康复医学科病历模板

康复科大病历范文
病历编号：XXXXXXX
患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX
住院科室：康复科住院号：XXXXXX
主诉：XXX
现病史：
患者于XXXX年XX月XX日出现XXX症状，逐渐加重，伴有XXX症状。

未就诊前未接受任何治疗。

既往史：
患者无重大手术、外伤、重要的传染性疾病史。

无过敏史，无家族遗传病史。

体格检查：
皮肤黏膜无黄染及皮疹，神志清楚，生命体征稳定。

呼吸系统未见异常，心脏听诊未见异常，肝脏、脾脏无扩大。

肢体无明显肿胀及压痛，关节无红肿，无明显畸形。

辅助检查：
1. 血常规：WBC XXx109/L，RBC XXx1012/L，Hb XXg/L，PLT XXx109/L
2. C反应蛋白：XX mg/L (正常范围：<5 mg/L)
3. 血生化：肝功能、肾功能正常，电解质在正常范围内
4. 尿常规：正常
诊断：
XXX疾病XXXX期
治疗方案：
1. 给予XXX药物治疗，剂量为XXX，频次为XXX，疗程为X周。

2. 康复护理，包括XXX康复训练、XXX物理治疗等。

预后：
根据患者目前的病情及治疗效果，预后良好。

注意事项：
1. 注意遵医嘱，按时服药。

2. 定期复诊，观察病情变化。

3. 避免剧烈运动及过度劳累。

签字：日期：XXXX年XX月XX日。

入院记录神经康复科住院病历（第次）现病史：既往史：个人史及社会史：婚育史：家族史：职业史：心理史：体格检查T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg一般状况：体型（正力型√、无力型、超力型），发育（正常√、畸形），营养（良好、中等√、不良），体重82 Kg神志（清晰√、模糊、昏迷）言语（流利√、不清、失语），体位（主动√、被动、强迫），查体（合作√、不合作）皮肤结膜：正常，异常淋巴结：正常，异常头及器官：正常，异常头颅：正常，异常眼：正常，异常耳：正常，异常鼻：正常，异常口腔：正常，异常颈：正常√，异常胸部：正常√，异常肺脏：正常√，异常心脏：正常√，异常腹部：正常√，异常肛门，直肠：正常，异常未查外生殖器：正常，异常未查脊柱：正常√，异常骨盆：正常√，异常四肢：正常√，异常神经系统：正常√，异常简易精神状态检查量表（MMSE）评分标准：满分30分。

正常标准：文盲17分；小学20分；中学（包括中专）22分；大学（包括大专）24分神经系统检查表三、反射，病理反射，感觉，共济失调肌痉挛评定（改良Ashworth法）注：0级：无肌力增加。

Ⅰ级：肌力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在活动围之末时出现最小阻力或突然出现的卡住和放松。

Ⅰ+级：肌力稍增高，在关节活动围50﹪之出现突然卡住，然后在关节活动围50﹪之后均呈现最小阻力。

Ⅱ级：肌力增加较明显，关节活动围的大部分肌力明显增加，但受累部分仍能较容易的被动活动。

Ⅲ级：肌力严重增高，被动活动困难。

Ⅳ级：挛缩，受累部分被动屈伸时呈挛缩状态而不能动。

肌围度评定简化Fugl—Meyer运动功能评分法注：各项最高分2分：上肢33项，共66分；下肢17项，共34分。

上下肢合计100分Fugl—Meyer平衡功能评定结果分析：最高平衡评分14分，对训练前后平衡能力变化进行比较。

注：1.无支撑坐位时双足应着地；2.检查健侧伸展防护反应时，术者要从患侧向健侧轻推患者至接近失衡点，观察有无反应，同理，检查患侧，要从健侧轻推。

康复科病历模板
以下是康复科病历模板中的一些常规内容,仅供参考：
主诉：病人名称,性别,年龄。

主诉XXX天/周/月/年出现XXX症状,如XXX,伴有XXX,加重于XXX 情况下,无明显诱因/有明显诱因/诱因不清。

治疗效果不佳。

现病史：XXX疾病病程,治疗经过,治疗效果,有无并发症及治疗。

既往史：曾患有XXX疾病,如有遗传病史、手术史、外伤史、过敏史等应详细记录。

家族史：家族成员是否有相关遗传疾病、慢性病等情况。

个人史：吸烟、喝酒、药物使用史、职业情况等。

体格检查：血压,心率,呼吸,体温,神经、肌力、感觉、柔韧度等方面的检查结果。

实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、生化指标及特殊检查等结果。

影像学检查：X线、CT、MRI等检查结果。

诊断：确定主要诊断及次要诊断。

治疗方案：包括药物治疗、康复训练、营养支持、心理干预及定期随访计划。

预后评估：根据病情及治疗效果评估预后。

康复医学住院病历书写及说明广东省医学会物理医学与康复学分会(执笔:向云,杨万章,张鸣生,白利明)按语:本病历模板及书写说明数易其稿,并于2011年5月6日至8日由广东省医学会物理医学与康复学分会组织专家，并邀请湖南、湖北、吉林部分专家和一线医生齐聚深圳，认真分析了目前康复医学病历书写存在的问题以及对康复医学病历管理质量带来的许多现实问题，讨论了由深圳市第六人民医院康复医学科负责起草的住院康复病历模板，提出了很多宝贵的修改意见，再次修改后，已经在广东省物理医学与康复学年会宣读并提交全国相关专业年会，希望广泛征求意见，早日形成具有康复医学特点的通用病历，为考核不同医院康复医学科管理质量提供依据。

本病历书写模板严格依据卫生部2010版《病历书写基本规范》的主要原则，在不违背规范基本要求的前提下，尽量突出康复医学的特点，涵盖康复医学的各主要分支如偏瘫、截瘫、脑瘫、骨关节活动障碍等，使病历既具有共性，又具个性和使用的灵活性。

一、康复医学病历书写说明（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

6.发病以来ADL能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。

康复科完整病历范文偏瘫# 康复科病历。

一、一般资料。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[患者职业]婚姻状况：[已婚/未婚等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。

左侧肢体活动不利伴言语不清[X]月余。

三、现病史。

患者[X]月前晨起时突然感觉左侧肢体无力，一下子就瘫软下去了，当时可把家人吓坏了。

还伴有说话含糊不清，就像嘴里含着个核桃似的，别人很难听明白他在说啥。

家人赶紧把患者送到当地医院，做了一堆检查，诊断为“脑梗死”。

经过一段时间的治疗，病情稳定了，但是这左侧的胳膊和腿就像不是自己的一样，动起来特别费劲，说话也还是不利索。

于是为了能更好地恢复，就来到咱们康复科啦。

患病以来，患者精神状态还可以，就是因为这身体的毛病，心里有点着急。

食欲也还不错，大小便基本正常。

四、既往史。

患者以前身体还算可以，不过有高血压病史[X]年了，平时吃着降压药，但是血压控制得时好时坏的。

否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史。

没有做过什么大手术，也没有药物过敏史。

五、个人史。

患者不抽烟，但是爱喝点小酒，每天晚饭的时候都要来上一小杯。

生活比较规律，每天早睡早起，还经常去小区里遛弯儿呢。

六、家族史。

家族里没有类似脑血管疾病的患者，父母都健在，不过父亲有高血压病史。

七、体格检查。

1. 生命体征。

体温：36.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：140/90 mmHg。

2. 一般状况。

神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。

3. 头颅及五官。

头颅无畸形，头发分布均匀。

双眼睑无下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物。

鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物。

口唇无紫绀，伸舌左偏，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。

4. 颈部。

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。

5. 胸部。

胸廓对称，无畸形。

康复病例模板入院记录神经康复科住院病历（第几次）姓名：性别：年龄：婚姻状况：身份证号：籍贯：住址：工作单位：联系联系人（与患者关系）：病史采集时间：病史陈述者：联系人现病史：既往史：个人史及社会史：婚育史：家族史：职业史：心理史：体格检查一般状况：体型（正常/无力型/超力型），发育（正常/畸形），营养（良好/中等/不良），体重（kg）。

神志：清晰/模糊/昏迷。

言语：流利/不清/失语。

体位：主动/被动/强迫。

查体：合作/不合作。

皮肤结膜：正常/异常。

淋巴结：正常/异常。

头及器官：正常/异常。

头颅：正常/异常。

眼：正常/异常。

耳：正常/异常。

鼻：正常/异常。

口腔：正常/异常。

颈：正常/异常。

胸部：正常/异常。

肺脏：正常/异常。

心脏：正常/异常。

腹部：正常/异常。

肛门，直肠：正常/异常未查。

外生殖器：正常/异常未查。

脊柱：正常/异常。

骨盆：正常/异常。

四肢：正常/异常。

神经系统：正常/异常。

简易精神状态检查量表（MMSE）序号评估内容初期评定中期评定末期评定1 今年的年份。

2 现在是什么季节。

3 现在是几月份。

4 今天是几号。

5 今天是星期几。

6 咱们现在是在哪个城市。

7 咱们现在是在哪个区。

8 咱们现在是在哪个地方。

9 请您重复一遍这三种东西：树、钟、汽车10 ___？连续五次11 请您说出我刚才让您记住的那三种东西其他评估内容：1.这个东西叫什么？（出示手表）2.这个东西叫什么？（出示铅笔）3.请您跟我说：“四十四只石狮子”。

4.给您一张纸，请您按我说的去做，现在开始：用右手拿着这张纸（1分），用两只手把它对折起（2分）。

10.肘伸直，手臂伸展。

11.肘屈曲90°，前臀旋前。

12.手触腰椎。

13.肩关节屈曲90°，肘关节伸直。

14.肩关节外展90°，肘屈曲90°，前臀旋前和旋后。

15.肩关节外展90°，肘伸直，前臀旋后。

16.肩关节屈曲90°至180°（前屈举臂过头），肘伸直，前臀中立位。

康复科病历书写模板范文病历号：______姓名：______性别：______年龄：______科别：康复科主诉：患者自述反复出现下肢无力、肌肉无力、步态异常、行走困难、头昏眼花、视力模糊等症状3年余，加重1周。

现病史：患者3年余前出现下肢无力、肌肉无力、步态异常、行走困难、头昏眼花、视力模糊等症状，无明显诱因。

因症状轻微，未予以重视，未就医治疗。

近1周来症状加重，特别是下肢无力、肌肉无力明显加重，步态异常、行走困难严重，患者因此入院治疗。

既往史：(1)否认高血压、糖尿病、心脏病、肾脏疾病等慢性疾病病史。

(2)否认手术史、外伤史、输血史等史。

家族史：(1)父母及兄弟姐妹无类似病史。

(2)否认家族遗传性疾病史。

个人史：(1)生活史：患者长期从事脑力劳动，作息规律，饮食营养良好。

(2)吸烟酗酒史：否认吸烟、饮酒史。

(3)药物过敏史：否认。

体格检查：全身情况：患者神志清楚，表情自然，精神状态良好。

查体：查体：生命体征稳定。

头部：头颅对称，无畸形，无头皮瘀血，未见肿块。

颜面无明显异常。

瞳孔等大等圆，对光反射正常。

双眼视力：右眼Xx，左眼Xx。

听力正常。

鼻按压无鼻衄及鼻塞，鼻腔未见渗出物。

咽无充血、扁桃体无明显增大，无异物。

颈软，甲状腺无肿大，无颈动脉搏动异常，血管杂音阴性。

肺：呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心脏未及异常。

腹软，未触及包块。

肝、脾、肾区无压痛，未扪及肿物。

四肢无水肿，未见静脉曲张及血栓形成。

生理反射存在，病理征未引出。

生理震颤阴性。

肢端血管未见明显异常。

辅助检查：(1)血常规：白细胞计数9.0×109/L；血红蛋白127g/L；血小板计数285×109/L。

(2)生化全套：血糖4.8 mmol/L；肝肾功能及电解质未见明显异常。

（3）心电图：窦性心律，心电图未见异常。

（4）颅脑CT：未见明显异常。

（5）脊柱MRI：腰椎间盘膨出。

诊断：1.下肢无力、肌肉无力；2.步态异常；3.行走困难；4.头昏眼花；5.视力模糊。

康复科住院病历书写范文第1篇20XX年是我科实现“三年”规划的关键一年，也是我科工作全面健康、协调发展的重要一年，这一年取得了一定的成绩：全年的入院人数、出院人数分别比去年同期增加和％，病房收入比去年同期增收280709元，增长；取得经济效益和社会效益双增长。

现在把一年来重点专科建设工作总结如下：一、重点专科的品牌就是医院的品牌，没有重点专科的医院，不可能有品牌我院坚持中医办院方向，凸显中医药特色，重视中医特色专科建设，打造出中医特色专科品牌康复专科，带动了医院全面快速发展，使处于困境中的韶关市中医院初步步入了可持续的科学发展轨道。

“中医医院首先要突出中医专科的特色和优势，尤其在医疗市场竞争中，特色是中医医院立于不败之地的根本保证”。

中医医院的专科建设应围绕“四专”(专科、专病、专家、专药)进行，突出辨证论治、整体观念以及回归自然的疗法，坚持“人有我专、人专我优”，并不断充实其内涵，逐步与现代科技和方法论接轨。

中医医院医疗技术尤其是特色专科建设发展定位，应以市场需求为导向，要保持自己的竞争优势，并不断超越。

我科形成以中医特色疗法为主要治疗手段的痛症康复和中风病康复两条主线，病房以解决病情较重的各种颈肩腰腿痛和中风病康复为主，通过中医理法方药辨证使用中药，提升中药饮片使用率，并大力推广使用针灸、推拿、拔罐、中药熏蒸、理疗、中医传统康复手段等中医适宜技术应用来丰富专科治疗手段。

坚持中医特色，不断加强中医内涵建设和中医“固本强基”工程，完善的综合服务功能，做到“诊断要明,治疗与服务要有中医特色,中西医结合要有优势”，实现“疗程更短,疗效更高,痛苦更少,费用更低”的目标。

重点放在腰椎间盘突出症、颈椎病、膝关节骨性关节炎和肩周炎的保守治疗，中风病康复治疗和中医药研究方面，现代医学能紧跟国内先进水平。

二、加强专科学术思想和诊疗特色、壮大人才队伍专科吸取现代医学的长处，引进现代康复理念，发挥中医药优势，为中风病患者提供从急救到康复一条龙服务完整的医疗体系。

康复医学科病历书写范文一、基本信息。

1. 姓名：张三。

2. 性别：男。

3. 年龄：45岁。

4. 职业：出租车司机。

二、主诉。

大夫啊，我这腰啊，就像被人狠狠揍了一顿似的，疼得我都快没法开车了，已经有两个礼拜啦。

特别是每次踩油门和刹车的时候，那感觉就像有根针在扎我的腰。

三、现病史。

这腰啊，刚开始的时候就有点隐隐作痛，我也没太当回事儿，寻思可能是开车时间长了累的。

可是呢，这几天越来越严重了。

我一天开车得十几个小时呢，之前偶尔有点小不舒服，活动活动也就好了。

这次不一样啊，不仅疼，而且感觉这腰越来越僵硬，就像被上了一把生锈的锁一样。

早上起床的时候最难受了，得慢慢悠悠地折腾好一会儿才能直起腰来，像个小老头儿似的。

这疼痛的部位呢，就在后腰中间那一块儿，有时候还会往屁股那儿串着疼，就像有个调皮的小鬼在我身体里乱窜一样。

我自己在家也试过贴那些止痛的膏药，刚开始贴上凉凉的还挺舒服，可过一会儿就又疼起来了，根本不管用啊。

这腰一疼，我开车都不敢踩急刹车了，就怕那一下疼得我抓不住方向盘，多危险呐。

四、既往史。

我身体一直还算不错呢，就是有点小毛病。

像我这烟啊，抽了得有二十多年了，一天半包吧，戒也戒不掉。

酒呢，偶尔也会喝一点，不过不多，就是朋友聚会的时候喝个一两杯解解馋。

以前也没得过啥大病，就是感冒发烧这种小毛病，吃点药就过去了。

哦，对了，我这腰以前也有过不舒服的时候，但都是很快就好了，哪像这次这么严重啊。

五、个人史。

六、体格检查。

1. 一般情况。

神志清楚，精神状态还可以，就是被这腰折磨得有点没精打采的。

体温正常，血压130/80 mmHg，心率75次/分。

2. 腰部检查。

外观上看，腰部没有明显的红肿或者畸形。

但是一按中间那一块儿，我“嘶”的一声就叫出来了，疼得我直咧嘴，就像你按在了我的痛处上。

让他做弯腰、后仰这些动作的时候，那动作就像个机器人似的，特别僵硬，弯也弯不下去多少，后仰更是费劲，感觉腰就像根硬邦邦的木棍。

直腿抬高试验的时候，刚抬到30°左右，就感觉腰部和腿后面的筋像被拉紧了一样，疼得不行，这可把我吓了一跳，以前可没这样过。