医保医师讲座2015_图文_1681535140.ppt

仁爱为本 卓越至上
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
医保知识培训
澧县人民医院 汪学萍
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
提纲
1 我院医保状况分析 2 医保 解读 33 医保考核指标 4 我院医保管理相关规定
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医保政策解读
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1、单病种选择手术之后登记，写清楚 手术治疗方式，标明双侧或单侧。 2、合并腹腔、盆腔粘连松解的参照限 额标准执行；合并有输血治疗的不纳入 单病种限额范围。
②提前参保和出生28天以 内取得本县户籍并按个缴 标准参保的新生儿（父母 至少一方已参加我县城乡 居民医保或城镇职工医保 ），自出生之日起享受医 保待遇。
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医保政策解读
❖③因当年户籍变动等客观原因或特殊情形（具体指婚嫁、复转 军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在出生28天内参 保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳 动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员 ）未能在规定时间内办理参保缴费手续的，可在办理户籍变更 手续后60天内按当年度筹资标准一次性足额（含个人缴费部分 和财政补助部分）缴纳参保费用，缴费30天后享受基本医疗 待遇（退役军人自缴费之日起享受医保待遇）。

六、“先诊疗，后结算”
（二）采取的措施：
3、綦江区离休干部住院：
持接诊医生开具的住院证、患者的离休证和身份证复 印件到入院处不需交任何费用直接办理住院手续，待出院 时结清自费部分，医院再与区社保局按月清算。
六、“先诊疗，后结算”
（二）采取的措施：
3.工伤病人：
六、“先诊疗，后结算”
（二）采取的措施：
一、医保病人住院实际报销费用计算方法
（二）、城乡居民医保相关政策：
1、居民医保患者在我院住院起付线为300元，一档统 筹基金最高支付限额为8万元/人，二档最高支付限额 为12万元/人，未成年参保患者住院报销比例在同档 成年参保患者基础上提高5个百分点。 2.居民医保大额一年每人最高报20万元。
一、医保病人住院实际报销费用计算方法
2、与我院签订服务协议的工伤参保患者：
六、“先诊疗，后结算”
（二）采取的措施：
4.患者欠费解锁绿色通道（正常上班时间）：
六、“先诊疗，后结算”
（二）采取的措施：
4.患者欠费解锁绿色通道（节假日及急诊病人）：
七、优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术
1.药学部制定了重庆市綦江区人民医院国家基本药物优先 使用规定和具体措施及监督考评机制，将基药比和药占比 分解到临床科室，每月进行考核，2015年1-9月全院基药 比为52.11%，药占比为30.94%。 2.医务部在医患沟通知情同意书中明确规定，患者手术的 治疗方案和高值耗材一定要供患者选择。
谢 谢！
仁心仁术 厚德济生
六、“先诊疗，后结算”
（二）采取的措施：
2、住院医保病人：
持接诊医生开具的住院证、患者的社保卡和身份证复 印件或户口本复印件到入院处交住院预交款（1000元3000元）先办理住院手续，住院期间的费用由医院垫付医 保报销部分，待出院时根据医保政策系统自动结算，抵扣 住院预交款后患者只需缴纳个人自付部分，其余住院费用 由医院全部垫付后再与区社保局按月清算。

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1、为什么要建立个人帐户？
⑴、实行统帐结合，建立个人帐 户，是《国务院关于建立城镇职工 基本医疗保险制度的决定》提出的 医改基本方针，也是对原公费、劳 保制度存在弊端的重大整改创新。
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⑵、建立医患双方直接制约机制。 个人帐户的所有者是参保职工个人， 节约归己，可以有效避免医疗费用 浪废严重的不良现象。
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4、社会医疗保险通过立法强制执行，
5、参保人缴纳多少医疗保险费，要
6、医疗保险基金由国家、用人单位 和个人共同筹集；
7、医疗保险机构较健全，管理制度 较完善
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三、保险基金的筹集
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国发〔1998〕44号文《关于建 立城镇职工基本医疗保险制度的决 定》规定：精选ppt课件最新 Nhomakorabea5
公费和劳保医疗的制度性弊端，
突出表现为三个方面：
一是通包统揽的福利制弊端，单位 和个人没有自我保障和约束；
二是单位保障的非社会管理弊端， 既没有建立稳定的筹资机制，也导 致不同单位负担畸轻畸重,更导致职 工待遇苦乐不均；
三是医疗与保险一体化运作，没有 第三方制约。
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用人单位缴费率应控制在职工 工资总额的6%左右，职工缴费率一 般为本人工资的2%。随着经济的发 展，单位和个人缴费率可做相应的 调整。
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洛阳市规定：
单位缴费率为6.5%，个人为 2%。 整个费用市医保中心在每月的月初 产生计划，通过银行托收，也可以 以现金的形式到市医保中心缴纳。
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2、个人帐户的支付范围

150元降为20元，报销比例由原来的80%提高
到96%。
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城乡居民住院医疗费结算办法
城乡居民住院结算：

2015年度参照职工支付模式实行总额控制结算，目 前，超支严重。 2016年准备实行预算制支付方式，以收定支，将医保 基金的支出控制在合理范围内。
多种结算方式为补充的复合式付费制度。

第一部分 提纲 一 加强预算管理，健全三个层面的总额控制制度
二 强化措施，落实医疗费用总额控制计划
三
引进谈判机制，推行计划与市场相结合的控费新办法
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加强预算管理，建全三个层面的总额控制制度
受到了各方欢迎。
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引进谈判机制，推行计划与市场 相结合的控费新办法
实例：
1、在市妇幼保健院试行子宫肌瘤治疗单 病种结算，每例减轻患者负担近2000元，医疗 费用总额下降28％ 。
2、在市八院、山铝医院对尿毒病人血液
透析实行单病种结算，患者负担由原来的每次
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强化措施 落实医疗费用总额控制计划
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月度支付 与年底清 算
年终弹性 决算
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强化措施 落实医疗费用总额控制计划
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月度支付 与年终清 算相结合
以各定点医院每月实际发生医疗费用核 减不合理费用后，与月度计划医疗费用 相比小者为基数，综合月度基金支付率、 考核保证金进行计算，按月预付给定点 医院。年终清算时对各医院月发生费用 进行全年修正，实行多退少补
居民大病医保

农村合作医疗病人住院治疗(二)
• 下述疾病不属于农村合作医疗支付范围： 流产、引产(含死胎)、上环、结扎、保胎、宫 外孕（铜山可以报销）、不孕症、计划处分娩。 • 严格执行《新型农村合作医疗基本用药目录》， 目录药品使用率不得低于60%(总药品费用)。 （ 近期将扩大范围，目录药品使用率提高到
80%。）尽可能的使用目录药品。
生产水平不高，只能从我国国情和国家财政、企业的 承受能力出发，确定合理的基本医疗保障水平。 广覆盖：是指所有城镇用人单位包括企业 (国有 企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机
关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及职工，
都要参加基本医疗保险。
城镇职工医保三大特点(二)
• 实施社会统筹和个人帐户相结合的制度 统筹基金是用人单位为职工缴纳的医疗 保险费划入个人帐户的剩余部分为社会统筹 基金。主要用于职工大、重病住院及特殊门 诊的医疗费用中，应由统筹基金按规定支付 的部分。
• 居民医保：参保居民计划生育技术服务基本项目
费用和生育费用，由居民基本医疗保险统筹基金
支付。简言之：来我院就医的产妇，只要有准生 证就能享受居民医保待遇。
农村合作医疗病人住院治疗(一)
• 正常转诊：持农村合作医疗转诊单就诊。接诊医生应 在住院通知单上注明“农保“。 • 因急危重症来我院就医的参合人员请各诊疗组告之病 人或家属在入院7日内，持床位医师出具的病情证明 到当地合管办办理转诊手续(5日内急产)。其他疾病 按非正常转诊病人予以补偿，不再通知其到农合办办 理转诊手续。 • 丰县农保病人持床位医师出具的病情证明到住院处直 接办理转诊手续，床位医生要核实病人身份。
医保病人门诊就医
• 职工、居民医保 (仅限选择我院就医的儿童)： 1、接诊医生应核对病人的证、历、卡是否 真实一致。 2、医保处方必须填写完整，包括注明病人是否为 医保、医保号、病人签字确认。 3、严禁大额处方及超限量处方。 4、病历医嘱记录要真实、准确、完整，与处方账 单相符。

第十一条 乙方申请使用的医保POS机，限定在乙方本部使用，擅自移 机到其他单位（含乙方下设非医疗保险定点门诊、分院）使用，甲方 将停止该POS机使用，并拒付所发生的一切费用。不允许以任何形式 将个人账户内资金转入“一卡通”账户，个人账户支付须符合医保费 用支付的相关规定。
第十四条 乙方应加强对外设门诊的管理，未取得淄博市基本医疗保 险定点门诊资格的，不得为参保人员提供基本医疗保险服务，所发生 费用甲方不予支付。
对医保医师的处分记入信用档案。
不因病施治，开虚假处方、大处方、人情方，扣10分。 门（急）诊、入出院记录不真实、不完整，导致将非医疗保险支付范围列入医疗保险支付范
围的，扣10分。 不核验参保人员医疗保险证、卡，造成医保基金损失，扣10分。 诱导参保人员到院外购买药品、器械的，扣10分。 分解处方，分解收费，重复检查、滥检查，扣10分。 属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉，扣10分。 违反基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施标准中有关限定支付范围和规定，扣10分。 参保人员就诊配药时《病历本》无记录及超剂量配药，扣10分。 推诿、拒诊参保人员或分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的，扣10分。 医疗服务态度差，对医保政策解释不准确，导致参保人员投诉，扣10分。
原则上一级以上定点医疗机构均应按要求建立分级管理卫 生信用档案。尚未定级、规模较大的社区卫生服务机构也 可参照执行。
卫生信用档案的考核评价依据《山东省基本医疗保险定点 医疗机构分级管理卫生信用档案考核评价标准》（见附件 1），包括两部分：一是医疗保险管理部分；二是医院管 理综合部分。
作为定点医疗机构分级管理的参考依据。原则上达到“卫 生信用档案合格”的定点医疗机构具备评审定点医疗机构 A级资格；达到“卫生信用档案良好”的定点医疗机构具 备评审定点医疗机构AA级资格；达到“卫生信用档案优秀” 的定点医疗机构具备评审定点医疗机构AAA级资格。