・１６０４・ 实用医技杂志２００８年４月第ｌ５卷第ｌ２期ＪＰＭＴ，Ａｐｒｉｌ．２００８，Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．１２
床边交接班制度。及时查看压疮高危患者的皮肤情况，特别注
意查看好发部位。及早发现压疮先兆，减少由于工作失误而造
成的压疮。保持病人会阴部、肛周皮肤干燥。对病人家属、陪护
者及病人按程序进行相关教育，教会病人及家属掌握自理／自
护技巧，强调卧床期间加强翻身和皮肤清洁护理等，对压疮的 预防有明显的作用［ｓｌ。
３．２＿３防感染 做到加强灭蚊、蝇、虱，维护环境清洁，限制探
视。病房每天通风及紫外线消毒；保持皮肤清洁，加强个人卫
生，出汗后及时用温水擦干汗溃或更换内衣，指导勤剪指甲，避
免皮肤抓伤或其他伤害，观察皮肤有无发红、肿胀、疼痛等感
染迹象，应随时保持干燥。加强口腔黏膜护理；指导注意保暖
预防着凉，注意观察体温变化；严格无菌技术操作。进行血液
透析或腹膜透析治疗者，要做好深静脉置管或动静脉内瘘及
腹膜透析管道的护理。指导病人及其家属树立严格的无菌意
识。预防感染的发生。本组病人中，ｌ例发生了上呼吸道感染， ｌ例发生了颈静脉导管处感染，经抗感染治疗，拔除导管，加
强换药等处理后好转。
３．２．４防烫伤 指导或协助病人在沐浴时要先调节好水温，护 理人员要协助不能自理的病人倒开水等工作，做到巡视及时。
在使用热水袋时要严格掌握水温。外加布套，使用时间，做好 交接班制度，指导病人尽量避免使用热水袋，以避免发生烫
伤。本组病人有２例私自使用了自带热水袋，导致皮肤发红，
幸而护理人员及时发现及时处理，避免了严重烫伤发生。
４体会 ４．１全面评估。做好预见性护理 重视老年糖尿病肾病患者
人院时的评估，工作中及时发现病情变化，根据病情及时制定
护理计划，严格采取安全护理措施，才能做到防范于未然．。如
在病人人院时发现病人存在高危压疮的情况，立即采取预防
性措施。就可避免压疮的发生。
４．２及时沟通，预防纠纷人院时做好患者及其家属的解释，安
心源性休克病人的护理
1. 各种类型休克基本病理变化是
A血压降低
B中心静脉压降低
C脉压降低
D尿量减少
E有效循环血量锐减 [单选题] [必答题]
○ E(正确答案)
2. 休克早期的临床表现是
A表情淡漠
B四肢厥冷
C血压下降，脉速
D脉压小，尿量减少
E抽血时血液粘稠易凝 [单选题] [必答题]
○ D(正确答案)
3. 休克病人使用血管扩张药必须具备的条件是
A纠正酸中毒
B心功能正常
C补足血容量
D先用血管收缩药
E与皮质激素同用 [单选题] [必答题]
○ C(正确答案)
4. 所谓有效循环血量是指
A全身总血容量
B单位时间内通过心血管系统进行循环的血量
C在动脉内的血量
D在微循环内的总血量
E在静脉内的血量 [单选题] [必答题]
○ B(正确答案)
5. 下列出哪项外均是抗休克过程中微循环好转的标志
A神志平静合作，对答如流
B皮肤色泽红润，温暖干燥
C脉压恢复正常
D脉搏慢而有力
E尿量稳定在30ml/h以下 [单选题] [必答题]
○ E(正确答案)
6. 心源性休克最常见的病因是
A重症心肌炎
B心脏压塞
C急性心肌梗死
D肺动脉高压
[单选题] [必答题]
○ C(正确答案)
7. 休克病人微循环衰弱期的典型临床表现是
A表情淡漠
B皮肤苍白
C尿量减少
D血压下降
E全身广泛出血 [单选题] [必答题]
○ E(正确答案)
8. 下列不属于休克抑制期表现的是
A患者烦躁不安
B脉搏细数
C无尿
D皮肤发绀
E脉压变小
[单选题] [必答题]
○ A(正确答案)
9. 男性病人,45岁，劳累后心衰发作病人烦躁，面色苍白，皮肤湿冷，BP104/90mmHg，P102次/分，其表现属于
A休克早期
B休克期
C休克晚期
D未发生休克 [单选题] [必答题]
○ A(正确答案)
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心源性休克(cardiogenic shock)是心泵衰竭的极期表现，由于心脏排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。
心源性休克相关症状
烦躁不安
患者自觉烦闷急燥，
心神不定。
面色苍白
苍白脸色是由于脸部毛细血管充盈不足而引起的，中医认为这是体质差的表现。此外，如大出血、休克引起毛细血管强烈收缩，甲状腺机能减退、慢性肾炎、铅中毒等，也均会引起脸色苍白的现象。
口唇发绀
口唇发绀为口唇发青发紫的现象。
手足湿冷
手足湿冷可见于多种疾病的伴随症状，临床上以循环系统病变最为严重，常见的有急性心力衰竭,心源性休克等。此外，中暑以及自身代谢较差也可能引起四肢湿冷。
o 面色觥白 面色觥白又为面色苍白，一般是由于脸部毛细血管充盈不足而引起的，中医认为这大多是属虚病或寒症，是体质差的表现。此外，如大出血、休克引起毛细血 2 管强烈收缩，甲状腺机能减退，慢性肾炎、铅中毒等，也会引起脸色苍白的现象。
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尿比重增高 尿比重测量用于估计肾脏的浓缩功能，但精确度差，受影响因素多。其测定值仅供参考。尿比重增高见于脱水，糖尿病，急性肾炎等。
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恶心与呕吐 恶心与呕吐是临床常见症状。恶心常为呕吐的前驱感觉，也可单独出现。表现上腹部特殊不适感，常伴有头晕、流涎、脉缓、血压降低等发走神经兴奋症状。呕吐是指胃内容物或一部分小肠内容物，通过食管逆流出口腔的一种复杂的反射动作。呕吐可将有害物质从胃排出，人而起保护作用，但持久而剧烈的呕吐，可引起技水、电解质紊乱、代谢性碱中毒及营养不良，时甚至发生食管贲门黏膜撕裂伤山（MallmpWiess综合征）并发症。
o
肺部感染 呼吸困难，体温变化、咳嗽、痰量增多与痰液性状改变。
o
尿偏碱 高钾血症的尿化验诊断尿钾浓度和尿钾排出量增加，尿偏碱，尿钠排出量减少。血清钾高于5.5mmol
心源性休克的护理
一、护理评估
1、健康史：了解有无引起休克的原因，如急性心肌梗塞、严重心肌炎，心肌病、心包填塞、严重心律失常、机械瓣失灵等。
2、症状和体征：生命体征是否平稳，有无意识和精神状态的改变，有无皮肤粘膜苍白或发绀、手足湿冷，有无尿量减少，有无浅静脉塌陷、毛细血管充盈时间延长等。
3、辅助检查：了解血常规、心电图、超声心电图、X 线、动脉血气分析、凝血功能、血生化检查等结果，以评估休克的原因、严重程度及有无继发重要器官功能损害。
4、患者治疗情况：输液量、输液速度；用药的种类、是否有效，有无不良反应；手术名称，术后有无不适、并发症等。
二、护理措施
1、绝对卧床休息，根据病情给予休克体位。如发生心搏骤停，则按心搏骤停抢救。
2、严密观察病情，注意神智的变化，有无皮肤湿冷、花斑、发绀、心前区疼痛等。血压、脉搏及呼吸每 15-30 分钟测量 1 次，测量脉搏时间 30 秒，当脉搏不规则时连续测 1 分钟，注意心律、心率、中心静脉压的变化及每小时尿量， 做好记录，及时告知医生。
3、给予氧气吸入，流量 2-4L/min，必要时监测血气分析。
4、建立静脉通道，按医嘱应用血管活性药物，注意调节药物浓
度、滴速， 使收缩压维持在 90-100mmHg，注意输液通畅，防止药物外渗。
5、注意保暖，避免受凉，保暖以加盖棉被为宜，不宜使用热水袋，以防烫伤。按时翻身，做好口腔及皮肤护理，预防压疮。
6、关心体贴患者，做好健康教育及心理护理。
三、健康指导要点
1、休息和营养：指导患者合理休息，加强营养，提高机体免疫力。
2、做好心理护理：安慰患者，解除紧张及顾虑，必要时根据医嘱使用镇静剂。
四、注意事项
1、按医嘱给予血管活性药物，以提升血压，保证重要脏器的供血，使收缩压维持恒定，保持手术收缩压在 90-100mmHg，因此应根据血压随时调节药物浓度、滴速，滴速不宜超过 20-30 滴/min，以防发生心力衰竭或加重肺水肿。
