腹股沟疝手术知情同意书

腹直肌修复的知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受腹直肌修复手术前，我们需要您详细了解手术的相关信息，并在悉知并同意的基础上签署本知情同意书。

请您仔细阅读以下内容：一、手术目的和原因：腹直肌修复手术是为了修复腹直肌疝，即腹肌壁发生的缺损或薄弱区域，导致腹内脏器通过缺损处突出形成腹股沟或腹肌区域的突出物。

通过手术修复腹直肌缺损区域，可以有效消除腹肌疝的症状，提高生活质量。

二、手术过程和风险：1. 手术方式：腹直肌修复手术可以通过传统开放手术或腹腔镜辅助手术进行。

具体手术方式将根据您的具体情况由医生决定。

2. 麻醉方式：手术将在全身麻醉下进行，使您在手术期间没有疼痛感。

3. 手术风险：腹直肌修复手术可能会出现一些并发症，如感染、出血、血栓形成、伤口裂开等。

尽管这些并发症发生的概率较低，但仍有一定风险。

三、术后恢复和注意事项：1. 住院：手术后通常需要住院观察1-2天，医生会根据您的具体情况进行评估。

2. 伤口护理：术后，您需要保持伤口干燥清洁，避免碰撞或摩擦，定期更换敷料。

3. 活动限制：术后一段时间内，您需要避免剧烈运动和重物提拿，以免对修复后的腹直肌产生过大压力。

4. 饮食调整：为了避免便秘和腹胀，术后您需要注意饮食调整，尽量选择高纤维、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。

5. 定期复诊：手术后，您需要按照医生的要求定期复诊，以便医生进行伤口愈合情况的评估和必要的后续治疗。

四、知情同意：在充分了解手术的目的、过程、风险和注意事项后，我愿意接受腹直肌修复手术，并自愿签署本知情同意书。

我已明确知晓手术的风险和可能的并发症，并接受相关治疗措施。

我理解手术结果可能因个体差异而有所不同。

请您在阅读完本知情同意书后，如对其中内容有任何疑问，可随时向医生提问。

您的签字即表示您已理解并同意接受腹直肌修复手术。

患者签字：日期：年月日医生签字：日期：年月日本知情同意书一式两份，患者和医生各持一份。

注：本知情同意书的内容仅供参考，具体手术方案及风险将根据医生的诊断和判断而确定，术前应与医生进行详细沟通和讨论。

疝气补片协议书尊敬的XXX先生/女士：为了更好地保障您的健康和手术效果，特向您提供有关疝气补片手术的协议书。

请您仔细阅读，并在同意的情况下签署协议。

一、手术目的：根据您的病情和医学建议，我们建议您进行疝气补片手术。

该手术主要目的是修复腹壁疝气，减少疼痛并提高生活质量。

二、手术过程：1. 麻醉：手术将在全身麻醉下进行，以确保您不会感到任何疼痛或不适。

2. 切口：医生将在疝气部位上作一个较小的切口，以便引入疝气补片。

3. 补片安置：医生将疝气补片置入切口处，然后将其固定在腹壁上以修复疝气。

4. 缝合：术后，医生将对切口进行缝合，以促进愈合。

三、手术风险：虽然疝气补片手术通常是安全且有效的，但仍然有一些风险需要您知晓：1. 出血：手术可能导致出血，在极少数情况下可能需要输血。

2. 感染：手术后可能引发感染，但我们会通过严格的术后护理和使用抗生素来尽量减少感染的风险。

3. 补片破裂或移位：疝气补片可能会发生破裂或移位，这可能需要进一步的手术修复。

4. 麻醉反应：由于全身麻醉的使用，极少数患者可能会出现麻醉相关的不良反应，如恶心、呕吐或过敏反应。

除了上述风险外，手术可能还伴随着其他可能的并发症。

我们将在手术前与您详细讨论并解答您的疑虑。

四、术后恢复：1. 通常情况下，您将在手术后留院观察一至两天。

2. 手术切口需要定期更换敷料和观察是否有感染迹象。

3. 术后一段时间内需避免重体力活动以及举重，以免影响手术效果。

五、费用与付款：手术费用包括麻醉费用、手术器械使用费、医师费用等，具体费用将根据您的疾病情况和手术难度而有所变动。

请在手术前与我们的财务部门确认费用。

您可以选择自费支付手术费用，也可以根据相关医疗保险政策进行报销。

六、同意与拒绝：我已经理解并知晓上述手术的目的、过程、风险和费用，如有需要，已经咨询了医生并获得了详细解答。

我也理解手术后的恢复和护理措施，并愿意配合医生的安排进行手术。

我同意接受疝气补片手术，并愿意遵从医生的建议和安排。

xx市第 x 人民医院手术知情同意书患者姓名性别年龄民族身份证号码科室床号住院日期年月日住院号术前诊断拟定手术医师拟定手术方式拟定麻醉方式全身麻醉拟定手术日期年月日。

根据您的病情，您需要进行上述手术治疗〔以下简称手术〕。

该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉的过程是平安的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。

由于个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下，包括但不限于：1.术中发生不可控制的大出血，术中术后发生心律失常。

2.手术过程中视情况可能切除或切断肋骨。

3.术后出现乳糜胸, 如保守治疗无效, 需二次开胸结扎胸导管，术后发生胸腔内大出血，需二次开胸止血。

4.术中损伤周围组织器官如迷走神经、膈神经和食道，造成功能障碍和食道瘘5.术后发生肺不张，胸腔内感染，肺部感染，切口感染，支气管胸膜瘘。

术后发生返流性食道炎和食管狭窄6.术中疝修补困难，术中发现胃肠壁坏死，可能需要局部胃、肠切除。

7.疝修补术后可能由于局部本身组织结构薄弱再次裂开，术后回纳腹腔的脏器发生坏死、穿孔、肠梗阻。

8.假设病人术前有潜在疾病 , 而无明显临床表现 , 手术可能诱发或加重原有疾病。

9.术中突发不可预料和不可抗拒的手术设备与电力故障时，有影响手术和造成死亡的可能。

10.假设术后发生并发症会增加病人痛苦和费用。

本手术提请患者以及亲属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医师护士告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。

我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在于有紧急情况时，为保障我的生命平安实施必要的救治措施，并保证承当全部所需费用。

患者签署意见：患者签署姓名：法定代理人签署意见：法定代理人与患者的关系：法定代理人签署姓名：未由患者本人签字的原因：1.患者不具备民事行为能力，由法定代理人签字。

手术前诊断：右腹股沟疝。

拟行手术：右腹股沟疝无张力修补术。

手术日期：2018-10-12
拟置入内固定物：疝补片
植入内固定材料可能出现的问题：
1、固定材料的选择需要术前明确。

2、内固定材料为异物，可能出现排斥反应。

3、内固定材料可能出现断裂、游移、滑脱等情况。

4、若伤口出现感染，必要时需再次手术取出。

5、内固定材料为一次性使用耗材，不能二次使用。

6、医用内固定材料为三证齐全的医疗器械公司提供，出现不可预计的问题则需协商解决。

7、其他。

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
患者及家属意见：谈话医师签字：
签字：日期：年月日。

腹股沟疝手术协议书甲方（患者）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因腹股沟疝疾病需要接受手术治疗，乙方作为具备相应资质的医疗机构，同意为甲方提供手术治疗服务。

经双方协商一致，特订立本协议书，以明确双方的权利和义务。

第一条手术目的及预期效果1.1 甲方同意接受乙方提供的腹股沟疝手术治疗，以期达到缓解症状、恢复健康的目的。

1.2 乙方将根据甲方的具体病情，制定合适的手术方案，并确保手术的安全性和有效性。

第二条手术风险及告知2.1 乙方应向甲方全面、准确地告知手术可能带来的风险、并发症及术后可能出现的情况。

2.2 甲方在充分了解手术风险后，自愿选择接受手术治疗，并同意承担相应的风险。

第三条手术费用及支付3.1 双方应根据乙方的收费标准，明确手术费用及相关费用。

3.2 甲方应在手术前支付全部费用，或按照双方约定的分期付款方式支付。

第四条术后护理及康复4.1 乙方应为甲方提供必要的术后护理服务，并指导甲方进行康复训练。

4.2 甲方应按照医嘱进行术后护理和康复训练，以促进身体恢复。

第五条双方的权利与义务5.1 乙方有权根据甲方的病情变化，调整手术方案或治疗方案。

5.2 甲方有权了解手术进展、术后恢复情况及费用明细。

5.3 乙方有义务为甲方提供符合医疗规范的医疗服务。

5.4 甲方有义务配合乙方的治疗安排，如实告知病情及过往病史。

第六条保密条款6.1 双方应对甲方的个人信息及医疗信息予以保密，未经甲方书面同意，不得向第三方透露。

第七条违约责任7.1 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

第九条协议的变更和解除9.1 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除。

第十条其他10.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。

腹腔镜下疝修补术步骤腹腔镜检查及手术知情同意书精品样本
word
腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。

被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。

你是因为：_________而施术。

一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。

这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：
1．麻醉以外，需要抢救。

2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。

3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。

4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。

5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。

6．术后可能复发需进一步治疗。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者（签字）：_________
谈话医生（签字）：_________
家属（签字）：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
签订地点：_________
签订地点：_________。

腹股沟疝手术告知
手术前：
1.术前要配合医护人员完成各项辅助检查。

2.注意手术切口周围皮肤的清洁，如有感染则需改期手术。

3.女性患者月经来潮期间不宜手术。

4.手术前一天下午或晚间需排尽大便。

5.术前晚十点后禁食禁水。

6.术前晚保证充足的睡眠，如有困难会给予镇静药物。

7.入手术室前排尽小便，去除假牙及所有配饰。

手术后：
1．术后卧位：如连硬膜外麻醉病人可取去枕平卧6小时，防止脑脊液外漏而引起头痛，全麻未清醒病人取平卧头偏向一侧位，清醒后改半卧位。

2．切口处置小沙袋（或一斤装盐袋），压迫24h，防止切口渗血。

密切观察阴囊及切口有无渗血，
3．保持会阴部清洁干燥，防止切口感染。

请放心我们永远和您在一起！！！
腹股沟疝手术告知
4．饮食：术后排气后，可进食高蛋白、高热量、新鲜水果、蔬菜，含丰富纤维素的食物，以保持大便通畅，避免因排便困难造成腹内压增高，预防疾病复发。

5．注意保暖，防止受凉引起咳嗽，如有咳嗽，应用手按压切口，如有痰液一定要排出。

6．活动指导：无张力疝修补术一般术后平卧6小时，麻醉反应期后即可下床活动，传统手术术后卧床休息3天，3天后可起床，但避免过早下床大量运到，以防止疾病复发，7天后可适当活动。

出院健康指导：
1．出院后半年内避免重体力劳动，如提、抬重物及持久站立等。

2．多食粗纤维食物，如：芹菜、笋等，保持大便通畅。

3．避免受凉感冒，防止咳嗽、打喷嚏致腹压升高导致疾病复发。

请放心我们永远和您在一起！！！。

疝气手术协议书范本甲方（患者）：_______________________乙方（医疗机构）：_______________________鉴于甲方因患有疝气，需要进行手术治疗，乙方作为具有合法资质的医疗机构，愿意为甲方提供疝气手术治疗服务。

为明确双方权利义务，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，签订本协议书。

一、手术内容1. 手术名称：疝气修复手术。

2. 手术目的：修复疝气，恢复患者正常生理功能。

3. 手术方法：根据患者具体情况，由乙方医生决定采用开放手术或腹腔镜手术。

二、术前准备1. 甲方需按照乙方要求进行必要的术前检查。

2. 甲方需在手术前签署知情同意书，明确手术风险及可能的并发症。

3. 乙方需向甲方提供详细的术前指导，包括但不限于术前饮食、用药等注意事项。

三、手术费用1. 手术费用包括手术费、材料费、麻醉费、住院费等，具体金额由乙方根据实际情况告知甲方。

2. 甲方应在手术前支付全部或部分费用，具体支付方式由双方协商确定。

四、术后服务1. 乙方负责提供术后必要的医疗护理服务。

2. 乙方应根据甲方恢复情况，提供相应的康复指导。

五、风险与责任1. 乙方应尽职尽责，按照医疗规范进行手术，但手术风险及可能的并发症由甲方自行承担。

2. 如因乙方过错导致甲方损害，乙方应依法承担相应的赔偿责任。

六、保密条款乙方应对甲方的个人信息及医疗资料予以保密，未经甲方书面同意，不得向第三方泄露。

七、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

八、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方签字：________________________日期：____年____月____日乙方签字（盖章）：_________________日期：____年____月____日（注：以上内容仅供参考，具体协议内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。

普通外科常见手术1、LC知情同意书2、胆管探查手术知情同意书分患者会出现病情进一步发展甚至死亡。

3、疝手术知情同意书XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 医院疝手术知情同意书患者姓名I性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议'医生已告知我患有，需要在麻醉下进行_______________________________________________ 手术。

腹股沟疝：腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝，是最常见的腹外疝，可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。

腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。

先天性患者常存在组织的发育缺陷，后天性者常由于腹内压增高或腹壁、盆壁和膈肌软弱（包括肌肉瘫痪、致密结缔组织消失和胶原蛋白代谢异常）所致。

基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。

随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。

直疝多无疼痛及其它不适。

当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失。

疝大多数为择期手术，但一旦并发嵌顿则需急诊手术治疗。

否则有疝内容物绞窄、坏死（多为肠管）并危机生命的风险。

疝的手术方法很多，可归为高位结扎术、疝修补术和疝成形术三类。

它们共同的手术原则是除去疝囊、高位结扎或缝扎疝囊残端、关闭和加强局部组织缺损或软弱区域。

多为择期手术。

但嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻，绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。

术后预后一般较好。

但术前如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增加情况，应先予处理，否则，手术治疗易复发。

手术潜在风险和对策医生告知我疝手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1•我理解任何手术麻醉都存在风险。

2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

合同编号：_______腹股沟疝修补手术协议书甲方（患者）：________________身份证号：________________乙方（医疗机构）：________________地址：________________鉴于甲方因患有腹股沟疝，需要接受腹股沟疝修补手术，乙方为具备相应资质的医疗机构，具备为甲方提供腹股沟疝修补手术的条件。

为了确保手术的顺利进行及双方权益，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方在乙方进行腹股沟疝修补手术的相关事宜，达成如下协议：一、手术安排1. 甲方同意在乙方进行腹股沟疝修补手术，并按照乙方的要求完成术前检查。

2. 乙方根据甲方的病情和术前检查结果，制定合理的手术方案，并向甲方详细解释手术风险、可能发生的并发症及术后注意事项。

3. 乙方确保手术由具备相应资质的医生进行，并提供必要的医疗设备和设施。

二、手术费用1. 甲方应按照乙方的收费标准支付手术费用，包括但不限于手术费、麻醉费、耗材费、术后恢复费等。

2. 乙方应在手术前向甲方详细说明手术费用，并告知甲方可能发生的其他费用。

3. 甲方支付手术费用后，乙方应向甲方出具正规发票。

三、手术风险及并发症1. 乙方已向甲方充分告知手术风险、可能发生的并发症及术后注意事项，甲方已充分了解并自愿承担手术风险。

2. 如手术过程中出现意外情况，乙方应立即采取相应措施，确保甲方安全，并及时通知甲方家属。

3. 如手术导致甲方出现并发症，乙方应积极治疗，并承担相应的治疗费用。

四、术后恢复及随访1. 乙方负责甲方的术后恢复，提供必要的医疗护理和康复指导。

2. 乙方为甲方提供一定期限的术后随访服务，了解甲方恢复情况，并提供必要的医疗建议。

3. 甲方应按照乙方的指导进行术后恢复，并按时复查。

五、违约责任1. 如乙方未能按照约定完成手术，或因乙方原因导致手术失败，乙方应承担相应责任，并退还甲方已支付的医疗费用。

2. 如甲方未按照乙方的要求进行术前准备、术后恢复或复查，导致手术效果受到影响，乙方不承担相应责任。

术前诊断:双侧斜疝术后左侧复发拟行手术名称:左斜疝疝囊高位结扎术患者因患左腹股沟斜疝疾病,需行手术治疗。

本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。

由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。

是否同意，请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名：_____________日期: 年月日时分___________________________________________________________________本人系患者(或受患者委托的代理人),(患者)因患左侧腹股沟斜疝疾病,在贵院治疗。

经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后。

我选择手术治疗,且承担上述风险,同意医师实施上述手术方案,同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益,调整手术方案,并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。

医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。

（签署意见:） 患者（代理人）签名：_____________患者近亲属签名：_____________ 与患者关系：_______日期: 年月日时分_______________________________________________________________________本人系患者(或受患者委托的代理人),(患者)因患左侧腹股沟斜疝疾病,需行手术治疗。

经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后。

我决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

（签署意见:） 患者（代理人）签名：_____________患者近亲属签名：_____________ 与患者关系：_______日期: 年月日时分手术谈话内容手术可能出现的并发症及不良后果列举如下：1、手术中、手术后可能发生隐性疾患突发；麻醉意外、心脑血管意外；2、可能发生大出血；术中出血，导致失血性休克；3、因解剖变异、严重粘连，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官：肠管，精索等；术中可能需切除部分肠管；4、术后疝复发；5、术后切口疼痛；6、其他难以预料的情况。