-康复医学科病历书写要求

康复科医疗文书书写要求1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。

2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。

3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。

4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。

康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。

5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。

6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。

在书写过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。

7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。

8.我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。

在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。

书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。

主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。

9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。

康复医学科医疗文书的书写规范一、患者可直接挂号来康复医学科就诊或经门诊转来。

二、出诊时书写理疗病历，下理疗医嘱，开收费单。

住院患者需注明科别、住院号和病床号，急诊需特别标明。

在诊查中如有新的发现，应与有关科室联系进一步处理。

三、诊断需明确，排除禁忌症后方可开理疗治疗单。

四、复诊时，将理疗后患者症状、体征、化验及特殊检查等的变化记录于病程记录栏内，开下次治疗医嘱。

若有复杂的病情变化，应及时与有关科室联系会诊。

五、急诊会诊应随叫随到，立即进行治疗，一般病情的会诊不超过48小时。

六、治疗结束，记录治疗方法和次数、症状、体征及实验室检查的变化，评价治疗效果。

七、理疗病历是理疗诊治的依据，也是总结经验和进行科研的资料，书写时应注意字迹清楚，文字简练。

八、出诊病历书写。

1、一般项目：姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址、门诊号或住院号。

2、主诉：主要症状及时间。

3、现病史：发病原因、过程、时间、治疗经过，目前存在的问题等。

4、过去式和个人史：既往疾病、手术史、药物过敏史、性格、嗜好等。

5、检查：（1）先作一般检查，再作局部检查。

（2）重点记录与理疗有关的阳性体征和有鉴别意义的阳性体征。

（3）记录有关的实验室检查，注明检查日期。

（4）诊断时，先写需要理疗的病名，再写其他重要疾病名称。

6、理疗医嘱：（1）疗法名称，用全称或同一代号。

（2）治疗部位，体表部位或器官名称。

（3）治疗方法，电极面积、形状、对置或并置法、固定法或移动法等。

（4）剂量：所用剂量大小，如紫外线用生物剂量表示，高频电用无热量、微热量、温热量表示。

（5）治疗时间、频度、次数。

（6）医师签名。

（7）就诊日期。

九、复诊病历。

1、复诊日期，写明年、月、日。

2、治疗方法和次数。

3、主要症状变化情况，治疗反应。

4、检查时与初诊对比，如肿块大小、肢体周径、肌力分级、关节活动度等有无变化。

有关的实验室检查变化也需写清。

5、处理包括连续治疗、改变治疗方法或停止治疗。

康复医学科病历管理规范病历是医疗活动的真实记录，对于康复医学科而言，规范的病历管理不仅是医疗质量的重要保障，也是患者康复过程的详细写照，更是医疗纠纷处理和医学研究的重要依据。

为了加强康复医学科病历管理，提高病历质量，保障医疗安全，特制定以下规范。

一、病历书写规范（一）基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（二）病历内容1、一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、住址、联系电话、入院日期、记录日期等。

2、主诉：简要记录患者就诊的主要症状及持续时间。

3、现病史：详细描述患者疾病的发生、发展、诊疗经过及目前的状况。

4、既往史：包括过去的健康状况、疾病史、手术史、过敏史等。

5、个人史：记录患者的生活习惯、职业与工作环境、烟酒嗜好等。

6、家族史：询问家族中有无类似疾病患者，有无遗传病史。

7、体格检查：按照系统顺序进行全面的体格检查，重点记录与康复相关的体征。

8、辅助检查：记录患者入院前所做的各项检查结果，如实验室检查、影像学检查等。

9、康复评定：详细记录患者的功能障碍评定结果，包括运动功能、感觉功能、认知功能、言语功能、吞咽功能、心肺功能等。

10、诊断：明确患者的临床诊断和康复诊断。

11、治疗计划：制定个性化的康复治疗计划，包括治疗目标、治疗方法、治疗时间、预期效果等。

12、病程记录：记录患者治疗过程中的病情变化、治疗措施的调整、康复训练的进展等。

13、出院记录：总结患者住院期间的治疗情况、康复效果、出院后的注意事项及随访建议。

二、病历保管规范（一）保管责任1、康复医学科应当指定专人负责病历的保管工作，确保病历的安全和完整。

康复医学科病历书写规范1.基本要求:同一般的病历.2.主诉:系指促使患者就诊的主要原因,包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间,能与主要诊断相关联.功能障碍多于一项者,按出现的先后次序列出以及各项功能障碍的持续时间。

3.现病史:系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况(按时间顺序书写),要求围绕主诉。

内容包括：（１）引起主要功能障碍的疾病的发病情况；（２）主要功能障碍的特点及其发展变化情况；（３）与疾病相关的主要并发症；（４）发病后临床诊疗经过及结果；（５）康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果；（６）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响；（７）患者就诊的目的（８）睡眠、饮食等一般情况的变化；（９）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽与本病无关，但确需治疗的其他疾病，均可在现病史后另起一段予以记录。

若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录4.既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史，包括：①既往一般健康状况、疾病史、传染病史；②预防接种史；③手术史、外伤史、输血史；④药物过敏史等。

5.系统回顾：为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行评估，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

6.个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。

婚育史；女性月经史。

7.家族史：包括与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。

8.心理社会史：目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。

由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针性的心理治疗奠定基础。

另外，还应了解患者的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关心及附近医疗和福利设施等情况。

9.体格检查：（１）一般查体应包括临床体格检查的全部内容。

康复医学科病历书写要求The manuscript was revised on the evening of 2021康复医学科病历书写要求康复病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例；是功能评定的病例；是综合评估的病例；是跨科性评估的病例。

住院病历内容包括：病案首页、出院记录、入院记录、首次病程录、病程记录、初、中、末康复评定（Team）会议记录、日常生活能力评定表，脊髓损伤综合评定量表，家庭及社区康复计划书、入院告知单、病危(重)通知书、一般检查报告、医学影像检查资料、医嘱单、体温单、治疗记录单、一般护理评估单、专科护理记录单、住院患者健康宣教单等。

1．基本要求：按照《病历书写基本规范》卫医政发 [2010] 11号2．主诉：写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间和近期情况，不需要用医学术语表述。

3．现病史：应围绕主诉。

叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及目前症状。

包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

（2）功能障碍的内容、性质及程度。

（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗及治疗后的状况。

（5）一般情况：指患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。

（6）简要描述发病以来日常生活活动能力描述，如：进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。

4．既往史：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括：既往一般健康状况、慢性疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要记录以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

并注意病人对以往疾病压力的反应。

5．个人史、职业史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

记录患者平素生活和工作环境、职业特点及心理社会适应状况等内容。

康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科。

到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。

1．基本要求同一般病历。

2．主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。

3．现病史应围绕主诉。

叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。

包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

（2）功能障碍的内容、性质及程度。

（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

4．过去史重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。

5.系统回顾为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

6．个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。

7．家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。

8．心理社会史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。

由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。

另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

9．体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容。

（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。

（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。

（4）专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。

10．诊断部分应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。

康复医学科病历书写重点要求康复病历是以残疾为中心的病历，是功能评定的病历，是综合评估的病历，是跨科性评估的病历。

一、病史（一）主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间和近期情况，不需要用医学术语表述。

（二）现病史应围绕主诉，叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。

包括：1、身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

2、功能障碍的内容、性质及程度。

3、功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

4、以往诊治的情况，是否接受过康复医疗及治疗后的状况。

5、一般情况：指患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。

6、简要描述发病以来日常生活活动能力，如：进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、转移、行走、上下楼梯等情况。

（三）既往史既往一般健康状况、慢性疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要记录以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统；并注意病人对以往疾病压力的反应。

（四）个人史、职业史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

记录患者平素生活和工作环境、职业特点及心理社会适应状况等内容。

患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。

（五）心理史主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何。

（六）婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）月经量、痛经及生育等情况。

（七）家族史及遗传病史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。

二、体格检查一般的体检本章不予赘述，以下简述康复体检要注意的重点内容。

康复医学科入院记录入院记录由床位医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同，但应简明扼要，重点突出.格式及内容如下：入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者(注明与患者关系）:出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉:系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间。

现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。

内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况,与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果,功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。

既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。

包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。

个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯,个人生活的重大变化等。

婚育史,女性患者的月经史.家族史:包括与本病无关联的重大阳性家族史,与本病有关联的阴性家族史。

体格检查T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢,神经系统，肛门及外生殖器。

专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征.包含：脑高级功能(神志，精神,语言,认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能,内脏功能,膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。

康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科，到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但要充分反映出康复医学的特点。

病例特点：1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。

2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。

入院记录主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。

现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。

内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。

既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。

包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。

个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活史习惯，个人生活的重大变化等。

婚育史，女性患者的月经。

心理史：目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。

由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。

另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。

主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。

康复医学科医疗文书书写规范1.目的:规范康复医学科病历书写,提高医疗务质量,保障医疗安全;2.范围:康复医学科全体医护人员3.定义:无4.内容总则康复医疗相关文书遵从医院院病历书写制度,符合康复医学专业特点,能够体现我院康复医学诊疗技术水平;康复医疗文书包括:康复门诊病及处方:康复住院患者相关入院记录,病程记录医患海通记录、病历讨论记录、医单;检查中请单与报雪单;相关出院记录等疗记录、康复治疗知情同意文书、康复训练效果,舒适程度;与意见评价表等;413相关医文书采用临床医学模式书写,在书写过程中应充分反映康复医学的特点,围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录;在为患者提供康复医疗服务期间,康复医师需进行相关医文书记录,标准与要求参照病历书写规范并体现康复专业特色;在为者提供康复医疗服务期间,康复治疗师要根据开展的康复治疗腰务项目如PT、OT、ST 等进行相关专业评定,康复医学科有统一规范的康复治疗评定记录表,康复治疗师书写治疗记录;定期组织医疗文书书写培训及考核;由三级医师、主管治疗师负责考,未通过考科室质量管理小组对康复医疗文书进行质控管理,定期进行质量评价与反医疗文书质控标准:见医院病历査核系统;折书写人员质:参照住院病历书写制度,康复治疗记录由获得康复治师资格证的康复治疗师进行书写记录治疗过程程,42康复住院历书写要求入院病历书写一般项目:姓名,ID号、性别、年龄、职业、工作单位成住址、病史叙述者42,12主诉:主要就诊症状及时间现病史:发病尿因、过程,时间、治疗经过、日目前存在的间题等;过去史、个人史、婚烟史、位病史:既柱疾病,手术史,物过驶史,性格,暗好,婚状况,家遗传及相关买等4215体格检查书写体格检查前,应做详细的体格查体,先们作一般检查,再作局部检贵,突出患者肢体功能及原发疾病的体格特让,2体格检查以神经内科查体模版为标准,充实康复医学科相关功能检查内容,如:肌力、肌张力,关节活动度度、建反射、病理反射等42153点记录与康复治有关的阳性体征和有鉴别息义的阳性体征轴助检查:记录有关的实验室查,注明检查日日期421,7.1原发读病的论,第一像断与主要论断突出、明确断时,先写吸理疗的病名,再写其他重要疾病名称42173;功能障诊断应分列其后,以使后期来复治疗有据可导既往所疾日前仍有影响的应列与诊所再入院患者病历再入院患者是指同一疾病再次入院的患者;再入院患者病历应在现病史中重点记述既往相关疾病的诊疗过程及结果、出院后的医执行情况;再入院患者病历其他要求与新入院患者要求相同;423病程记录病程记录为后续诊疗的记录依据,是动态观察悲者病情变化的指标,应详细、认真记录病程记录分类:首次病程记录、病程记录、主治医师查房记录,副主任医师查房记录、主任医师查房记录、康复评定记录等.1首次称程记染转入记录康复医师对每个康复患者有明确确诊断与功能估、并制定康复计划:该康复治疗计划体现康复医师、治疗师、护悲着及家属共同落;4、12病程记录:体现三级医师查房制度,记录思者病情及复承受能力评估、情变化的处理,检查结果回报、分析,医调整、复训练进展情况上级医师查房意见等C42,2-C3康复评定记录:由副主任医师以上主持,定期开展评定记录,体现各亚专业相关治疗方案、进展情况、存在问题、请整方案,主持人总结分析4,医患沟通记录.121C2沟通记录应实事求是、条理清断,应向患方详细讲解相关内容并确认知晓,根据病情需要及诊疗需需要,可随时子以患方沟通医患海通中体现向患者及家属说明康复治疗方案的内容、目的,方性、预期目标,禁忌症、住院周期、顾预后预测、患方知晓参与井a确W/;1q出小结出院小结除按照院级要求外,需体现出院患者后的康复训练方案,是期复珍指、/,6会诊记录有具备资质主治医师的康复医师对临味科室住想者进标康复评估、制定康复方案,并与主管师,患方沟通确认:5412、3、C2民有资质的康复治疗人员对虫者进行相关宣教、进一步评估、康复治疗并记录康复医瞩疗法名称,用全称或统一代号.治疗部位,体表部位或器名称;治疗方法,电极面积,形状,对置或并置法,固定法或移动法等,4,2,74剂量:所用剂量大小,如紫外线用生物剂量表示,高频电用无热量,微热量,温热量表示;具有资质的康复治疗人员根据患忠者调整治疗时间,频度,次数,医师签名、日期康复医学科门诊病历书写要求4,/,2C1基本要求:书写时字迹清楚、文字简练、内容客观直实初诊病历书写一般项目:名、ID号,性别、年验、职业,工作单位或住址主诉:主要症状及时间现病史:发病原因,过程,时时间,治疗经过,目前存在的问题等过去史和个人史:既往疾病,手术史,药物过数史,性格;好等检查先作一殷检查,再作局部检查重点记录与康复治疗有关的阳性体征和有鉴别意义的阳性体征记录有关的实验室检查,注明检查日期;43254诊断时,先写需要理疗的病名,再写其他重要族病名称康复医疗法名称,用全称或统一代号治疗部位,体表部位或器官名称治疗方法,电极面积,形状,对置或并置法,固定法或移动法等剂量:所用剂量大小,如紫外线用生物剂量表示,高电用无热量,微热量,温热量表示治疗时间,度,次数医师签名就诊日期434复诊病历复诊日期,写明年,月,日;4342治疗方法和次数4343主要症状变化情况,治疗反应4,检查时与初诊对比,如功能分级、肌力分级,关节活动度等有无变化,有关的实验室检查变化也需写清处理包括连续治疗,改变治疗方法或停止治疗康短乎病历书写要求内容包括患着的一般资料;姓名、ID号,性别,年等患者主要病史,日前一股情况、主要问题,治疗反应及其它康复评定:根据患者实际情况,依据国内通用的功能障评定量表具体见康复医学科常用表单清单对患者进行康复评足4,根据评定结果,食用物环方方方法,作业治存方法,、有语治方法,统4/2-43复治并方法、物固子治对方法、康复备等,并将治行记录在病历中康复治疗记录应包含患者治疗后及治疗过程的主观、客观反跳、舒适度、治疗内容、治疗效果,患者及家属的愿与意见等,并及时调整治疗方案首次病程记录还应体现康复治疗团队集体查房,患者的出院任务目标及近期康复训练目标;患者近期康复训练目标达到后应及时修改任务目标并在治疗记录中体现,到期未达到应有原因分析并重新制订下一阶段任务目标定期为思者进行中期评定,根据患者治疗的承受能力、治疗效果,舒适程度、一患者的配合情况及时调整治疗方案,签康复训练效果、舒适程度、愿望与意评价表,分析治疗有效及无效原因,提出改进方法艇复治疗不能耐受,调整治打力条;康复治疗无效者,根据无效中止程序停止治疗;康康复效某最着,续技照康复方案进行治疗,少42·2C3患者出院或结束治疗时对患者进行末期评定,并为患者提供家庭或社区康复方案每月汇总分析康复治疗的有效率、差错率、病历书写的合格率、评定率等;。

康复医学科病历书写要求康复医学是一门新兴的综合学科。

到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。

病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例康复病例是功能评定的病例康复病例是综合评估的病例康复病例是跨科性评估的病例首次康复病程记录要求1．主诉：写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。

2．现病史:应围绕主诉。

叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。

包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。

（2）功能障碍的内容、性质及程度。

（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。

（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

有无特殊的既往史3. 查体（1）包括与致残疾病相关的阳性体征，重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。

（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。

（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。

具体描述：神志、疼痛刺激反应、言语、吞咽；体位、带管情况，检查配合否；四肢有无水肿、肌张力、肌力、腱反射和病理反射、关节活动度、平衡功能；ADL4.临床诊断：主要诊断、合并诊断5.功能诊断：1、肢体功能障碍2、日常生活能力障碍3、言语／吞咽／认知功能障碍4、个体、社会参与6.存在问题：病情及轻重问题、合并症问题：神志、肌张力、肌力、关节活动度、ADL7. 康复目标：近期：一般为三个月内的远期：回归家庭8. 康复计划：常规检查、其他鉴别诊断的9. 注意事项：完整地康复病历包含有三期评定的内容：（1）、初期评定：入院后2-3天完成。

由康复医师担任牵头，由协作组各专业成员根据各自对患者检查评估的情况，内容有：找出患者的主要功能障碍，确定康复治疗的目标，制定康复治疗计划和注意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素。