第三章 外科休克病人的护理
学习指导
学习目标与要求
1、掌握休克的临床表现；休克监测的内容；休克的主要护理诊断以及 休克的护理措施。
2、熟悉感染性休克、失血性休克的病因。
3、了解休克微循环的变化。
学习重点
1、休克的临床表现；休克监测的内容；休克评估。
2、感染性休克、失血性休克的病因。
学习难点
休克的评估。
本章内容
休克（shock）是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现及治疗，则可发展至不可逆阶段而引起死亡。
【病因和分类】
引起休克的原因很多，外科休克病人多为失血性、创伤性和感染性原因引起。根据休克的原因、始动因素和血流动力学变化，对休克有不同的分类。
按休克的原因分类可分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克。
（1）低血容晕性休克：常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循环量降低所致。如大血管破裂或脏器（肝、脾）破裂出血或各种损伤（骨折、挤压综合征）及大手术引起血液及血浆的同时丢失。前者为失血性休克，后者为创伤性休克。
（2）感染性休克：主要由于细菌及毒素作用所造成。常继发于以释放内毒素为主的革兰阴性杆菌感染，如急性化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染及败血症等，又称内毒素性休克。
（3）心源性休克：主要由心功能不全引起，常见于大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。
心源性休克病人的护理
1. 各种类型休克基本病理变化是
A血压降低
B中心静脉压降低
C脉压降低
D尿量减少
E有效循环血量锐减 [单选题] [必答题]
○ E(正确答案)
2. 休克早期的临床表现是
A表情淡漠
B四肢厥冷
C血压下降，脉速
D脉压小，尿量减少
E抽血时血液粘稠易凝 [单选题] [必答题]
○ D(正确答案)
3. 休克病人使用血管扩张药必须具备的条件是
A纠正酸中毒
B心功能正常
C补足血容量
D先用血管收缩药
E与皮质激素同用 [单选题] [必答题]
○ C(正确答案)
4. 所谓有效循环血量是指
A全身总血容量
B单位时间内通过心血管系统进行循环的血量
C在动脉内的血量
D在微循环内的总血量
E在静脉内的血量 [单选题] [必答题]
○ B(正确答案)
5. 下列出哪项外均是抗休克过程中微循环好转的标志
A神志平静合作，对答如流
B皮肤色泽红润，温暖干燥
C脉压恢复正常
D脉搏慢而有力
E尿量稳定在30ml/h以下 [单选题] [必答题]
○ E(正确答案)
6. 心源性休克最常见的病因是
A重症心肌炎
B心脏压塞
C急性心肌梗死
D肺动脉高压
[单选题] [必答题]
○ C(正确答案)
7. 休克病人微循环衰弱期的典型临床表现是
A表情淡漠
B皮肤苍白
C尿量减少
D血压下降
E全身广泛出血 [单选题] [必答题]
○ E(正确答案)
8. 下列不属于休克抑制期表现的是
A患者烦躁不安
B脉搏细数
C无尿
D皮肤发绀
E脉压变小
[单选题] [必答题]
○ A(正确答案)
9. 男性病人,45岁，劳累后心衰发作病人烦躁，面色苍白，皮肤湿冷，BP104/90mmHg，P102次/分，其表现属于
A休克早期
B休克期
C休克晚期
D未发生休克 [单选题] [必答题]
○ A(正确答案)
心源性休克的护理
一、护理评估
1、健康史：了解有无引起休克的原因，如急性心肌梗塞、严重心肌炎，心肌病、心包填塞、严重心律失常、机械瓣失灵等。
2、症状和体征：生命体征是否平稳，有无意识和精神状态的改变，有无皮肤粘膜苍白或发绀、手足湿冷，有无尿量减少，有无浅静脉塌陷、毛细血管充盈时间延长等。
3、辅助检查：了解血常规、心电图、超声心电图、X 线、动脉血气分析、凝血功能、血生化检查等结果，以评估休克的原因、严重程度及有无继发重要器官功能损害。
4、患者治疗情况：输液量、输液速度；用药的种类、是否有效，有无不良反应；手术名称，术后有无不适、并发症等。
二、护理措施
1、绝对卧床休息，根据病情给予休克体位。如发生心搏骤停，则按心搏骤停抢救。
2、严密观察病情，注意神智的变化，有无皮肤湿冷、花斑、发绀、心前区疼痛等。血压、脉搏及呼吸每 15-30 分钟测量 1 次，测量脉搏时间 30 秒，当脉搏不规则时连续测 1 分钟，注意心律、心率、中心静脉压的变化及每小时尿量， 做好记录，及时告知医生。
3、给予氧气吸入，流量 2-4L/min，必要时监测血气分析。
4、建立静脉通道，按医嘱应用血管活性药物，注意调节药物浓
度、滴速， 使收缩压维持在 90-100mmHg，注意输液通畅，防止药物外渗。
5、注意保暖，避免受凉，保暖以加盖棉被为宜，不宜使用热水袋，以防烫伤。按时翻身，做好口腔及皮肤护理，预防压疮。
6、关心体贴患者，做好健康教育及心理护理。
三、健康指导要点
1、休息和营养：指导患者合理休息，加强营养，提高机体免疫力。
2、做好心理护理：安慰患者，解除紧张及顾虑，必要时根据医嘱使用镇静剂。
四、注意事项
1、按医嘱给予血管活性药物，以提升血压，保证重要脏器的供血，使收缩压维持恒定，保持手术收缩压在 90-100mmHg，因此应根据血压随时调节药物浓度、滴速，滴速不宜超过 20-30 滴/min，以防发生心力衰竭或加重肺水肿。
心源性休克的护理流程
1、控制心衰。
2、纠正心率失常。
3、血管活性药（多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺）与血管扩张剂（酚妥拉明、硝普钠、硝酸盐）联合使用。
4、心包堵塞者穿刺引流减压。 1、迅速将病人安置于抢救室，，取平卧或仰卧中凹位。
2、保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。
3、用套管针建立静脉通道。
4、保暖。
1、纠正酸碱平衡、电解质失衡。
2、密切观察血压、尿量
3、必要时进行中心静脉置管，监测中心静脉压。
