仇法新医保医师培训课件1

大家好
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淄博市城镇医疗保险基本政策 (一）
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2015年医保医师医保政策培训 主要内容
第一部分 第二部分 第三部分
医疗保险概述 淄博市医疗保险待遇 定点管理
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第一部分 医疗保险概述
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医疗保险概述
基本医疗保险的涵义 医疗保险的基本类型 基本医疗保险的特征 我市医疗保险简介
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基本医疗保险的涵义
城镇居民连续缴费满5年后，住院报销比例提 高1个百分点，满10年后提高2个百分点。
自2012年4月1日起实行
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医疗保险最高支付限额
每个参保职工每个结算年度（1月1日至12月31日 ）医保统筹基金最高支付限额暂定为9万元；超过 9万元以上、42万元以下的部分通过大 额 统筹基金 解决。
参保城乡居民每年的医保统筹基金最高支付限额 为20万元。
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参保人员因生育住院的相关审批
机关事业单位、个体工商户参保人因生育住院， 应首先到医保处办理审批手续；企业职工生育住 院发生费用由生育保险基金支付，医疗保险不予 报销 。
在生育保险过渡期内发生的符合规定的生育费用 ，由基本医疗保险基金暂时予以垫付。
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城镇基本医疗保险、工伤、生育住院费交叉报销的处理
社会医疗保险
商业医疗保险
社会共济
风险分散
政府或事业性的保险机构
商业性保险公司
非盈利
盈利
面对全市所有居民，强制性原则 身体健康，限制参保年龄，自愿原则
基本医疗 国家、单位、个人
统一缴费比例
合同医疗项目 个人或单位 因人因险种而定
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基本医疗保险的特征
强制性、普遍性、互济性 属地管理：在当地参加，享受参保地的医保待遇 待遇均等性：医保待遇通常与工资水平、缴费水
一级医院
起付线 （元）
100（200）
0---20万元
75%
（社区、卫生院85% ）
二级医院 300（500）
70%
三级医院 700 55%
按照城乡居民二类标准缴费的，报销比例相应降低5个百分点。
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相关政策调整
在实行基本药物制度的基层医疗卫生机构住 院治疗的，城镇职工报销比例提高2个百分点；城 镇居民报销比例由原来的75%提高到85%，起付标 准及最高支付限额不变。
2013年10月，市政府出台了《淄博市人民政府关于印发淄博市城乡居 民基本医疗保险暂行办法的通知》（淄政发[2013]33号）
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我市医疗保险体系构成
淄博市医保体系
城镇基 本医疗
保险
பைடு நூலகம்农民工基 本医疗保
险
离休人 员医疗
待遇
建国前老 工人医疗
待遇
补充医 疗保险
城镇职工 基本医疗
保险
城乡居民 基本医疗
(含5
万元）
90% （92%）
5—9万元 （含9万元）
90% （92%）
9—42万元 （ 含42万元）
90%
95% （97%）
85%
92.5%
95% （97%）
90%
95%
90%
90%
90%
80% 90% 90%
90% 95% 90%
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住院医疗费报销比例表（城乡居民一类标准缴费）
医院等级 报销比例 住院费用
●基本医疗保险是国家、单位
和个人三方合理负担，实现互助
共济，依据法律法规为参保人员
单位
医疗费用提供补偿的一种社会保
个人
障制度。
国家
●它是由国家强制实施，所有 城镇用人单位和城镇职工都必须 参加一项社会保险；
●基本医疗保险是国家规定的 劳动者的基本权利之一，也是社 会对劳动者应尽的一种义务，是 国家的一项社会福利事业。
2004年出台了针对困难破产企业和职工的参保问 题、个体经济组织、个体从业者的《淄博市人民 政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险制度 有关问题的通知》（淄政办发[2004]27号）。
2006年出台了针对农民工的参保问题《淄博市人 民政府办公厅关于解决农民工医疗保障问题的意 见》（淄政办发[2006]69号）。
保险
大病救 助医疗
保险
公务员补 助医疗保
险
企业补 充医疗
保险
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主要职责
负责全市所有用人单位各类职工医疗保险业务 为参保职工建立医疗保险个人帐户并进行管理，审核拨付
各项医疗费用 对老红军、二等乙级以上革命伤残军人及甲、乙类保健干
部的医疗进行管理和审核兑付医疗费 负责城镇居民医疗待遇的审核、支付和医保卡的管理 负责医保基金的稽核和定点医疗机构的监督检查等
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参保人在联网医院正常住院
参保人在本市医疗保险联网定点医院住院，持本人身份 证及复印件、本人社保卡（医保卡），在办理住院手续2日 内到所住医院的住院处办理联网审批登记手续，医院根据《 淄博市基本医疗保险住院病种目录》对参保人的住院申请进 行审核同意后，联网登记，住院处为其打印出《淄博市基本 医疗保险住院登记告知单》，参保人在此表签字并按手印， 于出院前交住院处。
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第二部分 基本医疗保险待遇
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一、 住院医疗费用报销
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住院医疗费报销比例表（城镇职工）
医院等级 报销比例 住院费用
起付线（元）
0—1万元 （含1万元）
一级医院
二级医院
三级医院
在职
退休 在职 退休
300
82% （84%）
91% （93%）
500
78%
89%
在职 退休
700
74%
87%
1—5万元
平无关，对于具备享受社会医疗保险待遇资格的 劳动者而言，待遇的获得是平等的
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淄博市医疗保险事业处发展历程简介 淄博市医疗保险事业处的前身是市公 费医疗办公室，2003年7月正式挂牌成 立。
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淄博市医疗保险发展历程简介
2002年出台了《淄博市关于实行国家公务员医疗 补助的意见》，以保证机关事业单位工作人员的 医疗保障待遇不降低。
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医疗保险的基本类型
医疗保险分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类。 社会医疗保险是社会保险的一大分支，是整个
社会保障体系的一个细小分支； 商业医疗保险是人身保险的一大分支，是整个
商业保险的一个细小分支。
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社会医疗保险和商业医疗保险的主要区别
指导思想 承办部门 经营方式 参保条件 承保范围 保险费来源 缴费标准
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淄博市医疗保险发展历程简介
2007年9月，针对城镇居民医疗保险问题，淄博市人民政府出台了《 淄博市城镇居民基本医疗保险办法（试行）》（淄政发[2007]73号） 。
2007年12月，市政府出台了《淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施 办法》（淄政发[2007]87号）。
2010年11月，市政府出台了《淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹 办法》(淄政发〔2010〕97号)。