住院病历书写基本要求
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住院病历书写基本要求
病案首页 ： 各项目填写完整、正确、规范。
一般项目 ： 一般项目填写齐全、准确。
主诉 ：
1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。
2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替。
现病史：
1.起病时间与诱因。
2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述。
3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。
4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果。
5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）。
6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述。
既往史：
1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。
2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史。
3.药物过敏史。
个人史：
1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史。
2.婚育史：婚姻、月经、生育史。
家族史 ：
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。
2.直系家属成员的健康、疾病及死亡情况。
体格检查：
1.项目齐全，填写完整、正确。
2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分。
3.专科检查情况全面、正确。
辅助检查 ：
记录与本次疾病相关的主要检查及结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称。
诊断：
1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序。
2.有医师签名。
3.入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成。
首次病程记录：
1.首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。
2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强。
3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。
4.针对病情制订具体明确的诊疗计划，体现出对患者诊治的整体思路。
5.要有主治以上的上级医生签名确认诊疗方案。
上级医师首次查房记录：
1.上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成。
2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现。
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和
具体医嘱。
日常上级医师查房记录：
1.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）。
2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果。
3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见。
日常病程记录：
1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采用的处理措施及效果。 2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）。
3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果。
4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果。
5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名。
6.普通会诊应在申请发出后48小时内完成。
7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的,有会诊记录标示。
8.病程中应记录会诊意见及执行情况。
9.有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成
10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）应记录操作过程，有无不良反应，注意事项及操作者姓名。
11.☆已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录。
12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应，并对输血效果进行评价。
13.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。
14.抢救记录应有记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称；开具的抢救医嘱与抢救记录内容一致。 15.交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。
16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录。
17.其他（结合本院实际确定内容）。
围手术期记录：
1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式、拟施行麻醉方式、注意事项等。
2.中等以上择期手术应有手术者参加的术前讨论记录。
3.应有手术者术前查看患者的记录。
4.有手术前一天的病程记录。
5.有麻醉医师术前查看、术后访视患者的记录。
6.应有患者接入手术室后手术者、麻醉医师对患者的核对记录。
7.手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血，标本等情况。
8.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。
9.术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
10.应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录。 出院（死亡）记录：
1.于患者出院（死亡）24小时内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟。
2.死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。
知情同意书：
1.手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书。
2.☆手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等。
3.使用自费项目应有患者或近亲属签署意见并签名的知情同意书。
4.患者病危（重），应将病情告知患者近亲属并发出“病危（重）通知单”。
5.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书。
6.非患者签名的应签署授权委托书。
医嘱单及辅助检查：
1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间。
2.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容。
3.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名。 4.住院48小时以上要有血、尿常规化验结果。
5.已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录。
6.手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）。
7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致。
8.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记。
9.化验单张贴准确无误。
10.住院期间检查报告单完整无遗漏。
书写基本原则：
1.严禁涂改、伪造病历记录。
2.修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名。
3.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他。人签名。
4.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误。
5.医疗记录与护理记录内容相一致。
6.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致。
7.病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致。
8.病历内容应客观准确不得互相矛盾。
