胸腔穿刺知情同意书

山西医科大学第一医院

侵入性检查/治疗知情同意书

门诊号:

科室: 住院号:

患者姓名 性别 年龄 病房 床号

临床诊断：

检查/治疗项目：胸腔穿刺术（抽液、抽气）

目的:

1、穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断。

2、穿刺抽取胸腔积液/抽气减压，缓解症状。

3、减轻和预防胸膜粘连、增厚。

4、减轻肺不张。

5、胸腔内注射药物；胸腔内冲洗等治疗。

在穿刺术中和术后，可能会发生以下并发症：

本项手术经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医师配合,一般均能顺利完成,但因病人健康、个体差异及某些不可预测的因素,在接受手术时可能出现以下情况:

1、 胸膜反应；

2、 血胸与咯血；

3、 诱发哮喘；低氧血症；

4、 气胸、皮下气肿及纵隔气肿；

5、 麻醉药物过敏；

6、 局部出血、渗水；

7、 伤口感染；

8、 穿刺不成功；

9、 损伤局部神经；

10、其它。

患者、家属意见：

患者或其家属对胸腔穿刺术知情同意书中内容有了全面了解，同意由贵科施行该项手术，并望医师及相关人员情尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次手术。若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。

患者签字： ，家属签字：

家属与患者关系： ，

家庭地址： ，电话：

医师签字：

签字日期： 年 月 日

阳 谷 县 人 平易近 医 院之袁州冬雪创作

胸腔穿刺术知情同意书

患者姓名 性别 春秋 病历号 签署日期

疾病先容和治疗建议

医生已告知我的侧胸腔患有，需要在 麻醉下停止胸腔穿刺术.

□胸腔积液是由于全身或部分病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多.，部分患者可出现胸痛、发热；若超出0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸坚苦、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸坚苦更加分明.

□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔.患者常有持重物、屏气、激烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无分明胸闷、憋气等症状.张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、紫绀、盗汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清.

胸腔穿刺术的目标是：□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；□减轻和预防胸膜粘连、增厚；□减轻肺不张.

术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液停止病理细胞学检验，诊断率只有40%~70%.对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很能够再次出现.气胸行胸腔穿刺后很肯能会因为肺持续漏气而症状不克不及缓解.

操纵潜在风险和对策：

医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不罕见的风险能够没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的详细内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论.

1.我懂得任何手术麻醉都存在风险. 2.我懂得任何所用药物都能够发生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命.

3.我懂得此手术能够发生的风险和医生的对策：①部分感染或败血症：部分穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；②麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；③穿刺部位部分血肿，皮下气肿；④心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；⑤穿刺失败；⑥术中、术后出血、渗液、渗血；⑦胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；⑧气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；⑨肺水肿；⑩损伤肺脏、部分神经或其他组织、器官；⑾穿刺处部分或胸膜腔感染，需要时需要置管引流；⑿术后胸腔积液或气胸再次出现，需要时需要置管引流.

Renai张家口仁爱医院

胸 腔 穿 刺 知 情 同 意 书

姓名: 性别: 年龄:岁 职业:

根据您的病情，您需要实施胸腔穿刺术该操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证操作效果,因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：

1．误伤大动脉，导致出血、血肿、出血性休克；

2.血气胸；

3．淋巴漏；

4．穿刺部位局部血肿、皮下气肿；

5．周围组织、神经损伤；

6．心律失常；

7．穿刺不成功；

8．导管遗留、堵塞、滑脱；

9．血栓形成及栓塞；

10．局部感染或败血症；其他不可预料的意外.

11．上述问题一旦发生，有可能需要拔除导管后再次置管；

我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，已经慎重考虑并签名

患者或家属签名 医生签名

日期： 年 月 日

阳 谷 县 人 民 医 院之五兆芳芳创作

胸腔穿刺术知情同意书

患者姓名 性别 年龄 病历号 签署日期

疾病介绍和治疗建议

医生已奉告我的侧胸腔得了，需要在 麻醉下进行胸腔穿刺术.

□胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多.，部分患者可出现胸痛、发烧；若超出0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难加倍明显.

□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔.患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中产生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状.张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪焦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清.

胸腔穿刺术的目的是：□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；□引流胸腔积液、积气减压，减缓症状；□加重和预防胸膜粘连、增厚；□加重肺不张.

术后症状减缓的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学查验，诊断率只有40%~70%.对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后极可能再次出现.气胸行胸腔穿刺后很肯能会因为肺持续漏气而症状不克不及减缓.

操纵潜在风险和对策：

医生奉告我如下胸腔穿刺手术可产生的一些风险，有些不罕有的风险可能没有在此列出，医生奉告我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论.

1.我理解任何手术麻醉都存在风险. 2.我理解任何所用药物都可能产生反作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命.

3.我理解此手术可能产生的风险和医生的对策：①局部传染或败血症：局部穿刺点产生红、肿、热、痛，或全身传染如发烧、寒噤等；②麻醉药过敏，药物毒性反响及其他麻醉意外；③穿刺部位局部血肿，皮下气肿；④心血管症状：穿刺期间可产生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；⑤穿刺失败；⑥术中、术后出血、渗液、渗血；⑦胸膜反响：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；⑧气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；⑨肺水肿；⑩损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；⑾穿刺处局部或胸膜腔传染，需要时需要置管引流；⑿术后胸腔积液或气胸再次出现，需要时需要置管引流.