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医学影像学杂志2021年第31卷第3期J Med Imaging Vol.31Nc32021经导管主动脉瓣置换术中护理干预宋蕾1，黄杰21.山东第一医科大学附属省立医院介入手术室山东济南2500212山东大学附属山东省医学影像学研究所山东济南250021$摘要】目的探讨主动脉瓣置换术（TAVR）的术中护理干预及规范治疗。
方法根据TAVR不同手术路径制定护理配合计划,实施有针对性的护理干预,术前全面评估,术中对各项生命体征进行严密的观察和准确记录，对临时起搏、动脉置管、静脉用药管道、瓣膜安装、末梢循环、呼吸等进行系统护理干预。
结果经过医护密切配合，手术顺利,23例患者均康复出院。
出院后1~3个月随访,23例患者术后超声心动图（UCG）评价心功能I或"级，瓣膜启闭良好，无明显反流，无瓣周漏（结论术中护理干预为TAVR手术的顺利进行创造有利条件,减少并发症的发生。
$关键词】经导管;主动脉瓣置换;护理干预中图分类号:R815&R541文献标识码:A文章编号：1006—011（2021）03—510—3Nursing intervention in transcatheter aortic valve replacementSONG Lei1,HUANG J—1.Interventional Operation Room,,Provincial Hospital Aff—el to Shandong First Medical University,Jinan250021,P.R.China2.Shandoog Medical Imaging Institute A fi Oated a Shandong University,Jinan250021,P.R.IChna)Abstract]Objective To summarize the key points of intraoperative nursing intervention in23cases of aortic valve repEcc-ment(TAVR),shorten the surgical learning curve,and provide reference for nursing cooperation in the future.Methodc Before operation,besides targeted nursing interventions,preoperalve patient visits preparation of equipment and items,and psycho-.ogoca.caee,nuesongcoopeeaioon p.answeeeeoemu.aied accoedongioTAVRdo e e eenisuegoca.paihways.Dueongiheopeeaioon,ihe palents'vital s igns were strictly observed.Results After close cooperation with medical staX,the operation went smoothly,and 23paioeniseecoeeeed and weeedoschaeged.Dueongonemonih and3monihsoeeo.ow-up aeieedoschaege,and ihecaedoaceuncioon was grade I or-I.Valve opening and closing wel l,no obvious reVux,no leakage around the valve.Conclusion Intraoperative nuesongonieeeenioon ceeaieseaeoeab.econdoioonseoeihesmooih opeeaioon dueongihepeoce s oeTAVR opeeaioon and he.pseeduce iheoccu e nceoecomp.ocaioons.)Key words]Transcatheter；Aortic valve replacement；Nursing intervention经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是治疗严重主动脉瓣狭窄（AS）患者的新方法。
ACC经导管主动脉瓣置换术《TAVR专家临床路径专家共识》解读经导管主动脉瓣置换术(TAVR)是当前医疗领域发展最迅速的技术之一。
TAVR是一种治疗严重主动脉瓣狭窄的新选择。
目前，它已经被批准用于中、高手术风险或不能接受手术治疗的患者，而且很可能被逐步用于低手术风险患者。
随着人口老龄化，患有严重主动脉瓣狭窄(AS)的患者越来越多。
因此，有必要制定一份文件来指导TAVR的实施，为患者提供最佳治疗。
2017年1月4日，由美国心脏病学会(ACC)临床专家共识文件工作组制定的2017版“”发表于J Am Coll Cardiol。
该路径基于“2014 AHA/ACC瓣膜性心脏病患者管理指南”制定了TAVR治疗流程和检查清单。
从发现严重AS患者具有主动脉瓣置换术(AVR)适应证开始，这份决策路径为TAVR的实施提供了详细的实践指导，将现场检查清单和流程分成四个部分：1)术前评估;2)影像学检查和测量——选择哪种检查方法，何时检查;3)流程实施中的关键问题——包括手术和并发症管理等;4)TAVR术后患者随访的建议——术后短期管理和长期随访。
图1 TAVR决策路径概览1、文件中的假定前提(1)考虑TAVR治疗的患者应该患有严重的症状性AS(D期瓣膜病)，2014 AHA/ACC瓣膜性心脏病患者管理指南对其做出了定义。
(2)考虑TAVR治疗的患者应该是患有钙化性AS的成人。
(3)考虑TAVR治疗时有必要根据2014 AHA/ACC瓣膜性心脏病患者管理指南中的风险分层方法对外科手术AVR(SAVR)潜在风险进行综合评估，包括STS－PROM评分(低危[<4％]，中危[4－8％]，高危[>8％])、虚弱、器官系统功能障碍以及手术特异的障碍。
(4)心脏瓣膜团队将参与TAVR这一复杂技术的决策和实施的所有方面。
2、TAVR术前选择和评估图2 TAVR前心脏瓣膜团队的考虑共享决策(1)：考虑TAVR治疗的患者最好由多学科协作的心脏瓣膜团队来管理，包括具有心脏瓣膜病专业知识的心脏病专家、结构介入心脏病专家、影像学专家、心血管外科医生、心血管麻醉师和心血管护理专业人员。
《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识》（2018）要点时至今日，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）经过十余年的发展，其安全性和有效性已经过多个大型、多中心、前瞻性、随机对照研究以及临床注册研究证实，并逐渐扩大适应证向中低危患者过渡。
我国自2010年开始进行该领域实践，目前已经积累了1 000余例TAVR经验，随着新器械的研发上市，多家中心陆续参与，中国的TAVR即将进入飞速提升阶段。
1 经导管主动脉瓣置换术患者的临床评估1.1 心脏团队的建立心脏团队对于TAVR的意义并不仅限于手术过程，而是涉及评估、治疗到远期康复整个周期的全程指导。
完备的心脏瓣膜病团队包括心血管内科医师（具备独立介入能力）、心血管外科医师（具备独立心外科手术能力）、超声科医师、影像科医师、麻醉科医师、康复医师及围术期护理团队。
同时该团队还需要有随时安装临时起搏器以及对于脑血管事件和急性肾功能损伤等并发症的处置能力。
1.2 临床评估要点临床评估主要步骤为判断患者的主动脉瓣疾病严重程度，TAV的适应证、禁忌证以及外科手术风险。
现在并没有专门针对TAVR预测风险的评分系统，需主要进行心血管系统及非心血管系统评估（多采用STS评分、Euroscore评分）、虚弱及营养状态评估、运动功能评估（六分钟步行试验）及认知功能评估（MMSE 量表），无效性评估（预期寿命及生活质量改善可能）等，最终通过综合评定结果进行治疗方式的选择。
1.1 适应证及禁忌证绝对适应证：（1）老年退行性钙化性重度主动脉瓣狭窄（AS），超声心动图示跨主动脉瓣血流速度≥4m/s,或跨主动脉瓣平均压差≥40mmHg,或主动脉瓣口面积＜1.0cm2，或有效主动脉瓣口面积指数＜0.6cm2/m2，同时对于低压差-低流速患者，根据左心室射血分数是否正常需进行进一步评估（如行多巴酚丁胺试验）明确狭窄程度。
（2）患者有主动脉瓣狭窄导致的临床症状（分期Ｄ期）或心功能减低，包括左心室射血分数＜50%及纽约心脏协会（NYHA）心功能分级级以上。
【指南与共识】经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄的中国专家建议摘要经导管主动脉瓣置换术（TAVR）现已成为治疗症状性重度主动脉瓣狭窄的重要手段。
TAVR 技术在我国起步较晚，但发展迅速。
我国患者具有年龄较轻、解剖结构更为复杂等特点，这增加了TAVR的难度，二叶式主动脉瓣狭窄更是一大难点。
这一挑战性解剖特点对术前规划、术中操作及瓣膜器械的设计都提出了更高的要求。
目前我国使用的TAVR瓣膜绝大多数仍是第1代瓣膜，临床上TAVR治疗二叶式主动脉瓣狭窄亟须规范，为此中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组特编写该建议。
大量证据显示，对于不同外科手术风险的有症状重度主动脉瓣狭窄患者，经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）可取得与外科换瓣手术相当甚至更优的临床结局。
在西方发达国家，TAVR已逐渐成为治疗有症状的重度主动脉瓣狭窄的重要手段。
而我国的TAVR技术开展较晚，尽管随着国产器械的陆续上市，我国行TAVR的总例数已超过5 000例，但绝大多数中心的例数不超过50例，尚处于起步阶段，亟须规范化指导。
同时，我国患者相对年轻、解剖结构更为复杂等特点增加了TAVR 的难度，而二叶式主动脉瓣（以下简称为二叶瓣）狭窄则为一大难点。
既往二叶瓣被视为TAVR的相对禁忌证，主要原因在于其的TAVR操作具有特殊性，治疗效果欠佳、并发症发生概率较高。
近年来，多个大型国际研究显示TAVR治疗二叶瓣狭窄的效果与常规三叶式主动脉瓣（以下简称为三叶瓣）狭窄相当，尤其是使用新一代瓣膜产品时。
目前在我国商业化使用的TAVR瓣膜均是第1代瓣膜，尽管如此国内经验也显示TAVR治疗二者的疗效相当，但需要更加详尽的术前评估和一些特殊的技巧。
同时，目前国际上尚缺乏针对二叶瓣制订的系统评估与操作指导。
因此，中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组特编写本建议，建议总结了现有证据和经验以指导二叶瓣TAVR的术前规划和操作，并明确了尚待解决的问题以指导研究方向。
经导管主动脉瓣置换术中国专家共识经导管主动脉瓣置入术（Transcatheter aortic valve implantation,TAVI）是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,替代原有主动脉瓣，在功能上完成主动脉瓣的置换，故也称经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter aortic valve replacement,TAVR）。
主动脉瓣狭窄（aortic valve stenosis）是一种进展性心血管疾病，一旦出现症状，预后很差。
TAVR在欧美国家迅速发展，并相继发布了TAVR的专家共识和指南。
目前我国正逐步开展TAVR，为更加规范、安全地进展，特整理此专家共识。
1 适应证和禁忌证I类适应证: 外科手术禁忌、预期寿命超过1年、症状性钙化性重度AS。
外科手术禁忌是指预期术后30d内发生死亡或不可逆合并症的风险＞50％，或存在手术禁忌的合并症，如胸部放射治疗后、肝衰竭主动脉弥漫性严重钙化、极度虚弱等。
外科手术高危主要是指美国胸外科医师协会（society of thoracic surgeons,STS）评分≥8分的患者。
现阶段，对于外科手术高危和禁忌患者，建议由两位或两位以上心胸外科医师评估认定，STS评分作为参考。
1.1 绝对适应症（1）老年重度主动脉瓣钙化性狭窄：超声心动图跨主动脉瓣血流速度≥4.0m/s，或跨主动脉瓣压力差≥40mmHg，或主动脉瓣口面积＜0.8cm，或有效主动脉瓣口面积指数＜0.5cm²/m²。
（2）患者有症状，如心悸、胸痛、晕厥，纽约心脏病协会心功能分级II级以上（3）外科手术高危或禁忌（4）解剖上适合TAVR。
不同瓣膜系统对TAVR的解剖有不同的要求，包括瓣膜钙化程度、主动脉瓣环内径、主动脉窦内径及高度、冠状动脉开口高度、入路血管内径等。
（5）三叶式主动脉瓣。
（6）纠正AS后的预期寿命超过1年。
同时符合以上所有条件者为TAVR的绝对适应证。
经导管主动脉瓣植入术后抗血栓治疗中国专家共识经导管主动脉瓣植入术(TAVI)现已成为治疗有症状重度主动脉瓣狭窄患者的有效措施，且适用人群也从老年高风险患者逐步扩展到中、低风险及较年轻患者，但其术后缺血性及出血性并发症仍不少见，并有一定的致死率和致残率。
该专家共识复习了相关资料及研究进展，结合我国具体情况及国际指南，给岀了TAVI术后抗血栓治疗的建议，以期提高我国TAVI术后患者生存率及生存质量，减少缺血及岀血并发症。
该共识从TAVI术后血栓形成及岀血的危险因素和机制、缺血及岀血风险评估、抗凝与抗血小板治疗的选择、抗血小板治疗的方案、抗血栓时程、瓣叶血栓及岀血并发症的处理等方面进行了详尽的阐述。
强调TAVI术后应综合评估患者缺血及岀血事件发生的风险，方案的制定应个体化，进而改善患者预后。
经导管主动脉瓣植入术(transcatheter aortic valve implantation,TAVI)，又称经导管主动脉瓣置换术( transcatheter aortic valve replacement，TAVR)，是一种经导管将人工主动脉瓣膜置入到病变主动脉瓣处并释放，从而完成主动脉瓣置换的方法，现已成为治疗有症状重度主动脉瓣狭窄(aortic stenosis，AS)患者的有效措施，且适用人群也从老年高风险患者逐步扩展到中、低风险及较年轻患者［1-4］。
尽管在患者和瓣膜类型选择、技术以及临床管理等方面不断改进,TAVI术后的缺血性及出血性并发症仍不少见，并有一定的致死率和致残率。
其中缺血性并发症，主要包括了临床明确的缺血性事件，如卒中、短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)、全身性栓塞、下肢深静脉血栓、心肌梗死等，以及亚临床血栓，如低密度瓣叶增厚 (hypo-attenuating leaflet thickening，HALT)、瓣叶活动减低(reduced leaflet motion, RLM)5-""。
经导管主动脉瓣置换术：循证医学证据和争议葛均波;潘文志【摘要】经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是心脏介入领域中的一项革命性技术。
数个大型、多中心、前瞻性、随机对照研究已经证实，对于外科手术禁忌或者高危的主动脉瓣狭窄患者，使用Edwards Sapien及CoreValve瓣膜行TAVR具有很好的安全性及有效性。
2012年欧洲心脏病学会瓣膜管理指南及2014美国心脏病学会瓣膜管理指南对也将外科手术禁忌或者高危的主动脉瓣狭窄患者列为TAVR 适应证。
然而，对于哪种瓣膜更优、哪些人群适合TAVR仍存争议。
【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2014(000)007【总页数】3页(P481-483)【关键词】经导管主动脉瓣置换术;循证医学;主动脉瓣狭窄【作者】葛均波;潘文志【作者单位】200032 上海市，复旦大学附属中山医院心内科;200032 上海市，复旦大学附属中山医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R541经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是心脏介入领域中的一项革命性技术。
由于该技术不像外科那样把原先的瓣膜拿出来换成新瓣膜，而是在原来瓣膜的位置植入新的瓣膜，该技术也被称为经导管主动脉瓣植入术（TAVI）。
然而，近2年，为了在名称上方便与外科瓣膜置换术（SAVR）对比，国际上已趋向于把该技术称之为TAVR。
目前成熟的TAVR瓣膜有Edwards Sapien及CoreValve瓣膜，它们在全世界各有7万例以上的应用。
本文从循证医学角度，对目前TAVR研究结果及主要争议进行分析。
1 Edwards Sapien 瓣膜的循证医学依据有里程碑意义的PARTNER研究是首个关于TAVR的大型、多中心、随机对照研究，使用的Edwards Sapien 生物瓣。
研究分为两个队列，A队列入选了外科手术高危的、重度钙化性主动脉瓣狭窄（CAS）患者，而B队列入选了外科手术禁忌的CAS患者。
PARTNER-B研究[1]入选了21个中心共358例患者，随机分为传统治疗组（包括球囊扩张成形术）及TVAR组，首要终点为全因死亡率。
291中国循环杂志 2018年3月 第33卷 第3期（总第237期）Chinese Circulation Journal，March，2018，Vol. 33 No.3（Serial No.237）叉处到穿刺点距离的测量。
综合入路评估结果，对于股动脉入路内径狭窄、伴环形及马蹄形钙化或严重迂曲患者，可考虑髂动脉、腋动脉、经心尖、升主动脉、颈动脉或经静脉入路可能。
共识还对2012年专家共识术前评估内容进行了更细致的优化，对低流速低压差、瓣下梗阻及合并冠状动脉病变等情况做出评估建议，提出经腋动脉、颈动脉等非常规入路可能，不过评估对象局限为三叶式主动脉瓣。
二叶式主动脉瓣瓣叶形态不对称、窦部椭圆率较大、常伴中重度钙化及升主动脉扩张等特殊解剖学结构特点，决定了其评估区别于三叶瓣，且评估难度较高。
中国人群二叶式主动脉瓣比例较高[10]，目前对二叶式主动脉瓣评估规范亟待完善，迂曲钙化的定义及分级标准也有待补充。
共识强调了透视下造影及TEE在围术期评估中的重要性，并给出以下建议：通过造影预测术中最佳瓣膜输送角度，以保证同轴置入（置入瓣膜中心轴与主动脉根部中心轴基本水平）；预扩张球囊同时行主动脉根部造影，以再次确认瓣环大小；置入后即刻造影评估，用于评估瓣周漏或中心性反流的发生与否，瓣周漏程度需借助TTE或TEE（全麻）辅助评估。
术后长期随访，推荐TTE评估为主，如主动脉瓣反流量化评定等。
可结合MDCT以评估瓣膜解剖学结构及瓣膜血栓。
3 手术操作3.1 术前准备心脏瓣膜病团队协作完成TAVR术前准备，包括瓣膜选择、入路选择、杂交手术室（配备有数字减影血管造影系统、心脏超声设备、麻醉设备、体外循环机等）准备、麻醉方式确定及可能并发症处理。
瓣膜选择至关重要，型号过大或过小都会造成瓣环破裂、瓣膜移位、瓣周漏等严重并发症发生。
对于瓣膜种类，现阶段多用自膨胀型瓣膜与球囊扩张型瓣膜两款，虽然二者对应的瓣膜规格及输送系统内径存在差异，但一项头对头大样本随机对照研究显示，应用这两种瓣膜的患者组在术后1年死亡率、卒中发生率及心力衰竭致再入院率方面相似[11]。
45●指南导读 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第2期通讯作者：葛均波 Email：ge.junbo2@2012美国经导管主动脉瓣置换术专家共识解读潘文志，葛均波（复旦大学附属中山医院 心内科，上海 200032）经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement ，TAVR ），是近来研发的新兴心脏介入技术。
自2002年Cribier 等实施首例人体TAVR 术以来，TAVR 发展迅速，截至目前，全球已有50 000多例患者接受了TAVR 治疗。
TAVR 是一种以团队为基础的、复杂的新技术，其推广及运用涉及12个领域（包括心胸外科、介入医学、心脏麻醉、影像学、护理、神经病学、心力衰竭等），需要建立一种多学科心脏协作团队（MDHT ）模式。
TAVR 技术日趋成熟，临床运用逐渐广泛，一些令人鼓舞的研究也相继发表。
但是。
目前还未有相关的文件对TAVR 技术提出建议或要求。
因此，最近美国心脏病学会基金会（American College of Cardiology Foundation ，ACCF ）、美国胸外科协会（American Association for Thoracic Surgery ，AATS ）、美国心血管造影和介入协会（The Society for Cardiovascular Angiography and Interventions ，SCAI ）、美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons ，STS ）联合发布了TA VR 专家共识[1]。
该共识的首要的亮点是依据最新的研究结果及临床实践，提出TAVR 适应证：①建议对符合以下条件患者行TAVR ：严重的症状性的三叶式钙化性主动脉瓣狭窄（CAS ），解剖上适合TAVR ，预期寿命＞12个月，外科手术禁忌[定义为术后30天内死亡风险＞50%或存在严重不可逆合并症或其它影响手术的因素（如体质脆弱、胸部放射治疗后、胸廓畸形、严重肝脏疾病、严重肺部疾病、主动脉弥漫严重钙化等）]；②对于外科手术高危（PARTENER 研究标准：STS 评分≥8分）且解剖符合TAVR 的患者，TAVR 可作为外科手术之外的另一合理的选择。
此共识是国际上首个对TAVR 适应证提出建议的权威文件。
共识还提到，未来TAVR 适用人群可能还包括：外科术后瓣膜退化、二叶式主动脉瓣、中低危险及晚期肾功能不全人群。
当前研究入选的绝大多数为三叶式的CAS 患者。
先天性二叶式CAS 往往瓣膜钙化严重、瓣环呈椭圆形，TAVR 术后易出现人工瓣膜变形、反流、移位等并发症，先前被认为不适合TAVR ，但新近小样本的研究显示对二叶式CAS 行T A VR 术效果良好[2]。
外科主动脉换瓣术（尤其是生物瓣）所用的瓣膜均有一定寿命，随着时间的延长，植入的人工瓣膜可出现退化，导致瓣膜狭窄或功能障碍。
已有学者报道，对该类患者行TAVR 术（瓣中瓣技术），效果也满意[3,4]。
对TAVR 术后出现瓣周漏患者，再次行TA VR ，亦能成功[5]。
TA VR 术后人工瓣膜长期使用也会出现退化、再狭窄，这些患者也可以再次行TAVR [6]。
伴存着主动脉瓣反流CAS 患者不是TAVR 的禁忌证，只要CAS 是主要的病变，仍适合TAVR 。
有严重冠脉狭窄患者可在TAVR 术前或者同期行经皮冠状动脉介入治疗（PCI ），解决冠脉狭窄后也可行TAVR 。
笔者相信，随着器械的改进及研究的进展，TAVR 的适应证将越来越宽。
该共识回顾了最新几个注册研究及一个大46●指南导读●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第2期型随机对照研究（PARTNER）结果，对TAVR循证医学证据进行总结及评价。
这些研究证实，在合适的人群中，TAVR整体上是安全、有效的。
TAVR不但可以降低症状性CAS患者跨瓣压，改善患者的症状，提高其生活质量及6分钟步行距离，还可以提高心肌功能，逆转左室重构，降低脑钠肽水平。
此外，TAVR还可以降低患者死亡率。
在SOURCE注册研究中，SAPIEN瓣膜支架经股动脉TAVR手术成功率为93%，经心尖TAVR成功率为92%[7]。
除了一项入选高危患者研究外，CoreValve的手术成功率均在92%以上。
TAVR早期的并发症包括脑卒中，冠状动脉阻塞，置入心脏起搏器，血管并发症，肾功能衰竭，心脏破裂，心包填塞，出血，主动脉夹层和死亡。
30天的主要并发症的发生率为20%～40%。
住院期间死亡率5%～8%，30天的死亡率8%～10%，1年的死亡率19%～24%。
SAPIEN瓣膜安置永久起搏器患者比例1.8%～8.5%，CoreValve瓣膜19.1%～42.5%。
肾功能衰竭发生率在3%以下，脑卒中发生率在1%～5%。
SOURCE注册研究显示，经心尖主要出血事件的发生率比经股动脉大（3.9%︰2.3%），而经股动脉法血管入径相关并发症的发生率比经心尖法高（主要事件11.3%︰2.0%，次要事件10.4%︰1.0%）。
笔者认为，这些研究先前使用21-F甚至更大的动脉血管鞘及输送系统，由于创口较大，局部的血管并发症较高。
随着18-F输送系统的研发和采用，该并发症发生率明显减低[8]。
随着经验的积累、手术技巧的提高及器械的改进，其他手术并发症发生率也会逐步降低。
虽然TAVR术于2002年即运用于临床，但既往的临床研究大多是小型的、单中心、观察性的研究，几乎均以经验总结或者注册研究的形式发表。
PARTNER研究是TAVR研究领域的第一个大型的、多中心的、随机对照研究，可以说具有里程碑意义。
PARTNER-B研究证实，对于外科手术禁忌的重度CAS患者，TA VR优于传统保守治疗[9]；而PARTNER-A研究证实，对于外科手术高危的重度CAS患者，TAVR与外科手术效果相当[10]。
该研究设计较为严谨，结果令人鼓舞，为TAVR的安全性及有效性提供令人信服的证据。
该共识提出的TAVR适应证基本上是根据PARTENER研究入选结果制定的。
然而，PARTNER研究结果只能适应一定范围，不能任意外推。
PARTNER研究使用的是Edwards SAPIEN瓣膜，故完全性房室传导阻滞、置入永久起搏器的发生率较低，研究结果不完全适用于CoreVale瓣膜系统。
也不适用于一些不典型病例如合并有冠脉狭窄、严重外周血管畸形、二叶式主动脉瓣、非钙化性主动脉瓣狭窄、合并重度主动脉瓣反流等。
TAVR手术的效果及安全性存在学习曲线，依赖于术者的经验。
只有在经验丰富的中心或者在经验丰富专家的指导下，TAVR手术才能取到PARTNER研究类似的效果。
TAVR手术的效果及安全性有待于将来更长的随访及更多的大型随机对照研究来证实。
另外，研究结果适用于外科手术禁忌或高危患者。
对于外科手术中低危患者，TAVR的效果尤其是与外科换瓣对比的孰优孰劣，需要进一步研究。
在几大注册研究中，主要是外科手术禁忌或高危的患者，但也有相当一部分中危险的患者（大部分患者Euro Score＞20分，也有相当一部分患者Euro Score为10～20分），可见在现实实践中TAVR入选的患者有向中危患者发展趋势。
共识指出，在获得有力证据之前，目前不宜为中危险患者行TA VR术。
TAVR术前需要评估患者主动脉瓣环、升主动脉及外周动脉解剖情况，以判断患者是否适合TAVR及选择哪种型号的瓣膜，目前主要影像学手段包括二维或三维经胸超声心动图（TTE）、经食道超声心动图（TEE）、多排CT（MSCT）、主动脉造影（CA）、心脏磁共振（CMR）、C形臂CT等。
共识建议：①主动脉环的大小和形状的评估（CT，CMR，二维和三维超声心动图）；②主动脉瓣叶的数量、钙化的程度及瓣口平面面积的评估（CT，CMR，二维和三维超声心动图）；③瓣环和冠状动脉开口之间的距离测量（CT，CMR，二维和三维超声心动图）；④使瓣膜支架与瓣膜和主动脉根部中心线精确同轴对齐的方案（CT）；⑤评估主动脉尺寸（二维和三维超声心动图，CT或CMR）和动脉粥样硬化情况（超声47●指南导读●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第2期心动图，CT或CMR）；⑥髂血管尺寸和动脉粥样硬化的评估（CT，磁共振，血管造影）；⑦术后主动脉瓣关闭不全的程度的评估（超声心动图或CMR）；⑧术后脑栓塞的评估（脑磁共振成像）。
需要补充的是，术前还应该评估冠脉病变的情况，有严重冠脉狭窄患者可在TAVR术前或者同期行PCI。
实施TAVR中心的需要一定资质，共识建议在过去的1年内至少要实施50例以上的主动脉瓣换瓣术，而行TAVR的介入医生需要有主动脉瓣球囊扩张术的经验。
主要设施要求为改装的心导管室或杂交手术室。
改装后的心导管室大小应该满足摆放麻醉设备、心脏超声设备、主动脉球囊反搏（IABP）机、体外循环机的要求，并且应该符合外科无菌手术的标准。
杂交手术室是一种新型手术室，可用于TAVR、冠脉杂交重建、动脉瘤杂交等手术。
手术室大小在800平方英尺以上，满足外科手术要求，并应同时配有数字减影血管造影（DSA）系统，可备有心脏超声设备、CT机或者磁共振成像（MRI）机。
目前最好的杂交手术室可以满足内外科团队同时上台手术。
传统的冠心病监护病房（CCU）在患者血流动力学监测方面具有丰富经验，但在TAVR患者的大尺寸的穿刺创口或外科手术创口处理方面缺少经验。
而心外监护室虽然在创口处理经验较足，但在TAVR 患者术后急剧的血流动力学改变处理方面也缺少经验。
因此，有必要建立一个独立的监护区域，将TAVR患者集中放到该监护区域。
各个中心应该由制定具体的预案，包括术前患者的筛选、合并症的评价、并发症处理策略、术后监护及护理及术后随访等。
笔者认为，这些预案的制定还有利于治疗的标准化、规范化，也便于临床统计研究。
其中，并发症处理策略预案可以起到防患于未然的效果，当并发症时发生就可以较从容地应付。
更具体技术操作上和机构资质的要求问题参见另一份专家共识（Multisociety expert consensus statement: operator and institutional requirements for transcatheter valve repair or replacement. Catheter Cardiovasc Interv. 2012; IN PRESS）。
共识还提出有必要建立全国性注册研究，这些研究将有利于观察TAVR患者短期和长期的风险和获益，并跟踪患者入选标准、手术效果变化及设备迭代的情况。
最好，注册研究也应涵盖外科手术和药物治疗的CAS患者人口学特征和死亡率，以便于比较不同治疗策略的数据，从而识别和选择最佳治疗方案。
