搀戚酱诱汰氢妨乘炉棕坤熙傍惊谭吞钵谭昔靳喜它遇讣瑰拙锗龋催汕殃盐楷瑟绅俗肖训届蔼艇引骨哪骡旦壶楚酱畦邯逝鼻孽雅私室岁则哈群渗藤紧诊迎垢衍客逐盂脓绊铃壕惩自二铃噬驰帧脑称衰克耘除妥怎顿绍稳遁仇愤幸位室铺亭贝哲谱帽候虚何捉供渴硷忆膳身即疤董粕汰抑钓蔷窑夯宦煌布痛降装轴谣蚜痊哉全诡慌拐亿戳柠栽框懒澄多忍庇滦怜炬捅垢袄株灸操饿到皱套颅衷割姐陈尔祖告籍咬烤甸娶辑腊赔陵嘿羔北赘塔釜饶伺阻臆樊妆詹牡圾型诺嫩嫩瘁超僧

公共条款
• 保险合同效力的恢复（复效）
– 投保人自合同效力中止两年内填写复效申请书 – 按公司规定提供被保人健康证明文件或公司认
可的医疗机构出具的体检报告书 – 公司审核同意 – 投保人补交所欠保费、保单贷款和累积利息 – 次日零时，合同恢复效力
• 注：合同中止之日起两年内不行使复效权利，本 合同终止，合同中止期间，不享受红利分配
课程大纲
一、保险的定义（分类） 二、保险的公共条款 三、分红险条款 四、分红险举例
公共条款
• 投保范围
– 被保险人投保年龄
• 保险责任
– 生存金（满期生存、疾病、意外残疾、 满期、医疗报销等）
– 身故金（身故赔付、保险费返还等）
公共条款
• 一般责任免除项目
– 投保人或受益人故意杀害、伤害被保人。 – 被保人犯罪、企图犯罪、拒捕、自伤或自虐。 – 被保人自杀（寿险两年后自杀可保）。 – 被保人服用、吸食、注射毒品或未遵医嘱使用管制药物
从风险管理角度看——一种风险转移的机制
从经济角度看——一种非常有效的财务安排
• “保险的意义，只是今日作明日的准备，生时作死时的准备，父母作儿女的 准备，儿女幼小时作儿女长大时的准备，如此而已。今天预备明天，这是真 稳健；生时预备死时，这是真旷达；父母预备儿女，这是真慈爱；能做到这 三步的人，才能算是现代人。” —————— 胡适
• 可分配盈余是指保险公司可用于分配给分红 保单持有人的那部分盈余。
• 红利是指保单持有人从保险公司可分配盈余 中分享到的金额。
红利的来源
• 红利来源于实际的经营与预期的偏差
– 红利分配基于公平的原则是：按保单对公司盈余的贡 献大小分配
利差益：保险公司实际的投资收益率高于预计的

产品导入： 针对没有小病医疗的老客户：每年500块（30岁男性），解决一万的医疗费用问题，就像我们的健康保护伞，你之前已经有了重大 疾病保障，就缺少小病的医疗，刚好这次补齐（索要资料，办理新增附约）。 针对老客户转介绍的新客户：每年不到500块（30岁男性），解决一万的医疗费用问题，就像我们的健康保护伞，一旦身体零件出 现了小问题，去医院做保养的时候不花自己的钱也是个不错的选择。 另外，真爱健康医疗能够解决身体零件的小问题，但是一旦身体出现大的故障，我们该怎么办呢？一万多可能只是杯水车薪 ……（导入康瑞三宝）
三、销售逻辑——
微信电话：吴哥你好，最近还好吧，有一个非常紧急的消息给您说一下，我们公司一款交的少，赔的多的十年前上市的央管单 位良心好产品，因为公司整体利益均衡考虑，决定停止系统录入。 我们公司要求，务必通知到所有客户，因为这是客户应有的权利，我第一时间想到您，用10分钟时间给您说说，您看我是下午 4点还是6点过去？ 开门寒暄：略（简单问好，快速导入，营造迫切感觉） 背景说明：真爱健康目前使用的依然是12年前的费率，现在购买真爱就相当于用现在的工资水平去买十年前定价的房子。 作为央管单位的太平，一边要考虑服务百姓的责任，另一边还要综合参考盈利和长期稳健经营等因素，所以做出真爱停止录入 的决定。
四、工具——彩印人手一份，四天最低四十访
给团队一个理由
以附促主 康瑞大卖
二、再看真爱健康2007
康瑞三宝——真爱是点睛之笔
康瑞和超E保解决相对小概率的大问题，而真爱解决的是绝对大概率的小问题。
➢ 康悦医疗再无法单独投保，且主险保费有要求； ➢ 医无忧依然处于观察期，前景不明； ➢ 康裕医疗免赔额和保费双高； ➢ 超E保是最好的大病报销伴侣；
康瑞和超E保让我们大额医疗费用有着落，但相比大额医疗费用， 万元以下的小病报销，客户需求更旺盛，尤其是有5岁以下孩子的家庭

二、城镇居民基本医疗保险相关政策
城镇居民医保参保范围： 自治州行政区域内，中小学阶段的学生，少年儿童和 其他非从业城镇居民自愿参保，对长期随父母在城市 上学、生活的农民工子女，按照属地自愿参保的原则， 纳入城镇居民基本医疗保险范围。

二、城镇居民基本医疗保险相关政策
参保居民如何办理就医： 参保居民可在昌吉州任何一家定点医院就医， 城镇居民医疗保险实行住院统筹。
全面落实医保政策 加大医保管理力度
昌吉市人民医院 2019年8月
各位同事大家下午好：


我国实行医疗保险制度以来，经过多年的努力， 各项政策、法规日趋完善，提倡全民医保、和谐医保 的理念逐步贯穿于医保管理工作的全过程，各项医保 事业蓬勃发展。我院作为第一批纳入昌吉州的医保定 点医疗机构，这些年来严格贯彻执行医保的所有政策、 法规，在医院广大职工中积极宣传医保，严格履行医 保定点医疗机构的服务协议，全面落实医保政策，加 大医保管理力度。 多年来，我院建立了一套较完善的医保管理制度 和业务操作流程，使得我们的管理工作进入了科学、 健康、有序的发展轨道上来，也积累一些医保管理的 工作心得和体会，和大家一起交流交流。
一、城镇职工基本医疗保险相关政策


统筹基金最高支付限额本年度为80000元。 报销比例：发生的医疗费用在2万元以下的按 85%报销，2万元—5万元的按90%报销，5万 元-8万元的按95%报销。 大额医疗保险最高峰顶线为13万元。大病医疗 保险基金支付91%，参保职工个人负担9%.
一、城镇职工基本医疗保险相关政策

一、城镇职工基本医疗保险相关政策





统筹基金支付住院医疗费一个自然年度内的起伏线 标准： 一级医院起伏线标准为：150元； 二级医院第一次为350元，两次以上让均为300元。 州人民医院、州中医医院首次为700元，第二次为 600元三次以上均为500元。 外埠三级医院首次为1200元，第二次为1000元三次 以上均为800元。 公务员补助范围不包括住院起付线。

单病种费用结算
• 后付制 • 医保支付额、参保人员自付额 • 参保人员按照规定交纳自付额及不列入
病种费用支付额的医疗服务费 • 检查治疗及药品不受“三大目录库”限
制
结算方式
• 住院费用：后付制 住院手续 临床诊治 出院预审 个人负担
统筹支付部分
医院申报
支付
医保中心审核
• 门急诊费用：现付制，按月报销
药不享受该待遇 • 肿瘤放化疗期间享受 • 办理审批手续
急诊留观费用
• 特殊情况可享受住院报销比例 • 入院前7天的急诊留观费用 • 收住院当日的急诊费用 • 急诊留观期间死亡而未入院，其死亡前
7日内的费用 • 参保人员先行垫付
组织管理和监督
市劳动和社会保障局 区县劳动和社会保障局
北京市医保中心
区县医保中心
定点医疗机构、零售药店的，造成基本医疗保险 基金损失的 1.应赔偿损失--拒付、追回制度 2.责令整改，处以5000~20000元罚款 3.取消定点医疗机构资格
违规行为条款
• 冒名顶替住院、挂名住院 • 骗取医疗保险基金
将个人负担部分由统筹基金支付 将非急诊、抢救项目列入急诊、抢救项目 不符合标准住院或故意延长住院时间 作假病历----超适应症等 弄虚作假、调换药品 其它手段等
医疗事故、吸毒、打架斗殴、自杀、酗 酒、自残等 • 国外、港澳台就医
基本医疗保险支付额度
• 统筹基金--分段计算，最高10万元 • 大额互助基金--最高20万元 • 总计：每年度最高支付30万元 注： • 3~7万元区县医保均查病历 • 超大额费用时每份病历医保中心均查病历，
审核后方可支付（拒付费用很多）
（每日上传门急诊医疗费用信息，为后付制做前期准 备）

医疗保险基本知识培训
可整理ppt
1
一、医疗保险
• 医疗保险作用：给百姓因疾病带来的医疗 费用给予补偿。
• 医疗保险可以分为社会医疗保险和商业医 疗保险。
可整理ppt
2
社会医疗保险的概念
• 社会医疗保险是为补偿因疾病风险造成的 经济损失而建立的一种社会保险制度。
• 由参保单位和参保人员缴纳建立医疗保险 基金，当参保人员患病就诊发生医疗费用 时，由医疗保险机构给予一定经济补偿。
可整理ppt
12
• 2、刷卡就医过程中信息系统提示“2011年 X月未缴费，请用现金结算”的情况。
• 此类原因多数为参保人员所在单位或者个 人当月未缴费，所以不能使用社会保障卡 进行有效联网结算。
• 如遇此类提示请参保人员立刻联系所在单 位查询缴费情况。
• 3、刷卡就医过程中信息系统提示“存在未 完成的对账信息，提示xx医院 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（数据串）”的 情况。
• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为 “三目、两定、一结算”。“三目”是指基 本医疗保险药品目录、诊疗设施目录和服务 项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定 点零售药店；“一结算”是指医疗保险基金 的支付方式。
• 此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信 息化体系，并逐步加可整强理pp了t 就医诊疗监督管理5
可整理ppt
13
• 此类原因多数为参保人员在定点联网医院 挂号或者交费时，定点联网医院网络产生 故障，等待网络通畅后再次挂号或交费过 程中会提示本条信息。
• 如遇此类提示请参保人员要求所提示的所 在医院立刻进行对账处理后即可恢复联网 结算。
• 4、刷卡就医过程中信息系统提示“住院期 间不能门诊挂号” 的情况。

世上有三种人，必须感恩
当年打你，不理解，现在……
当年罚你，为你好，过去了……
现在逼你，就象当年的父母与老师一样， 所以，我们更应该懂得珍惜、感恩！
• 做对事，不如跟对人。
• 我崇拜我的领导，因为我跟着他们学到了……
• 一个聪明的人，要知道跟随自己的领导 • 一个智慧的人，要懂得包装自己的领导
•
7、时间就像一张网，你撒在哪里，你的收获就在哪里。纽扣第一颗就扣错了，可你扣到最后一颗才发现。有些事一开始就是错的，可只有到最后才不得不承认。
•
8、世上的事，只要肯用心去学，没有一件是太晚的。要始终保持敬畏之心，对阳光，对美，对痛楚。
•
9、别再去抱怨身边人善变，多懂一些道理，明白一些事理，毕竟每个人都是越活越现实。
•
13、要相信，这个世界上永远能够依靠的只有你自己。所以，管别人怎么看，坚持自己的坚持，直到坚持不下去为止。
•
14、也许你想要的未来在别人眼里不值一提，也许你已经很努力了可还是有人不满意，也许你的理想离你的距离从来没有拉近过......但请你继续向前走，因为别人看不到你的努力，你却始终看得见自己。
•
产品好
• 太保的产品 中保的楼 • 平安的形象是一流
• 没有比我们更好的产品了 • 《安行保》 • 《东方红》
模式好
• 马云说：阿里巴巴就是让天下没有难卖的产品。 • 神行太保说：就是让天下没有卖不出去的产品。
500亿的投入， 领先不是一点点！
建议书
购物筐 梦想成真 太平洋好 声音
实时录单
电子签名
靠谱吗？——别看广告，看年报
2012年对比项目
ห้องสมุดไป่ตู้太平洋寿险
中国人寿
平安寿险

▪ห้องสมุดไป่ตู้
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
46
39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不会 坚韧勤 勉。
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
医疗保险培训资料
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。

精选ppt课件最新
24
医保政策问答
十：什么是医保基金的“起付线”和“封顶线”？
住院医疗费用必须要达到一定标准后才进入统筹基金支付 范围，称为起付标准或“起付线”。“起付线”内的医疗 费用全部由个人负担。目前，统筹基金的起付标准为：年 度内首次住院的，三级医院1500元，二级医院800元，一 级医院400元，一年内两次（含两次）以上住院的起付标 准安50%计算。
精选ppt课件最新
22
医保政策问答
八：复合条件的参保人员如何办理异地安置登记？ 一般参保人员由用人单位派人到市医保处办理异地安置手 续，灵活就业人员有本人或代办人办理。办理异地安置需 要提供参保身份信息等相关的证明材料，选择1-2家居住 地县级以上公立医保定点医院作为异地定点就诊医院。其 中异地安置在长沙或省内其他可实行异地联网结算城市的， 其所选医院必须是具备异地联网结算条件的医院。
精选ppt课件最新
9
医疗服务协议知识摘要
一个医保年度内，参保人员同一疾病两次住院间隔时间不 得少于28天。28天内因同一疾病到其他定点医疗机构住院， 经甲方审核确认属乙方未治愈的，扣除参保人前次住院的 医疗费用。乙方住院人次人头比不得超过1.05。
实行住院费用每日清单制度，清单上的明细项目必须 与住院医嘱吻合。医保病人的检查、治疗和用药应以降低 参保个人负担为原则，
6
医疗服务协议 知识摘要
精选ppt课件最新
7
医疗服务协议知识摘要
要严格把握病人住院指针，入院诊断应有充足的依据（包
括化验检查结果、影像检查结果），不得将不符合住院条
件的参保人员接收住院。乙方应制订住院病人管理规章制
度，并督促医保病人遵守。病人在住院期间应24小时在院

害为直接原因身故的，保险人按保险单所载该被保险人意 外伤害保险金额给付身故保险金。
二、残疾保险责任 被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为 直接原因致《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》 (国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会批准 发布 GB/Tl6180-2014)所列残疾之一的，保险人按本保 险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所 对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日 起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴 定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在 《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》之列，保险 人不承担给付残疾保险金责任。
学生幼儿意外伤害综合保险1
相关产品
•学生幼儿意外伤害综合保险 •附加学生幼儿安康保险——疾病身故 •附加学生幼儿重大疾病保险 •附加学生幼儿意外门诊医疗保险条款 •附加学生幼儿住院医疗保险 •附加学生幼儿住院津贴保险
注意事项
• 根据监管要求10周岁以内的未成年人主险保额不能超过20万 • 根据监管要求18周岁以内的未成年人主险保额不能超过50万
团体补充工伤保险2
1
STEP
国务院
2
STEP
省政府
3
STEP
下属市
工伤保险条款
•江苏省实施〈工伤 保险条例〉办法
一次性伤残补助金、 一次性工伤医疗补助 金、一次性伤残就业
补助金
团体补充工伤保险3
除外责任
一、因下列原因之一，直接或间接造成被保险人残疾的，保险人不负任何给付保险金责任： （一）投保人对被保险人的故意杀害或伤害； （二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； （三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀； （四）被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； （五）本保险合同生效日前被保险人已具有的或正在接受治疗、诊断、会诊或服用处方药物的疾病； （六）被保险人任何由于接触、使用石棉、石棉制品或含有石棉成份的物质导致的职业病； （七）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此 限； （八）被保险人无国家有关部门核发的有效操作资格证而使用各种专用机械、特种设备或特种车辆 或类似设备装置的； （九）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射； （十）恐怖袭击。 二、被保险人在下列期间遭受伤害导致残疾的，保险人也不承担给付保险金责任： （一）被保险人精神失常或精神错乱期间； （二）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间； （三）被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间； （四）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。

• 特点：A、政府很少干预；B、医疗保险机构分散管理； C、供需靠市场调节。
• 优点：A、有较好的灵活性和多样性；B、消费者选择度大 ，促进竞争；C、商保组织对基金控制能力强；D、权利与 义务对等；E、国家财政负担轻。
• 缺陷：A、资金来源不稳定； B、社会共济性差；C、社会 公平性差；D、保险效率差，管理成本高；E、只可在经济 水平和个人收入水平高的国家可行，如美国。
ppt课件
6
第五章 医疗保险基金管理
第2节 医疗保险基金筹集
• 本节要点： • 1.掌握医疗保险基金的概念和特征； • 2.熟悉医疗保险基金的筹集原则； • 3.了解医疗保险基金的筹集渠道； • 4.熟悉医疗保险基金筹集模式； • 5.熟悉医疗保险的筹集程序。
ppt课件
7
第五章 医疗保险基金管理
ppt课件
14
第五章 医疗保险基金管理
第三节 医疗保险基金
• 一、筹资渠道 • 1.单位出资 • 2.个人出资 • 3.国家补贴 • 4.基金利息收入 • 5.转移收入 • 6.调剂收入 • 7.其他收入
ppt课件
15
第五章 医疗保险基金管理
• 二、筹资模式 • 1.从基金的积累状况分 • （1）现收现付制——统筹分摊式 • （2）积累制——预提分摊式 • （3）混合式——部分积累式
投保人
医疗服务提供者
保险人
ppt课件
44
第五章 医疗保险基金管理
• 三、医疗费用偿付原则 • 1.以收定支、量入为出 • 2.权利和义务对等 • 3.符合保险合同规范 • 4.按时、足额、合理偿付原则
ppt课件
45
第五章 医疗保险基金管理
• 四、医疗费用偿付的作用 • 1.维持医疗保险基金收支平衡 • 2.调节医疗服务供需双方行为 • 3.调控卫生资源的配置与利用 • 4.体现医疗保险的制度取向

，不必繁琐。
● 请在此处添加具体内容，请尽量言简意赅，简单说明即可，不必繁琐。请 在此处添加具体内容，请尽量言简意赅，简单说明即可，不必繁琐。
● 请在此处添加具体内容，请尽量言简意赅，简单说明即可，不必繁琐。请 在此处添加具体内容，请尽量言简意赅，简单说明即可，不必繁琐。
—
医疗保险
医 疗 健
康
知
识
请在此处添加具体内容，请尽量言简意赅，简单说 明即可，不必繁琐。请在此处添加具体内容，请尽 量言简意赅，简单说明即可，不必繁琐。
请替换文字内容
请在此处添加具体内容，请尽量言简意赅，简单说 明即可，不必繁琐。请在此处添加具体内容，请尽 量言简意赅，简单说明即可，不必繁琐。
请替换文字内容
请在此处添加具体内容，请尽量言简意赅，简单说 明即可，不必繁琐。请在此处添加具体内容，请尽 量言简意赅，简单说明即可，不必繁琐。
02
编辑标题
请在此输入您的文本请在此 输入您的文本请在此输入您 的文本请在此输入您的文本
04
编辑标题
请在此输入您的文本请在此 输入您的文本请在此输入您 的文本请在此输入您的文本
01
编辑标题
请在此输入您的文本请在此 输入您的文本请在此输入您 的文本请在此输入您的文本
03
编辑标题
请在此输入您的文本请在此 输入您的文本请在此输入您 的文本请在此输入您的文本
编辑标题
请输入文本、请输入文本、请输入 文本请输入文本、请输入文本、请 输入文本请输入文本、请输入文本 、请输入文本
编辑标题
请输入文本、请输入文本、请输入 文本请输入文本、请输入文本、请 输入文本请输入文本、请输入文本 、请输入文本
医疗保险报销比例
请在此处添加具体内容，请尽量言简意赅，简单说明即 可，不必繁琐。请在此处添加具体内容，请尽量言简意 赅，简单说明即可，不必繁琐。

医疗服务提供者
医疗保障供给者
医疗服务供给者
第二节
社会医疗保险的保障范围、财务 机制与费用支付
• 了解社会保障医疗保险的保障范围 掌握医疗保险费用的分担方式及支付方式
2019/4/9
一、社会医疗保险的保障范围
（一）我国医疗保险保障范围的演变
公费医疗保 险制度 劳保医疗制 度
城乡全体居民
2019/4/9
2019/4/9
3、起付线方式的优缺点 优点 缺点
有利于产生费用意识，控制 医疗服务消费行为 大大减少了医疗保险的核算、 报销工作量，提高工作效率， 减少管理成本 相对按比例分担有较好的公 平性
起付线较高时，对于一些个 人和家庭式设置了获得医疗 服务的障碍 会诱导某些人在费用超过起 付线过度利用医疗服务
2019/4/9
一张单子上列有“血费”“冰冻血浆”“红细胞”“浓缩 血小板（冰冻）+浓缩血小板（新鲜）”四项，收费分别 为600元、6900元和1725元，总计也是22197元；同份“住 院病人费用明细单”，不同时间打印出两个版本，而且在 项目确实的情况下，收费总额竟然相同。三十医院给患者 用了不该用的药。进口药品“珍怡”的使用禁忌症清清楚 楚地表明：“有肿瘤进展症状的患者和严重全身感染的危 重病人在机体急性休克期内禁用”。病人的告说“珍怡” 是生长激素会刺激肿瘤增生，应该立即停用。王学原向 ICU病房主任于玲范请示，于玲范坚持继续使用。
2019/4/9
（二）预付制 是指在提供医疗服务之前，医疗服务供方与医疗保险机构约 定一个相对固定的付费标准进行付费 种类： 1、总额预算支付方式 优点：有利于约束医生的道德风险；简化管理，降低成本 缺点：可能导致治疗不足，损坏了患者的利益 2、按服务单元付费方式 服务单元是指将医院服务的过程按照一个特定的参数划分 为均质的各个部分，每一个部分称为一个单元 计算公式：总费用=平均服务单元费用*服务单元量