胸腔穿刺知情同意书

新泰市第二人民医院《医疗知情同意书汇编》

第二十四章 各科通用知情同意书

1、胸腔穿刺术知情同意书

2、腹腔穿刺术知情同意书

3、腰椎穿刺术知情同意书

4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书

5、骨髓穿刺/活检术知情同意书

6、肝脏穿刺术知情同意书

7、（ ）手术知情同意书

8、手术中冰冻切片检查知情同意书

9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书

10、深静脉置管术知情同意书

11、气管插管和机械通气知情同意书

第二十四章 各科通用知情同意书

1、胸腔穿刺术知情同意书

新泰市第二人民医院

胸腔穿刺术知情同意书

患者姓名 性别 年龄 病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的 侧胸腔患有 ，需要在 麻醉下进行

手术。

□胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。

□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清。

胸腔穿刺术的目的是

□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；

□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；

□减轻和预防胸膜粘连、增厚；

□减轻肺不张；

术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率只有40~70%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。气胸行胸腔穿刺后很肯能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。

穿刺术前知情同意书

根据患者的医疗情况，为确保患者的知情同意和安全，我们需要在进行穿刺术前，征得患者的同意。请患者及其家属认真阅读以下内容，并在同意后签署。

穿刺术的目的

穿刺术是为了对患者进行特定治疗或诊断而进行的医疗操作。此手术的具体目的是_____________（请医生在此处填写手术目的）。

术前检查

在进行穿刺术之前，我们会对患者进行必要的术前检查，以评估其身体状况和手术可行性。这些检查可能包括但不限于_____________（请医生在此处填写具体检查项目）。

手术风险和并发症

任何医疗手术都存在一定的风险和并发症。在进行穿刺术时，可能会出现以下一些常见的风险和并发症，包括但不限于：

1. 出血：手术过程中可能会出现出血，在一些情况下可能需要采取额外的控制措施。

2. 感染：穿刺术可能引发感染，包括局部感染或全身性感染。

3. 神经损伤：手术可能会损伤周围神经，导致感觉或运动功能异常。

4. 不适或疼痛：手术后可能会出现不适或疼痛，一般会在适当的治疗下缓解。

请注意，以上列出的风险和并发症并不能穷尽所有可能发生的情况。医生会根据患者的病情进行评估，并在手术前进一步解释可能的风险。

手术后护理和注意事项

手术结束后，患者需要妥善护理伤口，并按照医生的指导进行恢复和康复。患者在术后需要注意以下事项：

1. 安静休息：手术后，患者需要适当休息，避免过度劳累。

2. 饮食注意：根据医生的指示，患者需要遵循特定的饮食要求。

3. 定期复诊：患者需要按照医生的安排进行定期复诊，以便评估手术效果并进行必要的后续治疗。

同意与拒绝选择

我已经了解了上述穿刺术的目的、风险和并发症以及术后护理和注意事项。我已向医生提出了相关问题，并得到了满意的答复。我同意进行此次穿刺术，并将按照医生的指示配合治疗。

患者或其法定监护人签名（患者年满18岁）：________________________

日期：________________________

山西医科大学第一医院

侵入性检查/治疗知情同意书

门诊号:

科室: 住院号:

患者姓名 性别 年龄 病房 床号

临床诊断：

检查/治疗项目：胸腔穿刺术（抽液、抽气）

目的:

1、穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断。

2、穿刺抽取胸腔积液/抽气减压，缓解症状。

3、减轻和预防胸膜粘连、增厚。

4、减轻肺不张。

5、胸腔内注射药物；胸腔内冲洗等治疗。

在穿刺术中和术后，可能会发生以下并发症：

本项手术经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医师配合,一般均能顺利完成,但因病人健康、个体差异及某些不可预测的因素,在接受手术时可能出现以下情况:

1、 胸膜反应；

2、 血胸与咯血；

3、 诱发哮喘；低氧血症；

4、 气胸、皮下气肿及纵隔气肿；

5、 麻醉药物过敏；

6、 局部出血、渗水；

7、 伤口感染；

8、 穿刺不成功；

9、 损伤局部神经；

10、其它。

患者、家属意见：

患者或其家属对胸腔穿刺术知情同意书中内容有了全面了解，同意由贵科施行该项手术，并望医师及相关人员情尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次手术。若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。

患者签字： ，家属签字：

家属与患者关系： ，

家庭地址： ，电话：

医师签字：

签字日期： 年 月 日

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.专业.整理. ICU气管插管知情同意书

姓名：___ 性别： __ 年龄：__岁 住院号：____

临床诊断： 拟行操作：

目 的：保证气道通畅、防止缺氧窒息

本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。在一般情况下均能顺利完成。但接受治疗者均为危重患者，合并其它疾病，且因个体差异及某些不可预测的因素，插管过程中可能出现下列情况：

1、牙齿松动或脱落；

2、口、咽、喉部损伤，出血、窒息；

3、插管后损伤声带，气管狭窄，声门水肿等；

4、气管穿孔、气管食管瘘；

5、恶性心律失常，呼吸、心跳骤停；

6、气管插管失败，必要时需紧急气管切开置管；

7、拔管困难，需气管切开；

8、气道开放后的肺部感染；

9、其它：

。

我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。对于气管插管过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，家属充分理解并同意接受，并承担上述情况导致的后果。院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。

签 名：

与患者的关系：

年 月 日

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.专业.整理. 告知医生：

年 月 日

ICU住院诊治知情书

姓名：____________性别：_____年龄：_____住院号：____________

临床诊断：_______________________________________________

目前患者病情危重，随时有生命危险，需要转入加强治疗中心(ICU)抢救治疗。由于ICU的工作性质不同于普通病房，现向患者 或代理人告知有关事项：