持续性房颤的消融策略进展

一、持续性房颤导管消融治疗的前景与定位近年来，持续性房颤的导管消融治疗例数持续攀升，目前在国内较为领先的房颤治疗中心，持续性房颤已经占到所有房颤消融例数的50%以上。

然而，从消融策略上讲，过去几年基本没有新的消融策略问世，目前仍是以法国波尔多Haissaguerre教授团队首创的“递进式”消融策略为主。

但在此基础上，一些大的电生理中心开始对“递进式”消融策略进行了一定的改良。

比如，美国宾夕法尼亚大学Marchlinski团队现采用的是“肺静脉隔离＋肺静脉外局灶”消融的策略，北京安贞医院马长生教授团队正在践行“肺静脉隔离＋心房线”消融的策略等等。

值得一提的是，上述任何一种持续性房颤消融策略，都存在这样一种现象，即随访时间越长，成功率越低！根据最近发表的来自两家国际著名中心的关于持续性房颤消融5年随访的研究报告，持续性房颤单次消融后随着随访时间的延长，窦性心律维持率持续降低，至第5年时仅20%～30%。

在这两篇报告中，即使经过多次消融，持续性房颤的远期随访成功率也只是在45%～63%。

如何最大程度的提高持续性房颤消融的成功率？哪些持续性房颤患者才是导管消融的最适宜人群？在笔者看来，回答这两个问题至少需要在以下三个方面取得突破：1. 如何破解持续性房颤的维持机制？持续性房颤的维持机制至今未明，实际上这已经成为影响持续性房颤导管消融成功率进一步提高的重要因素。

虽然房颤维持的“多发子波折返”学说现在仍有一定市场，但越来越多的证据显示，就像肺静脉局灶的驱动作用是阵发性房颤得以维持的最关键因素一样，持续性房颤的维持很可能是由心房内多个时空上并存的局灶“集体”驱动所致。

这一假说前些年已经在动物模型和计算机模拟模型得到验证，最近又刚在人类房颤上得以证实。

近期发表的一项通过一种新型标测系统对持续性房颤患者的左右心房进行同步标测的结果显示，房颤维持时超过90%的患者都可标测到一个或多个驱动灶，后者70%表现为围绕一个核心连续运行的“转子”，剩余的30%则表现为局灶快速放电，通过消融这些驱动灶不仅可以使房颤直接终止为窦性心律，且窦性心律还会长期维持，从而反证了其标测结果的准确性。

2024房颤导管消融中的常用策略通过导管消融对房颤进行节律控制已经是一个较为有效的治疗方式，且指南推荐级别也在逐年升高。

目前常用的导管消融策略主要是先实现肺静脉电隔离，并在此基础上辅以线性消融、MarShall静脉无水酒精消融等。

本文将对房颤的导管消融中常用的策略及其主要作用进行描述。

随着导管技术的发展、术者操作的熟练，导管消融对于房颤的节律控制有着较好的效果，并可以有效避免药物复律所带来的一系列不良反应。

一些大型的临床研究也支持导管消融下的节律控制对于心房颤动患者有着较好的临床获益，对于导管消融治疗房颤的指南推荐级别也在逐年升高。

1、房颤的消融技术根据使用能量类型的不同，房颤的导管消融类型主要可分为射频消融、冷冻消融和脉冲消融。

各类能量的消融导管在临床应用上有各自的优缺点,但其消融的基础策略是相同的，均是优先实现肺静脉的隔离。

除了导管消融，部分患者还会辅以Marshall静脉无水酒精消融。

对于合并心脏瓣膜病或其他外科手术指征、左心房极大的患者，外科消融治疗也作为房颤节律控制的一个重要手段。

2、房颤的导管消融策略触发灶的消融自MiChelHaiSSagUerre教授及其团队于1998年提出房颤起源于肺静脉的理论后，肺静脉消融逐渐已成为房颤导管消融的基石。

随着消融技术的发展，对于肺静脉的消融已从早期的肺静脉内直接消融发展为三维系统指导下的肺静脉大环消融。

目前，对于肺静脉消融的消融终点为达到肺静脉电隔离（PVI∖PVI在阵发性房颤和持续性房颤的消融中均起到重要作用。

除此之外，肺静脉外的触发灶也是导致患者出现房颤的重要因素，尤其是在复发的患者中。

常见的肺静脉外触发灶包括：上腔静脉、冠状静脉窦、终末崎、Marshall静脉等。

对于肺静脉外触发灶的识别常常有一定的困难，需要根据患者发作时心电图P'波形态，初步判断可疑位置，并进一步在相关位置放置电极，通过腺苗三磷酸（ATPl异丙肾上腺素或电刺激等方式诱发房颤并进行识别。

心房颤动的导管消融治疗指南解读房颤“率与律”控制的循证医学包括多个著名的临床研究。

多中心随机临床试验：PIAF、RACE 、STAF 、HOT CAFE 、AFFIRM 研究结果一致提示，节律控制并不能有效减少死亡、卒中率。

即节律控制并不优于室率控制。

但是，上述的临床试验入选标准受条件制约：年龄、心功能、房颤的类型等。

而且，上述的临床试验随访时间均小于5年。

此外，抗心律失常药物长期治疗，不能忽视的是抗心律失常药物的致心律失常作用。

目前，我们缺乏理想的抗心律失常药物。

2012年Raluca 房颤节律和室率控制的长期随访观察研究发现，从第5年开始，节律控制患者死亡率较室率控制有所下降；第8年节律组死亡率下降达28％。

提示节律控制可能在长期治疗中存在优势。

房颤导管消融恢复窦律的几率要远高于药物治疗。

有效避免因服用抗心律失常药物带来的致心律失常作用与副作用。

对有适应证的患者导管消融治疗已经成为房颤节律控制的最佳治疗选择。

房颤节律控制中，导管消融对比药物治疗RAAFT－1 研究（Wazni，2005），MANTRA －PAF 研究（Cosedis－Nielsen，2012），RAAFT－2 研究（Mo rillo，2014），三个大规模随机试验（研究关于房颤消融VS 药物治疗作为一线选择），房颤复发率的Meta 分析指出，消融手术相对于药物治疗减少37％的复发率。

鉴于此，2012 HRS/EHRA/ECAS 专家共识，2014 ACC/AHA/HRS 指南、2016ESC 指南把房颤射频治疗作为一线选择分别写入指南。

2016ESC房颤指南指出: 1、症状明显的阵发性房颤患者，为改善症状和预防房颤再发，根据患者的意愿，比较获益/风险后，导管消融可以作为一线治疗手段来替代药物治疗Ⅱa B;（跳过抗心律失常药物，直接推荐导管消融）2、对于药物治疗无效、反复发作、症状明显的阵发性房颤患者推荐导管消融治疗ⅠA; 3、导管消融应该推荐给伴有心衰和EF降低的症状性房颤患者（心动过速心肌病所致的心衰）Ⅱa C ；4、对于症状明显的持续性或长程持久性房颤，如果药物不能改善症状，结合患者的意愿，经过房颤团队评估获益/风险后，可以考虑导管消融Ⅱa C。

持续性心房颤动导管消融房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。

1998年，Haissaguerre等在N Engl J Med发表了消融肺静脉触发点治疗房颤的报道，为现代房颤导管消融的发展奠定了基础。

在此后的近20年间，房颤导管消融如火如荼，取得了令人瞩目的成就。

近期Natale 等报道，通过单次或多次肺静脉前庭隔离，阵发性房颤的12年成功率达到87％。

可以说，与阵发性室上性心动过速类似，阵发性房颤已经被征服。

导管消融已经被最新指南推荐为阵发性房颤的一线治疗（IIa类推荐），尤其是药物难治的阵发性房颤（I类推荐）。

然而，对于持续性房颤尤其是长程持续性房颤，导管消融的成功率仍然难以令人满意。

目前关于持续性房颤的消融术式，还处于探索阶段。

1.环肺静脉电隔离术自从1998年Haissaguerre等提出肺静脉是房颤的主要触发灶后，关于肺静脉触发灶的消融经历了点状消融、节段性消融和环状隔离等多个阶段。

点状消融必须寻找房颤发作时的最早激动点[1]，因此需要反复诱发房颤和电复律，消融靶点可能深入肺静脉远端，从而造成肺静脉狭窄，并且房颤发作时往往有多个触发灶，所以无论从手术难度、效果和安全性方面都存在不足。

2000年Haissaguerre等又提出肺静脉节段性消融，即寻找可致心律失常的肺静脉，然后在肺静脉口15mm内根据激动早晚进行消融，直到肺静脉电位消失。

同年Pappone等提出利用三维标测系统（Carto）进行基于解剖的肺静脉前庭环状隔离[5]，肺静脉前庭是肺静脉与左房的移行区，肺静脉前庭既存在触发灶，又常常是房颤折返的关键部位，与节段性消融相比，该术式不需要寻找所谓的致心律失常性肺静脉，且消融点更偏房侧，在手术难度和预防肺静脉狭窄的发生等方面都有优势，且三维标测系统的应用更是大大简化了手术，提高了消融的精确性。

最初的肺静脉前庭环状隔离是围绕每个肺静脉分别消融，该术式虽然也追求肺静脉隔离，但由于未采用环状电极，在判断消融终点时主要以肺静脉内电位振幅显著变低和传导延迟作为终点。

冷冻球囊消融治疗心房颤动的现状与进展（全文）心房颤动（简称房颤）是临床上最常见的心律失常，约影响1％－2％的人口。

伴随着人口老龄化的进展，在未来的50 年里，房颤的患病率估计会增加一倍。

房颤使人类生活质量受损，恶化心脏功能，甚至增加死亡率。

由于人口老龄化联合慢性心血管疾病及危险因素的累积，房颤及房颤相关的严重并发症如中风、心力衰竭都成为了公共卫生健康的关键问题[1]。

在过去的数年中，对于房颤的治疗管理策略发生了显著地改变。

目前对于房颤的治疗策略主要包涵五个方面：①对房颤患者急性并发症的处理及稳定血流动力学，②对潜在的心血管疾病的危险因素及预防治疗（up stream therapy）的评估,③卒中风险及预防卒中的评估,④心室率的控制，⑤心脏节律的控制[2]。

与抗凝治疗相结合的心率和节律控制是心房颤动的基本治疗策略。

对于心率和节律的治疗方案应当是个体化的，它主要取决于①患者的年龄;②患者的症状③房颤的分型和病史；④与心功能的关系；⑤对于抗心律失常药物的获益、风险以及疗效；⑥患者的期望；⑦心房的重塑。

目前，对于心房节律的控制性药物主要包括IC 类及III 类抗心律失常药物。

然而，在长期随访的过程中发现它们对恢复及维持窦性心律的作用是十分有限的。

更重要的是，由于其致心律失常的副作用让我们往往终止了抗心律失常药物治疗。

Haissaguerre 等[3] 研究发现94％的房颤触发灶源自肺静脉，消融肺静脉可治疗房颤，开创了房颤的消融时代。

导管消融作为节律控制的重要手段是基于肺静脉前庭是房颤发生的最重要的触发灶的理论基础。

与抗心律失常药物治疗相比，房颤的导管治疗已经被证实是更加有效的，近期，Marrouche NF 等[4] 研究发现对于合并心力衰竭的房颤患者，经导管消融治疗组的全因死亡率及因心功能恶化住院率要比抗心律失常药物组显著降低。

在过去的数年中，发生发展出多种致力于提高窦性心率的维持及提高手术过程中的安全性的消融策略。

Carto射频消融对永久性房颤的最新进展【关键词】心房颤动；导管消融；三维标测【中图分类号】r541 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）09-0559-01心房颤动（atrial fibrillation）简称房颤，是最常见的心律失常。

随着年龄增长，房颤发生率不断增加，75岁以上人群可达9%。

对于我国老龄化严重上涨的趋势，预防和治疗房颤的问题迫在眉睫。

随着心脏电生理技术的广泛开展及其射频消融术实践的不断更新，推动了根治性射频消融术等房颤治疗领域的进展，近年来carto指导房颤射频消融术治疗永久性房颤技术趋于成熟，随着其成功率的不断提高，射频消融将可成为治疗永久性房颤的首选。

阵发性房颤的治疗：阵发性房颤是指不经治疗在2-7天内 24小时内自行恢复窦律的房颤。

往往临床应用抗心律失常药物后会很快缓解症状，常用的抗心律失常药物有ia类ic类iii类，主要作用于心房，延长心房动作电位不应期。

常用药物有胺碘酮、索他洛尔、伊布利特、利多卡因、奎尼丁、普罗帕酮等，虽然抗心律失常药物可以导致出现不少不良反应，但通过停药后都能得到有效的减轻。

根据2010年10月,欧洲心脏病学会( esc)正式发布了最新心房颤动治疗指南中明确指出了治疗阵发性房颤中抗心律失常药物做为一线首选[1、2]。

持续性房颤的治疗：随着对房颤疾病不断认识和研究，发现持续性房颤导致左房电重构，细胞内钙平衡和血流动力学改变，消弱了心肌细胞收缩力，再加上快速而不规则的心室率，这些病理学改变均使左房肌受损，顺应性减低，使左房丧失有效的收缩和舒张活动。

所以人们开始积极的消除房颤的诱因及病因。

常用射频消融治疗持续性房颤的方法如下：①线性消融自1994年首次实施外科迷宫术的消融，对36例慢性持续性房颤患者进行消融，成功率达到80％，但2例患者发生了与消融相关的脑血管意外，1例发生心包填塞。

haissaguerre[3],进一步研究发现，如果在右心房径线的基础上加左房矩形消融，则成功率可以明显提高，早期的探索证实了经导管消融治疗房颤的可行性，也使人们认识到射频消融对治疗持续性房颤治疗的重要性，为后续的工作打下了一定的基础。

㊃专题㊃通信作者:谢瑞芹,E m a i l :132********@163.c o m心房颤动导管消融的地位和进展谢瑞芹,尹广利,杨英焘(河北医科大学第二医院心内一科,河北石家庄050000) 摘 要:心房颤动(房颤)是临床常见的心律失常之一,最大风险是血栓栓塞,常见是脑卒中㊂随着人口的老龄化,房颤人数持续增加,治疗问题也逐渐成为人们关注重点㊂房颤导管消融是其重要治疗方法之一,可明显改善房颤患者预后㊂且随着技术发展,消融方法也日趋成熟,故导管消融术治疗房颤地位正在逐步提升㊂但消融方法尚无固定术式,发生机制尚未完全明确,尤其对于持续房颤㊂因此房颤消融术仍存在一些问题有待进一步探索㊂关键词:心房颤动;导管消融术中图分类号:R 541.75 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)01-0019-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.01.005T h e s t a t u s a n da d v a n c e s o f r a d i o f r e q u e n c y ca t h e t e r ab l a t i o n f o r a t r i a l f i b r i l l a t i o n X i eR u i q i n ,Y i nG u a n g l i ,Y a n g Y i n gt a o D e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :X i eR u i qi n ,E m a i l :132********@163.c o m A B S T R A C T :A t r i a lf i b r i l l a t i o ni so n eo ft h e m o s tc o mm o na r r h y t h m i a si nc l i n i c .T h eb i g ge s tr i s k o fa t r i a lf i b r i l l a t i o n i s t h r o m b o e m b o l i s m ,t h e m o s t c o mm o nc o m p l i c a t i o ni ss t r o k e .W i t ht h eag i n g o f p o pu l a t i o n ,m o r ea n d m o r e p e o p l es u f f e rf r o m a t r i a lf i b r i l l a t i o n ,s ot h et r e a t m e n to fa t r i a lf i b r i l l a t i o n h a s g r a d u a l l y b e c o m et h ef o c u s p r o b l e m.R a d i o f r e q u e n c y c a t h e t e ra b l a t i o nf o ra t r i a l f i b r i l l a t i o ni so n eo ft h ei m po r t a n tt r e a t m e n t m e t h o d s ,i tc a n o b v i o u s l y i m p r o v e t h e p r o g n o s i s o f p a t i e n t sw i t ha t r i a l f i b r i l l a t i o n .A n dw i t h t h ed e v e l o p m e n t o f t e c h n o l o g y ,a b l a t i o n m e t h o dh a sb e e n m a t u r e ,t h es t a t u so f r a d i o f r e q u e n c y c a t h e t e ra b l a t i o nf o ra t r i a l f i b r i l l a t i o ni s g r a d u a l l y i m pr o v e d .H o w e v e r ,t h e r e i s n o f i x e d o p e r a t i o nm e t h o d u p t o n o w.T h em e c h a n i s mo f a t r i a l f i b r i l l a t i o n i s n o t t h o r o u g h l y e x pl i c i t ,e s p e c i a l l y f o r p e r s i s t e n t a t r i a l f i b r i l l a t i o n .T h e r e a r e s t i l l s o m e p r o b l e m sw i t h r a d i o f r e q u e n c y ca t h e t e r ab l a t i o n f o r a t r i a l f i b r i l l a t i o n t o f u r t h e r i n v e s t i ga t e .K E Y W O R D S :a t r i a l f ib r i l l a t i o n ;r a d i o f r e q u e nc y ca t h e t e r ab l a t i on 谢瑞芹,河北医科大学第二医院心血管内一科主任,主任医师㊁教授㊁医学博士㊁博士研究生导师㊂河北省内科学分会常委兼秘书,中国电生理女医师协会理事㊂第二届河北医科大学优秀骨干教师,河北省三三三人才工程二层次人才㊂在心脏起搏电生理和缺血再灌注损伤心脏保护方面有较深入研究,2009~2010年曾以访问学者身份赴美国哈佛大学医学院B e t hI s r e a lD e c o n e s s 附属医院学习㊂已在国内外专业期刊发表研究论文60余篇,其中多篇被S C I 收录,主编心血管专业著作4部,承担河北省自然科学基金1项和河北省科技攻关课题及河北省卫生厅科技攻关课题项目各1项㊂获河北省科技进步二等奖1项㊁河北省科技进步三等奖4项及河北省医学会科技进步一等奖4项㊂心房颤动(房颤),是临床上常见的心律失常之一㊂随着年龄增长发病率逐年增加㊂2004年流行病学调查显示:我国房颤发病率为0.77%,但是近年发现有逐渐增加趋势㊂有研究发现65岁以上老年人房颤发生率可达6%,甚至超过10%㊂房颤最大的危害是脑卒中及心力衰竭等,其中主要是缺血性脑卒中㊂而且栓塞导致的卒中多缺乏侧枝循环的建立,往往有较高的致残性甚至致死性,因此常严重影响患者的生活质量㊂目前关于房颤的治疗方法包括以下几个方面:药物治疗包括转复㊁控制心室率及抗凝等;导管射频消融术;冷冻球囊的心房隔离术;外科迷宫手术等㊂房颤治疗的主要目的为减轻或消除临床症状,预防血栓栓塞,最终降低致残率及病死率,而恢复窦性心律是房颤治疗的积极方法㊂但是药物治疗需长期服用,且效果欠佳,不良反应较大,尤其是抗心律失常药物长期服用有致心律失常作用㊂虽然现在一些药物可以改善房颤患者的临床症状,但是房颤患者的总病死率并没有下降㊂近年来房颤导管消融治疗得到快速发展,阵发性房颤的治疗成功率高达85%~90%,显示出良好治疗前景㊂现就房颤的导管消融地位和进展进行综述㊂㊃91㊃‘临床荟萃“ 2016年1月5日第31卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 5,2016,V o l 31,N o .1Copyright ©博看网. All Rights Reserved.1手术方式逐渐成熟虽然房颤的消融策略很多,但从消融的机制来看主要包括两大类,即消融房颤的触发机制和维持机制㊂20世纪90年代末,H a i s s a g u e r r e等[1]首次提出肺静脉可能是房颤发生的主要触发机制㊂并认为去除此触发灶可能治疗房颤,开始房颤导管消融,且术式在进一步演变和成熟㊂最初方法为点消融,即针对房颤触发灶本身进行消融,此方法是通过在肺静脉内寻找最早激动点而在此进行局灶消融㊂但此方法成功率低㊁复发率高,且肺静脉狭窄的发生率很高,可达42%[2]㊂肺静脉节段性消融是进一步演变的治疗房颤方法,是房颤术式的一大飞跃,此方法是通过环状电极标测下对肺静脉口和心房的肌袖进行隔离,目的是最大限度去除肺静脉触发灶㊂此方法使肺静脉狭窄发生率明显降低,消融成功率明显提高㊂由于发现肺静脉及其周围组织在房颤发生和维持中均起到重要作用,2004年意大利学者P a p p o n e 等[3]提出环肺静脉线性消融术,即肺静脉前庭隔离㊂使用三维标测系统于肺静脉外0.5~2c m处进行线性隔离,达到肺静脉双向阻滞㊂此方法明显增加了阵发性房颤的消融成功率㊂成为迄今沿用的房颤消融主流方法㊂但此术式依旧存在一些缺陷,如对于持续房颤单次成功率较低等㊂后P a p p o n e等学者又提出了持续房颤改良的环肺静脉隔离术,也被称为左心房线性消融术㊂即对于持续房颤患者在标准的环肺静脉隔离的基础上再加做三条径线,即左房顶部线㊁二尖瓣峡部线,及左肺和右肺后底部的连接线㊂此术式成为持续性房颤较为广泛接受的术式㊂就此北京安贞医院心脏内科中心在以上基础上对持续房颤术式进行改进,建立了持续性房颤的 2C3L 消融策略[4]㊂ 2C 是指2个环状肺静脉消融, 3L 指左心房顶部线㊁二尖瓣峡部线㊁三尖瓣峡部线,这种消融策略与传统的消融术式相比,具有成功率高㊁术后复发心律失常多为简单心律失常㊁容易消融等优点㊂慢性持续性房颤最佳消融策略仍在进一步探索中,如冠状窦㊁额外径线㊁右心房㊁复杂碎裂电位㊁神经节等均成为消融的靶点㊂此外近年来冷冻球囊消融技术也成为本领域的一个热点,相对于射频消融通过局部升温破坏心律失常病灶,冷冻则是通过低温来达到目的,其最大的吸引力在于对操作者的技术要求大大降低㊂同时,针对内膜消融存在较难实现透壁损伤的缺憾,有学者尝试内科联合外科同期进行内外科结合消融,对卒中高危患者可以在外膜消融时夹闭切除左心耳,其初步效果令人鼓舞㊂另外,与消融策略形成鲜明对比的是导管消融新器械的发明,如磁导航系统是导管介入操作领域具有里程碑式的突破,在磁力线的牵引下轻易到达心腔内的靶点,减少对术者手术技巧的依赖,使导管消融得以推广㊂2并发症逐渐降低房颤导管消融术各种术式和方法均存在风险,导管消融术的主要并发症包括:肺静脉狭窄,左房-食管瘘,消融后快速房性心律失常,血栓栓塞,心脏压塞,穿刺部位血管并发症等,这些并发症的总发病率为6.0%[5]㊂其中年龄和女性为并发症发生的主要预测因子㊂早期由于行肺静脉点隔离和阶段隔离术,常发生的并发症为肺静脉狭窄,但随着术式的改进肺静脉狭窄的发生率已明显减少;其次血栓栓塞为房颤消融严重并发症之一,发生原因可能为导管附着血栓㊁鞘管内血栓㊁消融所致焦痂㊁气栓等,其发生率为0.1%~7%㊂术后2周是栓塞的高危险期㊂术中充分肝素化是减少血栓栓塞的重要手段[6],有研究表明活化凝血时间(A C T)在250~350m s之间,左心房血栓形成的发生率明显降低㊂而左房-食管瘘为最严重的并发症,虽发生率低但致死率较高,常发生在术后1周至1月,术后1月内有效质子泵抑制剂的使用是预防的重要措施之一㊂另外,还可能发生各种房性心律失常,常发生在干预较多㊁纤维化较重的持续性房颤患者;除此之外,心包填塞也是房颤术后严重的并发症之一,高龄㊁心房纤维化等因素是导致此并发症发生的重要危险因素㊂近年来,多种新型器械的引进,如压力感知导管的问世,术者可在操作导管过程中直接观察到导管压力的大小和导管的方向等,可有效减少消融损伤㊂另外随着导管消融术术式进一步成熟及消融经验越来越多,以上手术的并发症发生率正在逐步降低㊂3导管消融术可明显改善房颤患者的预后及生活质量由于快而不规则的房颤节律,房颤可导致心力衰竭,且血液通过左心房时易于左心房耳内形成血栓,导致血栓栓塞事件,明显影响患者生活质量及预后㊂有研究报道导管消融术可将房颤患者的病死率降低54%(P<0.01),心力衰竭和血栓栓塞等并发症的发生率降低55%(P<0.01)[7]㊂多项研究比较㊃02㊃‘临床荟萃“2016年1月5日第31卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y5,2016,V o l31,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.导管消融和抗心律失常药物治疗房颤的疗效,结果显示行导管消融术患者房颤的复发率㊁再住院次数和生活质量等方面均优于抗心律失常药物治疗[8-9]㊂4导管消融术在房颤治疗中的地位逐步提高随着导管消融技术的不断改善和提高,手术并发症的发病率明显降低,研究显示导管消融术较抗心律失常药物可明显提高成功率㊁降低房颤复发率㊁改善患者症状[10]㊂导管消融术在房颤治疗中的地位逐渐提升,在既往指南中,仅将房颤导管消融描述为一项探索中的技术,而未将其作为一种独立的治疗手段㊂到2006年美国心脏病学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学会(A C C/A H A/E S C)房颤治疗指南中导管消融已经成为房颤治疗的Ⅱa类适应证,导管消融是抗心律失常药物治疗无效的阵发性房颤的推荐治疗㊂该指南中抗心律失常药物仍定位为一线治疗,导管消融作为二线治疗并不是说药物比导管消融更有效,而是因为缺乏导管消融远期疗效更充分的证据㊂2010年E S C会议公布的新指南中,导管消融在房颤治疗中的地位进一步提升,新指南首次提出,对于阵发性房颤患者,如无严重的潜在的心脏疾病,可在使用抗心律失常药物治疗之前,直接采用导管消融(Ⅱb,B);对于有症状的长时程的持续性房颤患者,如果抗心律失常的药物治疗效果不佳,亦可考虑采用导管消融(Ⅱb,C)㊂另新指南还首次提出,对于无严重潜在心脏疾病的阵发性房颤患者,如心率控制无效,可在抗心律失常药物治疗之前直接采取导管消融(Ⅱb,B)[11-12]㊂虽然此指南进一步提升了导管消融地位,但总体还是将导管消融治疗作为房颤的二线治疗㊂2012年房颤指南更新中导管消融在房颤治疗中的地位又有明显提升,对于抗心律失常药物治疗无效或无法耐受㊁有明显症状的阵发性房颤导管消融推荐级别从Ⅱa级提高到I级㊂2014年A C C/ A H A/美国心律学会(H R S)房颤患者管理指南进一步肯定了导管消融术在房颤疾病治疗中的地位㊂新指南把反复发作㊁症状严重且药物治疗无效的阵发性房颤列为导管消融术的Ⅰ类适应证(证据级别A);而将药物治疗无效㊁症状明显的慢性房颤上升为导管消融术的Ⅱa类适应证㊂由此可见,随着房颤术式进一步改进,成功率进一步提高,各种指南也进一步更新,导管消融手术在房颤治疗中的地位正在逐步提升㊂5导管消融术存在的问题和展望尽管导管消融治疗房颤的适应证不断拓宽,地位也逐渐提高,但是导管消融术还存在较多问题亟待解决㊂例如房颤导管消融手术是难度较大的电生理手术,风险较大,对术者要求较高,术者有较长的学习曲线㊂因此房颤导管消融术仅在较大医学中心开展,还无法大范围推广㊂另外,导管消融对于合并器质性心脏病的房颤患者成功率较低且并发症风险高㊂对于较长时间的持续性房颤患者,由于左心房重构㊁心肌纤维化程度均较严重,使左心房扩大,甚至大于50mm,使得房颤复发率高,效果欠佳且并发症严重,因此对于这部分患者行导管消融术极具挑战性,而且目前没有固定的手术术式㊂曾有研究报道长程持续房颤导管消融术后的房颤复发率可达25%~50%[13],这也是一直困扰人们的一个难题㊂对于持续性房颤机制的认识和消融术式仍需要探索和提高㊂另外,目前房颤导管消融的术式和策略有多种,既有区别又有内在联系,因此形成一种固定且统一的策略有待进一步探索,以达到最佳临床效果㊂其次服用华法林等抗凝药物治疗窗较窄,抗凝效果受影响因素较多,有出血风险,因此导管消融治疗房颤的主要获益之一是停用华法林等药物,但目前还没有充足的证据证明在栓塞高风险人群中,导管消融成功后停用抗凝药物是安全的,需要大样本随机试验证实㊂此外,对于不能行导管消融且血栓栓塞高风险的房颤患者,可采用切除左心耳方法,但远期发生卒中率及生存率是否优于导管消融,尚有待进一步证实㊂总之,导管消融已经被多个主要心律学会指南推荐为房颤的一线治疗,也是房颤的唯一根治方法㊂尽管目前仍面临一些问题,但是随着导管消融技术进一步发展,这项技术将会进一步完善,将会更好地应用于临床㊂参考文献:[1] H a i s s a g u e r r eM,J a i s P,S h a hD C,e t a l.S p o n t a n e o u s i n i t i a t i o no f a t r i a l f i b r i l l a t i o n b y e c t o p i c b e a t s o r i g i n a t i n g i n t h e p u l m o n a r y v e i n s[J].NE n g l JM e d,1998,339(10):659-666.[2]S a a dE B,R o s s i l l oA,S a a dC P,e t a l.P u l m o n a r y v e i ns t e n o s i sa f t e rr a d i o f r e q u e n c y ab l a t i o n o fa t r i a lf i b r i l l a t i o n:f u nc t i o n a lc h a r a c t e r i z a t i o n,e v o l u t i o n,a nd i n f l ue n c e of t h e a b l a t i o ns t r a t e g y[J].C i r c u l a t i o n,2003,108(25):3102-3107.[3] P a p p o n eC,M a n g u s oF,V i c e d o m i n iG,e ta l.P r e v e n t i o no fi a t r o g e n i c a t r i a l t a c h y c a r d i a a f t e r a b l a t i o n o f a t r i a l f i b r i l l a t i o n:ap r o s p e c t i v e r a n d o m i z e d s t u d y c o m p a r i n g c i r c u m f e r e n t i a l p u l m o n a r y v e i n a b l a t i o n w i t h a m o d i f i e d a p p r o a c h[J].C i r c u l a t i o n,2004,110(19):3036-3042.(下转第26页)㊃12㊃‘临床荟萃“2016年1月5日第31卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y5,2016,V o l31,N o.1Copyright©博看网. 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最新：长程持续性房颤导管消融导管消融是目前治疗房颤的最有效手段，肺静脉电隔离（Pulmonary vein isolation，PVI）是导管消融的基石策略。

肺静脉电隔离在阵发性房颤患者中效果较好，然而在持续性房颤中单纯肺静脉电电隔离成功率仍然有限，理论上持续性房颤在肺静脉隔离后增加额外消融会提高导管消融成功率。

STAR－AF II是一项多中心RCT研究，该研究比较了肺静脉隔离增加辅助线或碎裂电位消融与单纯肺静脉隔离相比，能否提高导管消融成功率，然而结果令人遗憾，PVI之外增加线性消融或CAFEs消融并未提高持续性房颤导管消融成功率。

持续性房颤的导管消融策略再次进入新的探索路程。

目前关于持续性房颤导管消融的学术讨论主要集中于两个方面：（1）消融策略的探讨，目前主要探索针对房颤发作过程中的特殊现象进行干预，如Rotor消融，房颤律下瘢痕基质标测与改良，后壁box隔离，非肺静脉外触发灶的标测与消融等；（2）消融方式和手段的探讨，如高功率短时程消融方法、脉冲场消融等。

本文将总结现有的临床研究证据，介绍持续房颤消融的挑战与进展。

1. Rotor消融策略Lammers教授在1993年提出了房颤的多波子折返假说，理论上来讲通过消融或破坏这些多波子折返，房颤就可以消除，但是起今为止标测这些所谓“rotor”仍然相对较困难。

64极网篮标测导管和252极体外标测背心的应用能够在房颤过程中标测到部分“rotor”。

Narayan等人最先报道了Rotor 消融的结果，与单纯肺静脉电隔离比，消融成功率提高15％以上，该研究中Rotor是稳定、且持续的。

Haissaguerre等利用252极体外标测背心的标测手段标测并消融rotor即刻房颤终止率显著提高，且房颤复发率明显降低，但该研究中标测的Rotor不稳定、多变重复性差。

另外一些标测手段如Carto Finder、时空离散度等均显示了较好的结果，70－80％的Rotor 位于左房，20％左右的Rotor位于右房，随访1年成果率在70－85％之间，但大部分为小样本、单中心研究。