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康复科诊疗常规病例目录简介本文档旨在提供康复科诊疗常规病例目录，以供参考和使用。
康复科是一个专门研究和处理康复治疗的科学领域，涉及多种疾病和病情。
以下是一些常见的康复科病例，包括其诊断和治疗建议。
目录1. 脑卒中后遗症康复- 病例描述：患者在脑卒中后遗症的影响下，出现语言障碍和肢体活动受限等问题。
- 诊断：脑卒中后遗症- 治疗建议：语言治疗、物理治疗、职业治疗等2. 骨折康复- 病例描述：患者经历了骨折，需要进行康复治疗以恢复骨骼功能和活动能力。
- 诊断：骨折- 治疗建议：物理治疗、康复性训练、疼痛管理等3. 脊髓损伤康复- 病例描述：患者经历了脊髓损伤，需要进行康复治疗以提高生活质量和恢复功能。
- 诊断：脊髓损伤- 治疗建议：物理治疗、康复性训练、辅助器具使用等4. 运动损伤康复- 病例描述：患者在运动中受伤，需要进行康复治疗以恢复运动能力和预防再次受伤。
- 诊断：运动损伤（如扭伤、拉伤等）- 治疗建议：物理治疗、康复性训练、康复性运动指导等5. 呼吸系统康复- 病例描述：患者患有呼吸系统疾病，需要进行康复治疗以改善呼吸功能和肺活量。
- 诊断：呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺病等）- 治疗建议：呼吸训练、物理治疗、生活方式调整等6. 心脏康复- 病例描述：患者患有心脏疾病，需要进行康复治疗以改善心脏功能和心肺耐力。
- 诊断：心脏疾病（如冠心病、心脏衰竭等）- 治疗建议：心脏康复训练、生活方式调整、心理支持等7. 肌肉萎缩康复- 病例描述：患者出现肌肉萎缩症状，需要进行康复治疗以增强肌肉力量和改善运动功能。
- 诊断：肌肉萎缩症- 治疗建议：肌肉训练、物理治疗、营养支持等8. 神经病康复- 病例描述：患者患有神经病，需要进行康复治疗以减轻症状和提高生活质量。
- 诊断：神经病（如帕金森病、多发性硬化症等）- 治疗建议：物理治疗、康复性训练、辅助器具使用等9. 关节炎康复- 病例描述：患者患有关节炎，需要进行康复治疗以减轻疼痛和改善关节功能。
康复科病历模板
以下是康复科病历模板中的一些常规内容,仅供参考：
主诉：病人名称,性别,年龄。
主诉XXX天/周/月/年出现XXX症状,如XXX,伴有XXX,加重于XXX 情况下,无明显诱因/有明显诱因/诱因不清。
治疗效果不佳。
现病史：XXX疾病病程,治疗经过,治疗效果,有无并发症及治疗。
既往史：曾患有XXX疾病,如有遗传病史、手术史、外伤史、过敏史等应详细记录。
家族史：家族成员是否有相关遗传疾病、慢性病等情况。
个人史：吸烟、喝酒、药物使用史、职业情况等。
体格检查：血压,心率,呼吸,体温,神经、肌力、感觉、柔韧度等方面的检查结果。
实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、生化指标及特殊检查等结果。
影像学检查：X线、CT、MRI等检查结果。
诊断：确定主要诊断及次要诊断。
治疗方案：包括药物治疗、康复训练、营养支持、心理干预及定期随访计划。
预后评估：根据病情及治疗效果评估预后。
康复病例模板入院记录神经康复科住院病历（第几次）姓名：性别：年龄：婚姻状况：身份证号：籍贯：住址：工作单位：联系联系人（与患者关系）：病史采集时间：病史陈述者：联系人现病史：既往史：个人史及社会史：婚育史：家族史：职业史：心理史：体格检查一般状况：体型（正常/无力型/超力型），发育（正常/畸形），营养（良好/中等/不良），体重（kg）。
神志：清晰/模糊/昏迷。
言语：流利/不清/失语。
体位：主动/被动/强迫。
查体：合作/不合作。
皮肤结膜：正常/异常。
淋巴结：正常/异常。
头及器官：正常/异常。
头颅：正常/异常。
眼：正常/异常。
耳：正常/异常。
鼻：正常/异常。
口腔：正常/异常。
颈：正常/异常。
胸部：正常/异常。
肺脏：正常/异常。
心脏：正常/异常。
腹部：正常/异常。
肛门，直肠：正常/异常未查。
外生殖器：正常/异常未查。
脊柱：正常/异常。
骨盆：正常/异常。
四肢：正常/异常。
神经系统：正常/异常。
简易精神状态检查量表（MMSE）序号评估内容初期评定中期评定末期评定1 今年的年份。
2 现在是什么季节。
3 现在是几月份。
4 今天是几号。
5 今天是星期几。
6 咱们现在是在哪个城市。
7 咱们现在是在哪个区。
8 咱们现在是在哪个地方。
9 请您重复一遍这三种东西：树、钟、汽车10 ___？连续五次11 请您说出我刚才让您记住的那三种东西其他评估内容：1.这个东西叫什么？（出示手表）2.这个东西叫什么？（出示铅笔）3.请您跟我说：“四十四只石狮子”。
4.给您一张纸，请您按我说的去做，现在开始：用右手拿着这张纸（1分），用两只手把它对折起（2分）。
10.肘伸直，手臂伸展。
11.肘屈曲90°，前臀旋前。
12.手触腰椎。
13.肩关节屈曲90°，肘关节伸直。
14.肩关节外展90°，肘屈曲90°，前臀旋前和旋后。
15.肩关节外展90°，肘伸直，前臀旋后。
16.肩关节屈曲90°至180°（前屈举臂过头），肘伸直，前臀中立位。
康复医学科（含理疗）门诊病历
姓名性别年龄职业门诊/住院号
地址邮编电话
主要病史：
体检和评定：
诊断：
阶段治疗目标：改善ROM 增强肌力缓解痉挛促进血液循环
消肿解痛改善微循环松解粘连增强活动能力促进组织生长修复
松提高日常生活活动能力解粘连其他：
治疗处方：
编号项目部位（方法）剂量（理疗）时间次数
1
2
3
4
注意事项：
注意事项：循序渐进行走不稳或骨质疏松，预防跌倒局部感觉障碍或循环不良，预防灼伤
骨折早期或未愈防再骨折注意血压、心率变化其他：
医师：
年月日复诊疗效小结及评定：
复诊医师：（已治疗次数）
年月。
康复医学科病历案例病历一：脑卒中康复患者：李某，男，65岁，因脑卒中入院治疗。
主诉：左侧肢体无力，言语不清。
现病史：患者于1个月前突然出现左侧肢体无力，言语不清，经CT检查确诊为脑卒中。
入院后，经过神经内科治疗，病情得到控制。
转入康复科进行康复治疗。
体格检查：左侧肢体无力，肌力2级，左侧口角歪斜，言语不清。
诊断：脑卒中后遗症，左侧肢体无力，言语不清。
治疗方案：康复治疗，包括物理治疗、言语治疗、认知训练等。
治疗过程：患者接受了为期3个月的康复治疗，包括物理治疗、言语治疗、认知训练等。
治疗期间，患者的左侧肢体肌力逐渐恢复，言语也有所改善。
治疗结束后，患者出院，建议继续进行康复训练。
病历二：膝关节置换术后康复患者：张某，女，60岁，因膝关节疾病行膝关节置换术入院治疗。
主诉：右膝关节疼痛，活动受限。
现病史：患者于1年前出现右膝关节疼痛，逐渐加重，影响日常生活。
经检查确诊为膝关节疾病，行膝关节置换术。
术后转入康复科进行康复治疗。
体格检查：右膝关节活动受限，肌力3级。
诊断：膝关节置换术后康复。
治疗方案：康复治疗，包括物理治疗、功能训练等。
治疗过程：患者接受了为期3个月的康复治疗，包括物理治疗、功能训练等。
治疗期间，患者的右膝关节活动范围逐渐扩大，肌力也有所提高。
治疗结束后，患者出院，建议继续进行康复训练。
病历三：脊髓损伤康复患者：王某，男，30岁，因脊髓损伤入院治疗。
主诉：下肢无力，大小便失禁。
现病史：患者于1个月前发生交通事故，导致脊髓损伤。
入院后，经过神经内科治疗，病情得到控制。
转入康复科进行康复治疗。
体格检查：下肢无力，大小便失禁。
诊断：脊髓损伤后遗症，下肢无力，大小便失禁。
治疗方案：康复治疗，包括物理治疗、功能训练、排便训练等。
治疗过程：患者接受了为期6个月的康复治疗，包括物理治疗、功能训练、排便训练等。
治疗期间，患者的下肢肌力逐渐恢复，大小便失禁情况得到改善。
治疗结束后，患者出院，建议继续进行康复训练。
康复科病历书写模板范文2篇模板一:康复科病历书写模板：（以肺炎为例）基本信息：患者姓名：XXX性别：男年龄：60岁住院号：XXX科别：康复科床号：XXX主诉：（病人自诉）XX天前不适，伴咳嗽、咳浓痰，无发热，就医于当地医院，查CT示右肺下叶实变，加治疗无明显好转，后转我院继续治疗。
今日患者自述咳嗽、痰多，进食可，大便正常，小便正常。
既往史：高血压病史10年，无糖尿病、冠心病、心脏病史。
检查结果：体格检查：神志清楚，意识清楚，精神可，皮肤正常，黏膜正常。
心肺系统：肺呼吸音重，双肺湿性啰音，心跳骤中，心率 90 次/分钟，有心律失常。
辅助检查：血常规：白细胞计数：15.2×109 /L，中性粒细胞：81.2%。
特殊检查：胸部 CT 显示：右肺下叶实变，心肺功能检查呈中度损害。
诊断：右肺下叶肺炎治疗计划：1. 给予抗生素治疗，控制感染；2. 给予消炎、解热、杀菌等药物，对症治疗；3. 给予康复训练，尽快康复，减轻肺部炎症。
模板二：康复科病历书写模板：（以脑卒中为例）基本信息：患者姓名：XXX性别：女年龄：45岁住院号：XXX科别：康复科床号：XXX主诉：患者在家中突然出现头痛、眩晕、左侧肢体无力，被送至我院急诊科就诊。
神志清醒，老公反映左脸歪斜、左侧手脚肌力减弱，就医后入我院治疗。
今日患者自述头痛较轻，无恶心呕吐，自主进食，大便正常。
既往史：未有明显疾病史，家族遗传病史不清楚。
检查结果：体格检查：神志清楚，意识清楚，精神可，口唇苍白，左眼轻微上翻，左侧口角歪斜，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，肝下缘触及，脾未及。
辅助检查：头颅 MRI 检查：右侧大脑外侧型脑梗死，严重脑水肿。
血常规：白细胞计数正常，红细胞正常。
心电图：随机心律，心率 78 次/分钟。
诊断：右侧大脑外侧型脑梗死治疗计划：1. 给予恰当的药物治疗，促进脑部神经再生；2. 给予物理治疗、康复训练等康复治疗，促进肢体活动及康复；3. 给予营养支持、心理疏导等综合性治疗，提高生命质量。
康复医学科病历管理规范病历是医疗活动的真实记录，对于康复医学科而言，规范的病历管理不仅是医疗质量的重要保障，也是患者康复过程的详细写照，更是医疗纠纷处理和医学研究的重要依据。
为了加强康复医学科病历管理，提高病历质量，保障医疗安全，特制定以下规范。
一、病历书写规范（一）基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（二）病历内容1、一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、住址、联系电话、入院日期、记录日期等。
2、主诉：简要记录患者就诊的主要症状及持续时间。
3、现病史：详细描述患者疾病的发生、发展、诊疗经过及目前的状况。
4、既往史：包括过去的健康状况、疾病史、手术史、过敏史等。
5、个人史：记录患者的生活习惯、职业与工作环境、烟酒嗜好等。
6、家族史：询问家族中有无类似疾病患者，有无遗传病史。
7、体格检查：按照系统顺序进行全面的体格检查，重点记录与康复相关的体征。
8、辅助检查：记录患者入院前所做的各项检查结果，如实验室检查、影像学检查等。
9、康复评定：详细记录患者的功能障碍评定结果，包括运动功能、感觉功能、认知功能、言语功能、吞咽功能、心肺功能等。
10、诊断：明确患者的临床诊断和康复诊断。
11、治疗计划：制定个性化的康复治疗计划，包括治疗目标、治疗方法、治疗时间、预期效果等。
12、病程记录：记录患者治疗过程中的病情变化、治疗措施的调整、康复训练的进展等。
13、出院记录：总结患者住院期间的治疗情况、康复效果、出院后的注意事项及随访建议。
二、病历保管规范（一）保管责任1、康复医学科应当指定专人负责病历的保管工作，确保病历的安全和完整。
