雷公藤多苷/雷公藤片治疗类风湿关节炎用药指南1 指南推荐意见/共识建议概要表本项目使用推荐意见分级的评估、制订及评价（grading of recommendations assessment，developmentand evaluation，GRADE）方法对证据体和推荐意见进行分级。
证据质量评价结果分为高、中、低、极低四级，推荐意见强度分为强推荐、弱推荐两级。
本指南达成8条指南推荐意见和14条共识建议，具体详见表1、2、3。
表1雷公藤多苷片达成的指南推荐意见概要表1注：A为明显利大于弊，强推荐：一定做；B为可能利大于弊，弱推荐：可能做。
2表2 雷公藤多苷片达成的共识建议概要表注：本表中共识条目均为专家共识形成，推荐强度均为建议使用。
表3 雷公藤片达成的共识建议概要表3注：本表中共识条目均为专家共识形成，推荐强度均为建议使用。
2 范围本指南明确了雷公藤多苷片与雷公藤片的临床功能主治、用法用量、合并用药、注意事项、疗效和安全性等内容。
本指南适用于类风湿关节炎相关的临床医疗领域的临床人员使用。
3 药物基本信息3.1 雷公藤多苷片【主要成分】雷公藤多苷。
【药品性状】本品为浅黄色至棕黄色片；味微苦、涩。
【功效主治】祛风解毒、除湿消肿、舒筋通络。
有抗炎及抑制细胞免疫和体液免疫等作用。
用于风湿热瘀，毒邪阻滞所致的类风湿关节炎，肾病综合症，白塞氏三联症，麻风反应，自身免疫性肝炎等。
【政策准入】雷公藤多苷片被纳入2018年版《国家基本药物目录》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）》甲类目录、2015年版《中华人民共和国药典》。
3.2 雷公藤片【主要成分】雷公藤提取物。
【药品性状】本品为薄膜衣片除去包衣后显黄棕色；气微香，味微苦。
【功效主治】具有抗炎及免疫抑制作用。
用于治疗类风湿关节炎。
【政策准入】雷公藤片被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（20194年版）》甲类目录。
4 临床问题清单本指南可回答3个临床问题，具体见表4。
表4 雷公藤多苷/雷公藤片治疗类风湿关节炎用药指南临床问题5 疾病诊断与活动度分期标准5.1 采用的诊断标准参考GB/T15657-1995中医病证分类与代码[4]，中医病名为尪痹病（BNV080）。
参考ICD-11[5]，西医诊断为类风湿关节炎（FA20），疾病诊断参照1987年美国风湿病学会（ARA）[6]或2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟（ACR/EULAR）分类标准[7]。
5.2 疾病活动度分级根据DAS28[8]，类风湿关节炎患者病情可分为病情缓解（DAS28＜2.6）、低度疾病活动（2.6≤DAS28＜3.2）、中度疾病活动（3.2≤DAS28≤5.1）、重度疾病活动（DAS28＞5.1）；类风湿关节炎活动期为（DAS28）≥2.6，缓解期为（DAS28＜2.6）；类风湿关节炎达标治疗为（DAS28）＜2.6。
6 临床应用建议6.1 适应证6.1.1 适用人群5雷公藤多苷/雷公藤片可用于非育龄期或育龄期无生育要求成年类风湿关节炎患者的辨病治疗（共识建议）。
6.1.2 疾病分级雷公藤多苷/雷公藤片可用于治疗活动性类风湿关节炎（DAS28≥2.6）（共识建议）。
推荐雷公藤多苷片用于活动性类风湿关节炎的治疗，以改善炎症指标[9]（ESR、CRP）（证据等级：C级；指南推荐意见：强推荐使用）。
推荐雷公藤多苷片用于活动性类风湿关节炎的治疗，以改善症状/体征[10]（关节压痛数、关节肿胀数）（证据等级：C级；指南推荐意见：强推荐使用）。
推荐雷公藤多苷片用于活动性类风湿关节炎的治疗，以改善临床疗效[11，12]（ACR20，ACR50，ACR70）（证据等级：C级；指南推荐意见：弱推荐使用）。
推荐雷公藤多苷片用于活动性类风湿关节炎的治疗，以延缓类风湿关节炎骨破坏[13]（改良Sharp评分、关节侵蚀个数、关节间隙狭窄个数）（证据等级：C级；指南推荐意见：弱推荐使用）。
6.2 用法用量6.2.1 雷公藤多苷片（10mg/片）口服，按体质量每kg每日l mg、最高不得超过1.5mg，分三次饭后服用（共识建议）。
6.2.2 雷公藤片（每片含雷公藤甲素33ug）口服，一天三次，一次1～2片，饭后服用（共识建议）。
6.3 疗程雷公藤多苷/雷公藤片用药3个月后通过DAS28判定治疗是否达标，治疗达标（DAS28≤2.6）后，后开始对其进行逐渐减量巩固疗效、直至再次评估疗效治疗达标后停药（共识建议）。
6.4 联合用药如单用雷公藤多苷/雷公藤片治疗3个月后仍不能达标（DAS28≥2.6）时，建议联合甲氨蝶呤或来氟米特或正清风痛宁或白芍总苷胶囊进行治疗（共识建议）。
雷公藤多苷片联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎可以改善患者炎症指标[9]（ESR、CRP、RF）（证据等级：B级；指南推荐意见：强推荐使用）；改善症状/体征[10]（关节压痛数与关节肿胀数证据等级：B 级；指南推荐意见：强推荐使用；晨僵时间：证据等级：C级；指南推荐意见：弱推荐使用）；改善临床疗效[11，12]（ACR20，ACR50，ACR70）（证据等级：C级；指南推荐意见：弱推荐使用）。
雷公藤多苷片联合来氟米特治疗类风湿关节炎可以改善患者炎症指标（CRP）6[14-18]（证据等级：C级；指南推荐意见：弱推荐使用）。
7 安全性7.1 不良反应7.1.1 药品说明书记载的不良反应信息雷公藤多苷片说明书记载的不良反应有：①消化系统：口干、恶心、呕吐、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、黄疸、转氨酶升高；严重者可出现急性中毒性肝损伤、胃出血。
①血液系统：白细胞、血小板下降；严重者可出现粒细胞缺乏和全血细胞减少。
①泌尿系统：少尿或多尿、水肿、肾功能异常等肾脏损害；严重者可出现急性肾功能衰竭。
①心血管系统：心悸、胸闷、心律失常、血压升高或下降、心电图异常。
①生殖、内分泌系统：女子月经紊乱、月经量少或闭经；男子精子数量减少、活力下降。
①神经系统：头昏、头晕、嗜睡、失眠、神经炎、复视。
①其他：皮疹、瘙痒、脱发、面部色素沉着。
雷公藤片说明书记载的不良反应有：①消化系统：口干、恶心、呕吐、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、黄疸、转氨酶升高；严重者可出现急性中毒性肝损伤、胃出血。
②血液系统：白细胞、血小板下降；严重者可出现粒细胞缺乏和全血细胞减少。
③泌尿系统：少尿或多尿、水肿、肾功能异常等肾脏损害；严重者可出现急性肾功能衰竭。
④心血管系统：心悸、胸闷、心律失常、血压升高或下降、心电图异常。
⑤生殖、内分泌系统：女子月经紊乱、月经量少或闭经；男子精子数量减少、活力下降。
⑥神经系统：头昏、头晕、嗜睡、失眠、神经炎、复视。
⑦其他：皮疹、瘙痒、脱发、面部色素沉着。
7.1.2 文献报告的不良反应本项目组通过文献研究收集的涉及2214名患者的49项临床研究中，共报告了765例（34.55%）不良反应。
其中，16项临床研究涉及875名患者，报告了509例单独服用雷公藤多苷片后发生的不良反应，包括：175例胃肠系统损害，居于首位，126例生殖系统损害，次之，78例皮肤及其附件损害，排名第三；接下来依次为，47例血液系统损害，47例肝胆系统损害，30例其他系统损害，中枢及外周神经系统、泌尿系统损害分别为3例，心血管系统损害为2例；此外，32项临床研究涉及1339名患者，报告了256例联合用药后发生的不良反应，包括：125例胃肠系统损害，居于首位，皮肤及其附件、血液、生殖、肝胆系统损害分别为27、28、29、30例，7例中枢及外周神经系统损害，9例其他系统损害，仅1例泌尿系统损害。
雷公藤多苷片单独用药与联合用药两组数据加权合并的各系统药品不良反应发生率（ADR）从高到低依次为分别为生殖14%、胃肠7%、皮肤及其附件6%、血液和肝胆均为4%。
7.1.3 自发呈报系统上报的不良反应根据2014年9月1日-2019年8月31日期间，国家药品不良反应监测中心自发呈报系7统不良反应数据：雷公藤多苷片共报告了472例不良反应，其中常见的不良反应包括恶心111例（23.51%）、口干61例（12.92%）、肝功能异常54例（11.44%）和呕吐53例（11.22%），45例严重不良反应均未出现死亡病例、约占所有报告的9.57%，其中出现两次以上的不良反应依次为肝功能损伤11次、骨髓抑制4次、上消化道出血2次、肾功能损伤2次、中性粒细胞减少2次、血小板减少2次、白细胞减少2次、恶心2次，415例（87.92%）患者停药减药后不良反应减轻或消失，用药时长<1周351例（74.36%）、用药时长1~2周33例（6.99%）、用药时长>2周88例（18.64%）；雷公藤片共报告了27例不良反应，其中常见的不良反应包括恶心8例（29.62%）、呕吐4例（14.81%）、腹泻4例（14.81%）和瘙痒4例（14.81%），27例（100%）均为一般不良反应，23例（85.18%）患者停药减药后不良反应减轻或消失，用药时长<1周21例（77.77%）、用药时长1~2周2例（7.40%）、用药时长>2周4例（14.81%）。
7.1.4安全性总结雷公藤多苷片无论单用或联合用药，消化系统、生殖系统损害、皮肤及其附件损害不良反应占比较高，雷公藤多苷片严重不良反应发生率显著低于一般不良反应发生率，且多数患者停药减药后不良反应即减轻或消失。
雷公藤片常见不良反应多见于消化系统，且多数患者为一般不良反应，停药减药后不良反应即减轻或消失。
7.2 用药禁忌雷公藤多苷片说明书记载的用药禁忌包括：①儿童、育龄期有孕育要求者、孕妇和哺乳期妇女禁用。
①胃、十二指肠溃疡活动期患者禁用。
①心、肝、肾功能不全者禁用；严重贫血、白细胞和血小板降低者禁用。
①严重心律失常者禁用。
雷公藤片说明书记载的用药禁忌包括：①儿童、育龄期有孕育要求者、孕妇和哺乳期妇女禁用。
②胃、十二指肠溃疡活动期患者禁用。
③心、肝、肾功能不全者禁用；严重贫血、白细胞和血小板降低者禁用。
④严重心律失常者禁用。
7.3 注意事项雷公藤多苷片说明书记载的注意事项包括：①服药期间可引起月经紊乱，精子活力及数目减少，白细胞和血小板减少，停药后可恢复。
②有严重心血管病和老年患者慎用。
请仔细阅读说明书并遵医嘱使用。
雷公藤片说明书记载的注意事项包括：①本品在医生指导下严格按照说明书规定剂量用药，不可超量使用。
②用药期间应注意定期随诊并检查血、尿常规及心电图和肝肾功能，必要时停药并给予相应处理。
③连续用药一般不宜超过3个月。
如继续用药，应由医生根据患者病情及治疗需要决定。
请仔细阅读说明书并遵医嘱使用。
雷公藤多苷/雷公藤片单独或联合用药时需监测药物毒副作用，尤应是肝脏、生殖系统（共识建议）。
