局部三间隙麻醉在腹股沟疝手术中的应用

不同神经阻滞方法在腹股沟疝气手术中的比较
腹股沟疝是指腹腔内的组织或器官通过腹股沟区域的缺陷，脱出到腹股沟区域形成的
一种疾病。

这种疾病在临床上非常常见，通常需要通过手术来治疗。

而在腹股沟疝手术中，神经阻滞是非常重要的一部分，因为它可以减轻手术过程中的疼痛，降低手术风险，减少
患者术后的恢复时间。

不同的神经阻滞方法会对手术产生不同的影响，因此本文将从局部
麻醉、蛛网膜下腔阻滞以及硬膜外阻滞这三种常见的神经阻滞方法在腹股沟疝手术中的效
果进行比较，以期对临床手术提供参考。

局部麻醉是指在手术部位注射麻醉药物，使手术区域产生麻木。

相比全身麻醉，局部
麻醉具有出血少、精神状态好、患者术后恢复快等优点。

对于腹股沟疝手术来说，局部麻
醉的作用比较有限，因为手术部位较为深层，注射麻醉药物很难达到足够的深度。

局部麻
醉无法消除腹股沟区域的张力，手术过程中可能会出现疼痛，影响手术效果。

对于腹股沟
疝手术，局部麻醉并不是一个理想的选择。

蛛网膜下腔阻滞是通过腰部穿刺将麻醉药物注入蛛网膜下腔，使下半身产生麻木。

对
于腹股沟疝手术来说，蛛网膜下腔阻滞是一种相对常用的神经阻滞方法。

它的优点是麻醉
深度较好，可以保证手术过程中患者没有疼痛感，大大减少了手术的不适感。

蛛网膜下腔
阻滞对于呼吸、心血管等功能的影响较小，术后恢复也较为迅速。

蛛网膜下腔阻滞也存在
一些局限性，比如注射位置选择不当可能导致神经损伤、尿潴留等并发症。

在实际操作中
需要医生具有丰富的经验，严格掌握操作规范，以确保手术的成功进行。

中国实用外科杂志2014年5月第34卷第5期术式讨论文章编号：1005-2208（2014）05-0462-02DOI:10-7504/CJPS.ISSN1005-2208.2014.05.30腹股沟疝修补术局部浸润麻醉要点宋应寒，雷文章中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】局部浸润麻醉；腹股沟疝；疝修补术Keywords local infiltration anesthesia；inguinal hernia；hernioplasty国外大部分的开放腹股沟疝修补术都在局部麻醉下完成［1-2］，而目前国内腹股沟疝修补大多仍采用硬膜外麻醉或全身麻醉。

虽然疝修补术采用何种麻醉方式更为理想尚无定论，但随着局部麻醉的优势被广泛认识，局部麻醉必将成为择期腹股沟疝修补术的首选。

1局部麻醉的优势与全麻或硬膜外麻醉相比，局部麻醉具有以下几个方面的优势。

（1）安全、有效：局部麻醉对人体呼吸、循环系统影响小，安全性高，尤其是对合并症多的老年病人或全麻、硬膜外麻醉有禁忌者［3］。

笔者医院疝中心每年近千例腹股沟疝手术中约99%的病人均在局麻下完成手术，2012年1024例局麻手术中仅有3例（0.3%）术中更改麻醉方式。

（2）并发症少：局部麻醉不需要气管插管或硬膜外置管，降低了全身麻醉或区域麻醉造成的尿潴留、术后恶心呕吐、肺部感染等并发症的发生率［1，4］。

（3）有利于病人快速康复：局部麻醉疝修补术前无需禁食（但对于可能更改麻醉方式病人需禁食），术后即可下地活动，病人术后恢复快，出院时间早，有利于腹股沟疝日间手术和门诊手术的开展［5］。

（4）费用低：局部麻醉较硬膜外麻醉及全身麻醉的费用大大降低［3，6］，在目前医疗保险改革探索实施单病种付费的体制下其优越性更加明显。

（5）缩短麻醉时间，利于术中探查：局部麻醉的准备和操作时间较全身麻醉或区域麻醉明显缩短，有利于提高手术效率。

术中病人清醒，可嘱病人咳嗽以发现疝囊、隐匿疝或复合疝，并可观察修补效果。

腹股沟疝临床路径一、腹股沟疝临床路径标准住院流程〔一〕适用对象。

第一诊断为腹股沟疝〔ICD-10：K40.2,K40.9〕行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)。

〔二〕诊断依据。

根据?临床诊疗指南-外科学分册?〔中华医学会编著，人民卫生〕，?成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案〔修订稿〕?〔中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年〕。

1.病症：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘病症。

2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或局部不能回纳。

3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。

〔三〕治疗方案的选择。

根据?临床诊疗指南-外科学分册?〔中华医学会编著，人民卫生〕，?成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案〔修订稿〕?〔中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年〕。

1.非手术治疗：1周岁以的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。

2.手术治疗：〔1〕疝囊高位结扎；〔2〕疝修补术；〔3〕疝成形术。

〔四〕标准住院日为5-7天。

〔五〕进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K40.2,K40.9腹股沟疝疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

〔六〕术前准备1-2天〔指工作日〕。

1.必需的检查工程：〔1〕血常规、血型、尿常规；〔2〕肝功能一、肾功能一、凝血四项、输血前查体；〔3〕心电图及正位胸片。

2.根据患者病情可选择检查工程：立位阴囊和腹股沟B 超、前列腺彩超等。

〔七〕预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.预防性抗菌药物：按照?抗菌药物临床应用指导原那么?〔卫医发〔2004〕285号〕执行。

建议使用第一代头孢菌素，明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

推荐使用头孢唑林钠肌或静脉注射：〔1〕成人：0.5g-1.5g/次，一日2-3次；〔2〕儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；〔3〕对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；〔4〕使用本药前须进展皮试。

•经验交流•阻滞麻醉部麻醉对腹股术的康形胡小华王凯梁建明【摘要】目的探索比较腰方肌阻滞麻醉和局部浸润麻醉对腹股沟疝修补术患者镇痛效果。

方法收集前瞻性分析于2017年1月至2019年1月在本院进行腹股沟疝手术的患者70例的临床资料，通过随机数字表的方法，将患者随机分为对照组和实验组各35例，其中对照组患者采取局部浸润麻醉的方式，实验组患者采取腰方肌阻滞麻醉的方式）观察两组患者麻醉操作时间、麻醉至手术完成时间以及手术累计总时间。

观察患者手术开始作切口时VAS评分，结束时VAS评分，术中最大疼痛评分，术后6小时疼痛评分。

观察喉痉挛、恶心呕吐、阴囊肿胀、尿潴留、术中体动和苏醒期躁动等并发症的发生情况。

结果对照组患者麻醉操作时间少于实验组患者，差异具备统计学意义（！#0.05）；对照组患者麻醉至手术完成时间多于实验组，差异具备统计学意义（!<0.05）；手术累计总时间两组比较差异不具备统计学意义（>0.05）o术后两组患者开始切皮时VAS评分和手术结束时VAS评分比较均差异不具备统计学意义（>0.05）；术后6小时VAS评分实验组低于对照组，差异具备统计学意义（!<0.05）o实验组并发症（3/35）总发生率低于对照组并发症总发生率（12/35）,差异差异具备统计学意义（!<0.05）o结论腰方肌阻滞麻醉术后并发症少，术后镇痛效果明显优于局部浸润麻醉，但术中镇痛两者差异不大，该麻醉方式能否用于其他术式的术中镇痛以及具体镇痛效果有待进一步纳入大样本病例的研究考证，就腹股沟疝修补术中值得推荐。

【关键词】腰方肌阻滞麻醉;疝修补术；腹股沟疝【中图分类号】R614.4【文献标识码】腹股沟疝是在腹股沟区由于腹腔内脏器通过机体的薄弱区域向体表突出所形成的，主要表现为腹股沟区的肿块，伴或不伴有疼痛）腹股沟疝修补术是治疗腹股沟疝外科常见的手术方式之一，也是治疗腹股沟疝最有效手段）阻滞麻醉是一种近年来被应用到临床实践中的一种新型躯干神经阻滞麻醉方式，其原理是通过将麻醉药物局部注射术相应区域，即腰方肌周围，通过药物经筋膜扩散至椎旁，从而阻滞相应区域的神经，适用于腹部和髓部的手术中，其优阻神经神经疼痛，从而有利于手术的进行3而部麻醉作者单位：311100杭州，浙江省杭州市余杭区第五人民医院（康彤，王凯，梁建明）；中国人民解放军联勤保障部队第903医院（胡小华）A doi：10.3969/j.iss n.1009-7147.2020.0阻滞麻醉腹股的麻醉足够的临床数据以证明两者中何者更适腹股的术中）2017120191本院进行腹股沟疝手术的患者70例的临床资料，对上述两种麻醉方式进行评价，以期提供理论依据）1资料与方法1.1一般资料：前瞻性分析于2017年120191院腹股手术的患者70例的临床资料，通过随机数字表的方法，将患者随照组和实验组各35例）其中对照组患者年龄51-83岁,平均（64.8±6.9）岁；试验组患者年龄52-84岁，平均（65.1±7.0）岁）所患者均同意参加试验，并主管医生和麻醉医生告知相关情况，患者均签署有知情同意书）研究符合赫尔辛基宣言，经本院伦理委员会批准）两组患者一般资料比较,差异不显著,P>0.05）1.2纳入和排除标准:纳入标准：①所有患者均符合2012年版成人腹股沟疝诊疗指南中的腹股沟疝诊断标准［4］；②所有患者对本研究中所涉及的麻醉品耐受；③不合并全身各个系的严重疾病）排除标准：①嵌顿疝、绞窄疝等严重复杂疝气;②精神障碍,无法主观表达自身意愿和正常配合治疗；③患者和（或）家属不愿意参与本研究）1.3麻醉：①组患者入院予常规的心电监护，常规的检查并建立静脉通道）②对照组选择使用使用2%盐酸利多卡因注射液20ml混合20ml生理盐水及0.2mg肾上腺素配成混合液进行备用）麻醉的部位及剂量如下：首先给与皮下注射8ml，皮内注射2ml,外环口注射5ml，耻骨结节4ml,内环口响［J］•癌症进展,2019,17（23）:2789-2792. 4何娟，艾艳秋，赵华平•胸椎旁神经阻滞对全麻下胸腔镜肺癌根治术患者炎症反应的影响［J］•中华麻醉学杂志,2019,39（5）：568-570.5Ivanusic J, Konishi Y,Barrington M J.A ca­daveric study investigating the mechanismof action of erector spinae blockade[J].RegAnesth Pain Med,2018,43(6)：567-571.6Saran JS,Hoefnagel AL,Skinner ­parison of single-injection ultrasound-guid­ed approach versus multilevel land-mark-based approach for thoracic paravenebralblockade for breast tumor resection：a retro­spective analysis at a tertiary care teachingInstitution[J].J Pain Res,2017,28(10)：1487-1492.[收稿日期：2020-04-28](编辑:徐锦芳)10)1,然后腹外斜肌腱膜下10)1,精索内外侧各5ml，最后内环口再打10m1，给药过程中均观察有无血液吸出，而入针到腹膜外侧后需一边退药一边进针,可以根据临床的麻醉情况进行追加给药°③实验组患者去侧卧位，利用超声探头从肋缘下腋中线处开始扫描，利用超声设备分出腹内斜肌、腹外斜肌和腹横肌的毗邻关系，当上述三者在屏幕内处于一,麻醉利用针腰方肌肌之间，确认穿刺针没有穿入血管和其他重要后，根据患者的耐受程度和体重取0.5%的盐酸罗哌卡因注射液10〜20m1并肾上腺素0.2mg 进行注射°1.4观察指标观察两组患者麻醉操作时间、麻醉至手术完成时间以及手术累计总时间"观察患者手术开始作切口时VAS评分，结束时VAS评分，术中最大疼痛评分，术后6小时疼痛评分°观察喉痉挛、、阴囊肿胀、尿潴留、术中体动和苏醒期躁动等并发症的发生情况°1.5统计学方法使用SPSS17.0统计软件包进行处理数据，计量资料以(!±s)表示，行£检验，用X2验0.05有统计学意义"2结果2.1两组患者麻醉及手术时间的比较:组患者麻醉间实验组患者，差异具备统计学意义($<0.05)；对照组患者麻醉间实验组，差异具备统计学意义($<0.05)；手术间组备意义(>0.05)°见表1°2.2组患者间:后组患者开始VAS分和VAS分均备(>0.05)；后6VAS分实验组组,备($< 0.05)°见表2°2.3组患者并发症的比较：实验组并1,1,3,3中3,期躁动1例(3/35)总发生率低于对照组0,1,0,1中0,表1两组患者麻醉及手术时间的比较组别(&)麻醉间(分)麻醉间(分)间(分)对照组35 2.97)1.1228.44)4.8161.44)7.92实验组357.33)1.9621.69)3.5559.44)6.81 $-<0.05<0.05>0.05表2两组患者疼痛时间比较组别(&)开始VAS分VAS分后6VAS分组35 2.77)0.720.44)0.87 4.44)1.81实验组35 2.61)0.760.69)0.58 1.63)0.55 $->0.05<0.05>0.05 1(12A35),备($<0.05)°3讨论目前临床上对于腹股沟疝都是通过经腹膜前间隙的腹股沟疝修补术进行治疗，这一治疗方式不仅可以封闭整个耻骨肌孔，能够减少因为手术导致的男性精索以相关毗邻结构的损伤叫而该手术的麻醉方式有普通局部麻醉、改良局部麻醉、硬膜外麻醉和气管插管全身麻醉等各种麻醉方式，其中局部麻醉手术最为常用，但是本身也存在术中需再次给药等缺点问"在本研究中，通过分别使用腰方肌阻滞麻醉和局部浸润麻醉对腹股沟疝修补术患者进行麻醉，发现腰方肌阻滞麻醉在术后有更好的止疼效果并且并发症发生率也较低，但是腰方肌阻滞麻醉的花费时间更长°类似的研究报道了腰方肌阻滞麻醉在剖宫产术后疼痛管理效果的效果，得出的结论也是腰方肌阻滞麻醉能够减少患者的疼痛，并且术后不良反应发生率较低，这一果与本研究结果是一致的°值得注意的是尽管腰方肌阻滞无，需要超声设备进行引导，定位更为精确、创伤更小，但是和局部浸润麻醉比较，腰方肌阻滞因为需要在超声设备的引导下进行，对设备有一定的要求，并且患者的花费也更高，在临床工作中应该根据实际情况选用"综上所述，通过腰方肌阻滞麻醉用于治疗腹股沟疝修补术中，可以避免术中追加麻醉药的缺点,但是局部局部浸润麻醉具备有操作更、花费更小等优点，该麻醉方式能否用于其他术式的术中以及具体镇痛效果有待进一步纳入大样本病例的研究考证，就腹股修补中值得°参考文献1Murouchi T,Iwasaki S,Yamakage M.Quadratuslumborum block：analgesic effectsand chronological ropivacaine concentrationsafter laparoscopic surgery[J].RegAnesth PainMed,2016,41(2)：146-150.2El-Boghdadly K,Elsharkawy H,Short A,etal.Quadratuslumborum block nomenclatureand anatomical considerationsBJC.RegAnesthPain Med,2016,41(4)：548-549.3Blanco R.TAP block under ultrasoundguidance: the description of a"non pops"technique[J].RegAnesth Pain Med,2007,32(Suppl1)：S1-S130.4陈双，唐健雄，马颂章•成人腹股沟疝诊疗指南(2012年版)[J].外科理论与实践,2013,18(3):285-287.5张繁疆，曾环洪，蓝锦文，等•前入路腹膜前间隙无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝32例临床分析[J].中华疝和腹壁外科( ),2011,5(3)：320-324.6徐静，安晶晶，洪瑛，等•腰方肌阻滞麻醉和局部浸润麻醉对腹股沟疝修补术患者术中及术后的镇痛效果[J]•中华疝和腹壁外(),2020,14(03)：228-232.[收稿日期：2020-05-18](：)。

开放式腹股沟疝修补术手术步骤
开放式腹股沟疝修补术是最常见的腹股沟疝手术之一，常常用于治疗经常性劳动或者重体力劳动所导致的股沟区域疝出。

这种手术需要经验丰富的外科医生进行操作。

下面，我们将介绍开放式腹股沟疝修补术手术步骤。

1. 准备术前检查：病人需要进行术前检查，包括心电图、胸片、肝功能、肾功能等。

医生还要了解病人的病史和用药情况。

2. 麻醉：开放式腹股沟疝修补术需要全身麻醉。

医生会根据患者的情况选择合适的麻醉方法。

3. 术前准备：在手术开始前，医生会将患者的下腹部和腰部区域清洗消毒。

医生还需要在手术区域进行局部麻醉。

4. 切开皮肤：医生会在病人的股沟区域进行剖开。

5. 切开腹壁：医生会在开口的皮肤下腹壁切开，露出肌肉组织和腹膜。

这个步骤需要非常小心，以防止损伤深层的血管和神经。

6. 将疝囊拿出来：医生会将疝囊拿出来，并检查囊内是否有组织或器官。

必要时，医生还需要除去疝囊内的任何组织或器官。

7. 修补疝囊：医生会将疝囊组织缝合或者与疝囊组织缝合。

8. 关闭疝囊口：医生会将疝囊口关闭，并将口缝合。

9. 关闭腹壁：医生会将切口重新缝合。

10. 结束手术：手术完成后，医生会安装吸引器和紧缩绷带，以减轻术后出血和水肿。

术后，患者应该遵循医生的指导，保持切口干净和干燥。

如果有任何感染症状，如发热、疼痛、浮肿等，应该立即联系医生寻求治疗。

总的来说，开放式腹股沟疝修补术需要非常小心和精确的操作。

医生必须了解病人的情况，选择合适的麻醉方法，并遵循手术步骤来最大程度地减少手术风险。

无张力腹股沟疝修补术可选择椎管内麻醉、局麻、区域麻醉、全麻[1],但高龄患者各重要器官衰老,常存在合并症等全身性问题,承受手术麻醉打击的能力有限,手术麻醉面临巨大风险。

今探讨超声引导下神经阻滞麻醉能否为高龄患者提供更加精确的麻醉方案,以加速患者术后康复。

1资料与方法1.1一般资料选取临沂市人民医院2019年1月—2019年6月,拟行无张力疝修补术的高龄患者90例,随机分为联合组与IINB 组各45例。

联合组选择腰硬联合麻醉,IINB 组选择超声引导下髂腹下神经和髂腹股沟神经阻滞麻醉。

其中,联合组:男26例,女19例;年龄80~96岁;BMI :23.89±3.87;美国麻醉医师协会(ASA )分级Ⅰ~Ⅲ级。

IINB 组:男24例,女21例;年龄81~95岁;BMI 24.01±3.25;ASA 分级Ⅰ~Ⅲ级。

两组一般资料差异无统计学意义(>0.05)。

该研究通过我院伦理委员会的批准,所有患者均在术前签署麻醉知情同意书。

1.2方法患者均行腹股沟无张力疝修补术。

术前8h 需禁食禁水,禁止使用药物。

进入手术室后,监血压、心电图和SpO 2,开放外周静脉通路。

术前停用抗凝血药物。

对联合组患者实施腰硬联合的麻醉,[基金项目]山东省自然科学基金(ZR2016HL15);山东省医药卫生科技发展计划项目(2016WS0229)[作者简介]公艳芳(1981-01~),女,山东平邑人,主治医师,硕士研究生,研究方向:围术期器官功能保护。

E-mail:*****************[通讯作者]李希明(1973-10~),男,山东沂水人,副主任医师,研究方向:围术期器官功能保护。

E-mail:135****************超声引导下神经阻滞麻醉在高龄无张力腹股沟疝修补术中的应用公艳芳1,2李光3李希明41青岛大学（山东青岛226021）2平邑县中医院麻醉科（山东临沂273300）临沂市人民医院3普外二科4麻醉科（山东临沂276003）（下转第219页）度是97.8%,联合组的总满意度是86.7%,IINB 组麻醉满意度显著高于联合组(<0.05)。