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经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折合并部分脊髓神经损伤临床体会（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】脊柱骨折；内固定治疗胸腰椎骨折在临床创伤中常见，脊髓神经损伤是其重要的并发症，手术治疗包括切开复位、减压，去除骨折碎片。
突出的椎间盘或其他异物以及内固定，恢复椎体高度及后凸畸形，对患者预后以及预防并发症有明显积极作用。
我院2004年9月至2008年9月应用经胸腰椎椎弓根内固定系统（AF）治疗胸腰椎骨折合并部分脊髓神经损伤30例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组患者共30例，其中男21例，女9例，年龄18~68岁，平均43岁。
致伤原因：高处坠落伤18例，交通伤10例，压砸伤2例。
骨折类型按Hanley和Eskey分类：单纯压缩性骨折19例，爆裂性骨折11例，合并脊髓损伤7例。
损伤节段T11 3例，T12 10例，L1 13例，L2 4例；无神经症状23例，不全瘫痪5例，完全瘫痪2例。
受伤至手术时间8 h~10天，平均6天。
1.2 手术方法全麻下取俯卧位，以病椎为中心，后正中切口，约长12 cm，剥离两侧的椎旁肌，显露椎板，小关节突以及横突。
胸椎以及小关节突下缘距关节面中线外缘约3 mm处为进针点，腰椎以上关节突外缘作垂直线的延长线与横突中轴交点为进针点，进针方向与矢状面呈5°~15°角，在伤椎上下相邻2个椎弓根置入4颗椎弓根螺钉，术中如果无椎板破裂，一般无需做椎板切除减压，如果有椎板破裂，即行椎板切除减压。
安置钉杆后固定，撑开复位，以恢复压缩椎体高度以及后凸畸形，术中拍X线片，了解压缩椎体的恢复程度。
彻底止血，置引流管，术后常规给予脱水剂、神经营养药及抗生素的应用。
24~72 h拔除引流管，并逐渐行康复锻炼。
1.3 治疗结果术后30例患者随访时间为3~24个月，平均10个月，脊柱序列恢复良好25例，占80.3%，好转3例，占10%，优良好转率90.3%，神经功能恢复，5例不全瘫完全恢复功能，2例全瘫未恢复其功能，好转率71%。
陈旧性胸腰段脊柱骨折并脊髓损伤的手术治疗观察作者：柴充来源：《中国实用医药》2013年第12期【摘要】目的探讨陈旧性胸腰段脊柱骨折并脊髓损伤的手术治疗效果。
方法我院收治并进行手术治疗的陈旧性胸腰段脊柱骨折并脊髓损伤患者55例，所有患者确诊后均使用前后路联合手术进行治疗。
结果患者治疗后的ASIA评分明显高于患者治疗前（P【关键词】胸腰段；脊柱骨折；脊髓损伤；陈旧性；手术作者单位：467000 平顶山，平煤神马医疗集团总医院骨科陈旧性胸腰段脊柱骨折是临床上治疗比较困难的骨折类型，并且患者多数伴有脊髓的不同程度损伤，彻底清除脊髓前方受到的压迫以及纠正脊柱的后凸畸形。
严重的胸腰段脊柱骨折患者会导致脊柱的稳定性受到影响，从而导致脊柱的生物力学发生变化，对患者的日常生活造成十分严重的影响[1]。
传统的手术治疗方法有前路和后路两种手术方式，但治疗效果并不理想，因此，笔者使用前后路联合手术治疗陈旧性胸腰段脊柱骨折并脊髓损伤患者55例，临床疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法11 一般资料 55例病例均为我院2011年1月至2012年1月收治并进行手术治疗的陈旧性胸腰段脊柱骨折并脊髓损伤患者。
其中男31例，女24例；年龄22～66岁，平均年龄（3978±1036）岁；致伤原因：车祸伤26例，坠落伤19例，重物砸伤10例；受伤部位：6例患者为T10，11例患者为T11，12例患者为T12，14例患者为L1，12例患者为L2；骨折类型：38例患者为压缩性骨折，17例患者为爆裂性骨折；其中10例患者伴有全瘫，45例患者伴有不全瘫；患者的脊髓损伤Frankle分级：20例患者为A级，10例患者为B级，15例患者为C级，10例患者为D级；患者治疗前ASIA的评分为4664±1214分。
12 纳入及排除标准纳入标准：全部55例患者均进行CT、MRI检查，并确诊为的陈旧性胸腰段脊柱骨折并脊髓损伤；所有患者均存在明显的胸腰椎生理曲度异常；所有患者的脊髓前后存在明显的压迫物，并且表现为钳夹样改变。
前后路手术治疗胸腰椎陈旧性骨折【摘要】目的探讨前后路手术在陈旧性胸腰椎骨折治疗中的应用价值。
方法对56例陈旧性胸腰椎骨折经前路或后路行椎管扩大减压植骨、内固定术。
结果所有患者随访6个月-5年，平均19个月。
56例术后症状明显缓解，受压脊髓得到有效减压，植骨融合率高，前路手术脊髓神经功能改善优于后路后术，并发症少。
结论椎管侧前路减压对陈旧性胸腰椎骨折的治疗有效，后路后术适用于单纯脊柱失稳者。
【关键词】胸腰椎骨折；前后路；手术文章编号：1004-7484（2013）-01-0038-02我们自2003年4月始应用前后路后术治疗胸腰椎陈旧性爆裂骨折56例，疗效良好。
1资料与方法1.1一般资料本组56例，男38例，女18例；年龄18-47岁，平均32岁。
受伤原因：高处跌落伤19例，车祸伤24例，压砸伤13例。
受伤时间6个月-8年，平均21个月。
脊柱骨折脱位分类按denis标准：压缩型骨折12例，爆裂型骨折28例，骨折脱位16例。
损伤部位：t71例、t102例、t112例、t126例、l123例、l213例、l39例。
56例患者均有不同程度的神经损伤，截瘫frankel分级：a级0例、b级21例、c级15例、e级13例。
固定方式：dick3例、stefee5例、cd2例、rf10例、thrs2例、af3例、kaneda7例、z-plate13例、apls5例、centaur system6例。
1.2手术方法1.2.1前路手术气管插管全麻或硬膜外麻，侧卧位左侧入路，经胸、胸腹联合、腹膜外入路。
暴露椎体侧面，根据椎体骨折突起、变扁、楔形等特点定位，结扎相应腰横动脉，切除病椎左侧椎弓根，显露硬脊膜，直视下去除突入椎管压迫脊髓的骨块和椎间盘组织，减压范围包括椎体的后1/3，深至对侧椎弓根。
切除病椎上下侧的椎间盘的软骨终板，撑开后于椎间植入髂骨块，于病椎上下椎体的后上方和后下方与椎体中轴呈10°角平衡椎体终板旋入螺栓各一枚。
胸腰椎骨折患者术后发生后凸畸形的影响因素张磊（五四一总医院，山西运城043800）3讨论肱骨大结节在受到外力猛烈打击时可发生骨折，由于骨折部位较特殊，手术难度较大，故寻找合理有效的手术方式至关重要。
本研究结果显示，与对照组相比，观察组手术切口长度较短，手术用时较短，手术总出血量较少，术后并发症发生率较低（P <0.05），表明肩前外侧经三角肌入路微型钢板螺钉内固定治疗肩关节脱位合并肱骨大结节骨折患者效果显著，术中切口较小，手术用时较短且术中出血量较少，可减少术后并发症发生。
分析原因在于，传统肩前三角肌、胸大肌入路由于术中所需切口较长且内固定物体积较大，加之钢板螺钉距边缘较远，常导致钢板位置较高，影响患者术后肢体肿胀消除，故术后并发症较多[2]。
而肩前外侧经三角肌入路所需切口较小，可避免术后并发症发生，但应注意切口避免过度延长导致损伤腋下神经，引起肩关节障碍。
此外肩前外侧经三角肌入路中所用微型钢板螺钉比较适用于严重性骨折，具有肩峰下撞击少、肩关节功能恢复良好等优势，但由于微型钢板螺钉相对单薄，为避免内固定期间断裂，建议术后早期将微型钢板螺钉取出[3]。
综上所述，肩前外侧经三角肌入路微型钢板螺钉内固定治疗肩关节脱位合并肱骨大结节骨折患者的效果显著，术中切口较小，手术用时较短且术中出血量较少，可减少术后并发症发生。
参考文献[1]郭胜洋，王明辉，付备刚，等.肱骨大结节解剖型钢板内固定治疗肩关节前脱位合并肱骨大结节骨折的疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志，2019，34（7）：698-701.[2]蓝开春.经三角肌入路与经三角肌胸大肌入路治疗肱骨大结节撕脱骨折的临床效果对比[J].基层医学论坛，2019，23（31）：4506-4508.[3]王丰，谭卫峰.不同入路解剖型锁定钛板内固定治疗肱骨外科颈骨折伴大结节骨折的效果观察[J].中国实用医刊，2019，46（10）：104-106.（收稿日期：2020-12-06）作者简介：张磊，男，本科，副主任医师。
后路楔形截骨治疗胸腰椎陈旧性骨折伴后凸畸形廖肇山;林松庆;罗建秀;王本海;黄文祺;林永炀【摘要】目的探讨后路楔形截骨椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎陈旧性压缩性骨折伴后凸畸形的临床疗效.方法回顾性分析2007年9月至2011年12月采用后路楔形截骨椎弓根钉内固定术治疗胸腰椎陈旧性压缩性骨折伴后凸畸形患者27 例.术前、术后3个月、术后12个月分别采用日本骨科协会(Japanese orthopaedics association,JOA)评分、视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分及测量后凸Cobb角,评价临床症状的改善及后凸畸形的纠正情况.结果 25 例获得随访,余2 例失访,25 例患者临床症状均缓解,后凸畸形得到明显矫正.术后3个月后凸Cobb 角(5.1±1.7)°,JOA评分(19.2±2.3)分,VAS评分为(3.5±1.3)分,术前与术后3个月比较差异有统计学意义(P＜0.05);术后12个月后凸Cobb角(6.4±2.1)°,JOA评分(24.5±3.2)分,VAS评分为(1.7±0.7)分,术后3个月与12个月比较差异无统计学意义(P＞0.05).结论采用后路楔形截骨椎弓根钉内固定术能够充分减压、矫正后凸畸形,并具有创伤小、短期内纠正角度无明显丢失等优点,是治疗胸腰椎陈旧性压缩性骨折后凸畸形的理想方法.【期刊名称】《实用骨科杂志》【年(卷),期】2014(020)003【总页数】4页(P202-205)【关键词】胸腰椎;陈旧性;骨折;楔形截骨;后凸畸形【作者】廖肇山;林松庆;罗建秀;王本海;黄文祺;林永炀【作者单位】福建中医药大学,福建,福州,350108;南京军区福州总医院骨一科,福建,福州,350025;福建医科大学,福建,福州,350108;南京军区福州总医院骨一科,福建,福州,350025;福建中医药大学,福建,福州,350108;福建中医药大学,福建,福州,350108【正文语种】中文【中图分类】R683.2胸腰椎压缩性骨折是临床上常见的疾病，若早期未经治疗或治疗不恰当，患者常会遗留后凸畸形，出现腰背部疼痛、站立时前倾等临床症状，严重时可出现脊髓或神经根受压症状。
陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形伴脊髓损伤的手术治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形伴脊髓损伤的手术治疗2008-7-7 9:20:40作者：刘洪智，李明，孙书海，孙煜杰摘要：［目的］探讨陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形伴脊髓损伤的手术治疗方法及疗效。
［方法］回顾1998～2003年收治的陈旧性胸腰椎骨折伴有脊髓损伤病人36例，均采用经后路椎管前方减压。
［结果］所有病人均得到随访，后凸畸形矫正满意，除3例完全性截瘫病人以外，其他病人均有Frankle分级Ⅰ级以上恢复。
［结论］经后正中入路可以有效地实现椎管前方减压。
关键词：陈旧性骨折；胸椎；腰椎；手术治疗；脊髓损伤Surgical treatment of old thoracolumbar vertebral fracture with kyphosis and spinal cord injuryAbstract：［Objective］To explore the surgical method andclinical effects for the treatment of old thoracolumbar vertebrral fracture with kyphosis and spinal cord injury［Method］Thirtysix patients with old thoracolumbar vertebral fracture with kyphosis and spinal cord injury from 1998 to 2003,all had undergone anterior decompression through posterior median approach.［Result］All patients were followedup.Kyphosis was rectified well. The Frankle classification of all but 3 patients with complete paraplagia increased one or more degrees after operation.［Conclusion］Operation through posterior median approach can achieve anterior decompression effectively.Key words:Old fracture； Thoracic vertebrae； Lumbarvertehrae； Surgery； Spinal cord injury陈旧性胸腰椎骨折多伴有脊髓损伤，导致截瘫症状。
对于其手术前后入路的选择目前仍存在较大争议。
作者对1998～2003年间所收治的36例病人进行回顾性分析，并对上述问题提出讨论。
1 临床资料11 一般资料1998～2003年本院共收治陈旧性胸腰椎后凸畸形伴脊髓损伤病人36例。
其中男23例，女13例；年龄20～56岁，平均37岁。
致伤原因：高处坠落伤12例，交通事故伤8例，重物砸伤6例。
畸形部位：T11 6例，T12 8例，L1 11例，L2 6例，畸形累及多节段者5例。
受伤至本次手术时间为3个月～13年，平均15个月。
入院前治疗：非手术治疗者11例，手术治疗25例，均行椎板减压，内固定物均为椎弓根螺钉系统，7例未行内固定。
神经损伤情况按Frankle分级评价，入院时及随防时的分级见表1。
入院后均行X线片、CT及MRI检查，术后及随访时均拍损伤部位的正侧位X线片，必要时复查CT及MRI。
术前术后均测量椎体压缩百分比及后凸角。
复查CT者比较AA′线(椎体前方高度，见图1)差异。
明确椎体前方减压情况。
12 手术方法局麻加强化麻醉或全麻生效后，患者俯卧于手术台上，胸部及骨盆下垫枕，使腹部悬空以利呼吸，并减少术中出血。
置骨折部于手术床的关节部位，术中可利用其复位。
后正中切口显露伤椎及其上下各一椎体，有内固定者先行去除，再行椎管前方减压。
要达到彻底有效的前减压，减压椎管横经应达到椎管前壁或硬膜宽度的1／2以上塌陷椎体后缘再咬除之。
如椎体后缘塌陷后未达硬膜宽度的1／2，则应自对侧椎弓根内侧凿断椎体后缘，再行塌陷切除之。
对楔形变较重的椎体可行后路楔形截骨，根据术前X线片及术中所见决定截骨大小。
减压完成后，通过转棒、撑开等方法使骨折复位，纠正后凸畸形（见图2、3）。
充分植骨是必不可少的步骤，首先应行后柱充分植骨，然后视情况行经椎弓根椎体间植骨或椎体成形术。
内固定器械本组采用枢法模公司TSRH、Tenor、北京富乐公司Scoffix及史塞克公司Diapsion等。
术后卧床4～6周，戴腰围起床活动。
图1 椎管前方高度测量法示意图 TD线：椎管横径AA′线：椎管前方高度图2 术前X线正侧位片图3 术后X线正侧位片2 结果[3]陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形伴脊髓损伤的手术治疗2008-7-7 9:20:40本组平均手术时间120 min(60～190 min)，平均出血量400 ml(300～1000 ml)。
36例患者均得到随访，平均随访时间18个月(6～30个月)。
除3例脊髓完全性损伤病人外，其他病人均有Frankle分级Ⅰ级以上恢复(表1)。
术前后椎体压缩百分比及Cobb′s角比较见表2。
术后复查CT者21例，术前AA′线均<08 cm，术后除1例06 cm、1例05 cm外，均>08 cm。
表1 36例胸腰椎骨折术前术后神经损伤Frankel分级比较（略）表2 术前术后椎体压缩百分比及Cobb′s角比较（略）3 讨论脊柱骨折的治疗原则是解剖复位，恢复椎管的正常容积重建脊柱的稳定性从而有助于脊髓功能的恢复并促进早日康复。
陈旧性脊柱骨折的治疗原则同样如此。
但究竟采取何种手术入路成为目前学者争论的热点。
有些作者强调侧前方减压的意义，认为侧前方减压内固定可以直接切除椎管内的占位病变，能在直视下将致压物向远离脊髓或神经根的方向提拉或推倒，减压直接、彻底，再次损伤脊髓或神经根的可能性小，同时对相对完整的后柱结构无破坏，有利于后部结构的愈合和脊柱稳定，更加符合脊柱的生物力学特性。
但手术暴露范围较大，并发症多，危险性较高，对脊柱后凸畸形的矫正也不是很直接［2,3］，作者在一些前路减压手术过程中体会到，由于后柱畸形融合，常使自前方复位变得困难，难以达到理想效果。
前路手术的并发症：创伤大，出血多、钉棒折断、假关节形成、脊髓损伤加重，术后畸形、肺不张、胸腔积液、切口深部感染、膈肌裂孔疝、乳糜池淋巴管损伤、脾脏损伤、尿路损伤、脑脊液漏、生殖股神经牵拉伤等。
自从RoyCamille对后路椎弓根内固定治疗脊柱骨折进行描述后，各种不同形式的椎弓根内固定物不断出现。
短节段椎弓根内固定物已成为当前公认的有效后路固定方法。
贾连顺等［4］认为后路手术简单易行，借助现代椎弓根螺钉技术和性能良好的内植入物系统，大多数病人能达到良好的复位。
本组病例均经后路手术，取得良好效果。
与作者所行前路手术效果及文献报道结果相比较，无明显差异。
手术中因正常椎体后壁(椎管前壁)呈弧形，椎体骨折后原来椎管前壁的弧形遭破坏，但硬膜及脊髓仍保持扁圆状态，手术时自后路沿脊髓腹侧直线去除骨质，受压脊髓随之膨胀，使对侧近椎弓根处骨质构成盲区，很难切除。
要达到彻底有效的前减压，减压范围应达到椎管前壁或硬膜宽度的1／2以上，再塌陷椎体后缘并咬除之。
必要时应行环脊髓减压，自对侧椎弓根内缘凿断椎体后缘，再行塌陷咬除之。
因为非直视操作，需要手术者有丰富的经验。
经后路椎管前方减压的适应证可归纳为：(1)陈旧性胸腰椎骨折伴不全截瘫，且确证硬脊膜前方有致压物者［5］a.X线显示后凸角>20°，致压骨块后移或椎体后上角后凸>05 cm；b.CT片显示AA′<06 cm；c.MRI显示Ⅱ度以上椎管狭窄及明确椎间盘、椎体致压物存在者；d.MRI显示脊髓轻度粘连、囊肿或变性者。
严重脊髓变性者治疗无效。
(2)对于曾行后路减压固定手术者，因后柱已破坏，后路手术损伤小，出血少，能达到与侧前方减压同样的减压效果。
虽然在陈旧性胸腰椎骨折的手术疗效还存在争议，但近年国内外一些作者认为骨折时间长并不是影响手术疗效的绝对因素。
Bohlman等认为陈旧骨折手术有效时间为2 a。
本组资料表明即使骨折时间更长，患者术后神经功能还有改善的可能。
对术后矫正丢失的问题，本组资料证明，只要术中充分植骨，术后给予病人详细的指导，保证适当的卧床时间及腰围保护，是可以尽量避免的。
总之，2种手术入路，在均能熟练掌握的情况下，应根据病人情况，辩证对待，合理选择。
片面强凋任何一种均有失偏颇。
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