持续性房颤导管消融策略新进展

心房颤动的高效消融治疗进展（全文）心房颤动是最常见的持续性心律失常，目前，经皮导管消融术已成为房颤患者的重要治疗手段之一，以肺静脉前庭隔离为基石的导管消融术也取得了确切的成就。

成功的肺静脉隔离（Pulmonary Vein Isolation，PVI）取决于肺静脉开口或前庭周围能够产生连续的、跨壁的组织损伤，且对邻近器官不造成损伤[1－2]。

射频导管消融为逐点消融，即使是单一的消融损伤间隙也可能导致房颤的复发。

此外，手术并发症的发生率仍然是一个严重的问题。

射频消融持久损伤的产生取决于多种因素，其中三个关键变量是消融功率、持续时间和接触力。

传统的PVI策略应用的能量输送范围为25－35W，即低功率长时程（low power and long duration, LPLD）的消融方式逐点消融[3－4]，这导致手术时间较长和相关并发症的风险较高。

最近，由于射频消融导管和相应系统的改进，消融接触力可以控制，人们对高功率消融策略(45－70W)，又称之为高功率短时程（high power short duration，HPSD）的消融方式，越来越感兴趣。

多项研究证明HPSD 可能获得相似的病变深度和较少的并发症，且消融时间明显缩短，效率明显提高[5－6]。

此外，近年来出现了多种新型的消融能量及技术，如多电极射频球囊消融导管、热球囊消融、可视激光球囊消融和脉冲电场消融等。

一、射频消融原理射频消融的过程存在两个主要的加热阶段：阻抗式加热和传导式加热。

阻抗热会直接导致局部心肌不可逆的损伤和死亡，形成透壁损伤。

传导热则被动传导至更深的心肌组织层，造成深层组织的潜在可逆损伤(水肿)[7]。

传导热是由于阻抗热传导而来，具有时间依赖性[8]。

我们的目的是选择合适的能量及时间的分配，使消融产生的阻抗热既能够达到左房透壁性损伤，又能尽量减少长时程消融产生过多的传导热导致邻近组织的损伤。

因此人们提出了HPSD消融。

高功率短时间消融中阻抗热发挥主要作用，大大减少了传导热带来的对周边组织损伤的不确定性。

心房颤动导管消融的进展自Haissaguerre于1997年开创导管消融方法治疗心房颤动至今，导管消融已历时二十余年并成为房颤的主要治疗手段之一。

近年来相关指南进一步肯定了导管消融在房颤治疗当中的地位，药物治疗无效的阵发性房颤为导管消融的I类适应症（证据级别A）；持续性房颤为导管消融的IIa类适应症（证据级别B）；长程持续性房颤为导管消融的IIb类适应症（证据级别C）。

房颤导管消融的方法主要包括：肺静脉前庭电隔离术、左心房线性消融术、心房碎裂电位消融术等。

其中，新版共识肯定了肺静脉隔离为房颤导管消融的基石。

肺静脉隔离的原理与方法大约有84％－90％的房颤患者，其房颤的触发点在肺静脉。

与左心房的心肌细胞相比，肺静脉肌袖心肌细胞的不应期更短，触发活动更多。

此外，肺静脉与左房的连接处心肌细胞传导的各向异性为微折返提供了条件。

因此，肺静脉电隔离为房颤导管消融治疗的基石。

随着消融技术的进步，肺静脉隔离的部位也由肺静脉开口转移至左心房内肺静脉前庭以增加成功率，同时减少肺静脉狭窄的风险。

肺静脉电位隔离PVI最常用的方法为连续性点射频消融。

通常是在三维电解剖标测系统以及放置于肺静脉口的环形多极标测导管的指导下，部分消融肺静脉段或大片环状消融左右肺静脉与心房之间的环形区域，以达到肺静脉与左心房的双向电隔离。

三维电解剖技术使用依赖电磁或阻抗的导管定位来构建心房的3D模型。

3D电解剖技术实现了无X线透视的支持下，导管在心房内的精确可视化，从而减少了透视时间、手术时间、对患者和术者的辐射剂量]。

目前应用的主要有3种标测系统，EnSite三维电解剖测系统（美国圣犹达医疗），CARTO 磁电结合标测系统（美国强生医疗），Rhythmia三维标测系统（美国波士顿科学）。

仅仅依靠可视化虽可以清楚的显示出导管在心腔内的位置关系，但并不能展示出导管在心内膜的贴靠情况，近些年发展起来的压力感应技术可以即刻感知消融导管顶端与心内膜的贴靠压力，使得术者可以通过压力数值来得知导管贴靠情况，指导下一步操作。

心房颤动导管消融的进展自Haissaguerre于1997年开创导管消融方法治疗心房颤动至今，导管消融已历时二十余年并成为房颤的主要治疗手段之一。

近年来相关指南进一步肯定了导管消融在房颤治疗当中的地位，药物治疗无效的阵发性房颤为导管消融的I类适应症（证据级别A）；持续性房颤为导管消融的IIa类适应症（证据级别B）；长程持续性房颤为导管消融的IIb类适应症（证据级别C）。

房颤导管消融的方法主要包括：肺静脉前庭电隔离术、左心房线性消融术、心房碎裂电位消融术等。

其中，新版共识肯定了肺静脉隔离为房颤导管消融的基石。

肺静脉隔离的原理与方法大约有84％－90％的房颤患者，其房颤的触发点在肺静脉。

与左心房的心肌细胞相比，肺静脉肌袖心肌细胞的不应期更短，触发活动更多。

此外，肺静脉与左房的连接处心肌细胞传导的各向异性为微折返提供了条件。

因此，肺静脉电隔离为房颤导管消融治疗的基石。

随着消融技术的进步，肺静脉隔离的部位也由肺静脉开口转移至左心房内肺静脉前庭以增加成功率，同时减少肺静脉狭窄的风险。

肺静脉电位隔离PVI最常用的方法为连续性点射频消融。

通常是在三维电解剖标测系统以及放置于肺静脉口的环形多极标测导管的指导下，部分消融肺静脉段或大片环状消融左右肺静脉与心房之间的环形区域，以达到肺静脉与左心房的双向电隔离。

三维电解剖技术使用依赖电磁或阻抗的导管定位来构建心房的3D模型。

3D电解剖技术实现了无X线透视的支持下，导管在心房内的精确可视化，从而减少了透视时间、手术时间、对患者和术者的辐射剂量]。

目前应用的主要有3种标测系统，EnSite三维电解剖测系统（美国圣犹达医疗），CARTO 磁电结合标测系统（美国强生医疗），Rhythmia三维标测系统（美国波士顿科学）。

仅仅依靠可视化虽可以清楚的显示出导管在心腔内的位置关系，但并不能展示出导管在心内膜的贴靠情况，近些年发展起来的压力感应技术可以即刻感知消融导管顶端与心内膜的贴靠压力，使得术者可以通过压力数值来得知导管贴靠情况，指导下一步操作。

持续性房颤导管消融策略新进展辽宁省大连市中心医院辽宁大连 116033近年来，心房颤动（房颤）的导管消融发展迅猛，它已经成为阵发性房颤治疗的I类适应症、持续性房颤IIa类适应症。

然而，持续性房颤消融成功率低、二次或多次消融的比例高等问题仍未得到理想的解决方法。

随着房颤触发机制及维持机制，尤其是维持机制的研究和标测新技术不断涌现，也衍生出多种消融策略，本文将从以下几个方面总结1.环肺静脉隔离（CPVI）环肺静脉隔离最早由意大利的Pappone等1提出，是在三维电解剖标测系统指导下，建立肺静脉和左心房的模拟三维图像，分别于两侧肺静脉外口1-2cm处做环状消融，实际上，相比节段性肺静脉电隔离达到的肺静脉与心房之间的完全电隔离，环肺静脉隔离实现了肺静脉的解剖学隔离，它不仅隔离了来源于肺静脉的触发灶，而且改良了左心房基质，即破坏了房颤的维持机制。

Pratola等2随访经环肺静脉隔离治疗成功的持续性房颤患者后发现，只需完整的解剖学隔离即可彻底治愈大部分持续性房颤。

如何达到完整的解剖学隔离呢，Ouyang等3认为环肺静脉隔离术中的消融径线必须连续而完整，对此，我国的施海峰等4的研究提示下述原因可能是影响消融成功率的因素：由于心房特殊解剖结构导致标测及消融导管不能准确贴靠；术中为减少患者疼痛而减少消融能量；担心消融损伤而降低消融能量和温度。

2.心房线性消融左房线性消融是借鉴房颤外科迷宫术，在左心房增加线性消融，将心房分为不同部分，即可终止左心房内折返。

目前，多数研究也证实，左房线性消融术可以明显降低持续性房颤术后大折返性房速的发生。

常用的消融径线包括左房顶部、二尖瓣峡部、三尖瓣峡部，消融终点是双向阻滞。

而实践中，多数情况是只完成了三维标测下消融径线连续而完整，并未达到双向阻滞的消融终点，尤其是二尖瓣峡部消融径线。

二尖瓣峡部消融困难的主要原因是导管贴壁不佳，组织较厚，形态多变。

刘旭等5研究发现二尖瓣峡部的消融阻滞率80%，其中60%二尖瓣峡部消融需要深入冠状窦内消融，使消融难度增大。

心房颤动导管射频消融治疗进展随着心房纤颤机制的研究深入，越来越多数据表明，导管消融治疗心房纤颤的技术有望成为最终转复和长期维持窦性心律的有效方法，其适应证也在不断扩展和更新。

现就心房颤动导管射频消融治疗研究进展进行简要综述。

标签：心房颤动，导管射频消融，进展心房颤动发病率高，机制复杂，对人民健康危害大，药物治疗效果不理想，因此心房颤动的非药物治疗已成为研究的热点，尤其是导管射频消融术，其治疗有效性和安全性越来越得到认可与接受。

笔者对房颤导管消融的进展进行综述。

1.病因与机制导致心房肌病变的因素都是产生房颤的病因，自主神经调节障碍也会对心房的电生理特性产生影响。

心房肌病变主要表现为心房扩张、心房肌增生、缺血、纤维化、炎性浸润和渗出改变等。

高龄是房颤首要原因，冠心病、高血压是常见原因，其次肺心病、甲亢、预激综合征、孤立性房颤。

房颤的发病机制复杂且有争议，较早时期Moe提出了多子波折返学说，Winfree提出自旋波折返学说。

随着研究深入，越来越多的证据支持房颤为多机制所致的观点，认为“局部驱动伴向周围的颤动样传导”和肺静脉波学说是主要机制，多子波折返仅仅是房颤时心房激动的一种电活动表现形式，而不是房颤得以维持的关键因素。

来自肺静脉的电活动是驱动房颤的关键，这些驱动可为自律性增强、触发活动、局部微折返、外部刺激，然后在肺静脉前庭及其周围心房组织处不能形成1：1的激动传导，则导致颤动性传导。

或在此处形成折返，使房颤的维持更具自稳性。

此外，心房电重构、炎症与自主神经系统在房颤维持中有一定作用。

2.房颤导管消融起源基于子波折返理论，1992年COX率先报道了外科迷宫手术并取得不错的效果，受此影响，1994年Swartz首先用消融室上速的普通射频导管线性消融左右心房模拟迷宫手术取得一定效果。

随后Beukema等对258例病人在实施心脏手术同期行射频消融改良迷宫手术，术后窦性心律维持1年69%、5年52%，结果令人鼓舞。

心房颤动的导管消融治疗指南解读房颤“率与律”控制的循证医学包括多个著名的临床研究。

多中心随机临床试验：PIAF、RACE 、STAF 、HOT CAFE 、AFFIRM 研究结果一致提示，节律控制并不能有效减少死亡、卒中率。

即节律控制并不优于室率控制。

但是，上述的临床试验入选标准受条件制约：年龄、心功能、房颤的类型等。

而且，上述的临床试验随访时间均小于5年。

此外，抗心律失常药物长期治疗，不能忽视的是抗心律失常药物的致心律失常作用。

目前，我们缺乏理想的抗心律失常药物。

2012年Raluca 房颤节律和室率控制的长期随访观察研究发现，从第5年开始，节律控制患者死亡率较室率控制有所下降；第8年节律组死亡率下降达28％。

提示节律控制可能在长期治疗中存在优势。

房颤导管消融恢复窦律的几率要远高于药物治疗。

有效避免因服用抗心律失常药物带来的致心律失常作用与副作用。

对有适应证的患者导管消融治疗已经成为房颤节律控制的最佳治疗选择。

房颤节律控制中，导管消融对比药物治疗RAAFT－1 研究（Wazni，2005），MANTRA －PAF 研究（Cosedis－Nielsen，2012），RAAFT－2 研究（Mo rillo，2014），三个大规模随机试验（研究关于房颤消融VS 药物治疗作为一线选择），房颤复发率的Meta 分析指出，消融手术相对于药物治疗减少37％的复发率。

鉴于此，2012 HRS/EHRA/ECAS 专家共识，2014 ACC/AHA/HRS 指南、2016ESC 指南把房颤射频治疗作为一线选择分别写入指南。

2016ESC房颤指南指出: 1、症状明显的阵发性房颤患者，为改善症状和预防房颤再发，根据患者的意愿，比较获益/风险后，导管消融可以作为一线治疗手段来替代药物治疗Ⅱa B;（跳过抗心律失常药物，直接推荐导管消融）2、对于药物治疗无效、反复发作、症状明显的阵发性房颤患者推荐导管消融治疗ⅠA; 3、导管消融应该推荐给伴有心衰和EF降低的症状性房颤患者（心动过速心肌病所致的心衰）Ⅱa C ；4、对于症状明显的持续性或长程持久性房颤，如果药物不能改善症状，结合患者的意愿，经过房颤团队评估获益/风险后，可以考虑导管消融Ⅱa C。

房颤机制的研究与射频消融治疗新进展河北医科大学第二医院麻醉科050000韩建民刘海涛心房颤动（AF）是临床最常见的持续性快速心律失常，发生率随年龄增加。

是心脏瓣膜疾病最常合并的心律失常，其危害主要为心悸不适，降低心排出量，促进血栓形成，增加中风的危险性。

治疗方法有心脏电复律、药物治疗、植入心脏起搏器、导管消融、外科迷宫手术和胸腔镜下射频消融。

对于药物难治性AF和慢性AF的治疗，迷宫手术的疗效最好也最为肯定。

近年来房颤的消融治疗取得了飞速的发展，成为心律失常治疗领域的研究热点，引起了广大心脏外科、麻醉同仁的重视。

一房颤的临床分类二、房颤机制的研究1914 ~ 1924年Garry发现：电刺激动物心耳部可诱发房颤，将心耳尖端从心房分离，离去心耳组织则不颤动，未被离去的心房组织颤动。

提出了房颤是由一系列飘忽不定、高度复杂的环形运动组成。

1947 年Scher 提出了房颤局灶机制假说：心房的局灶发放高频电激动可导致房颤。

当兔心房局部注射乌头碱后可诱发房颤，切除注射乌头碱的部位心房后房颤终止。

1955 年Nahum 和Hoff通过刺激犬的胆碱能神经能够诱发房颤或房性早搏。

为房颤的去迷走神经治疗的提供理论基础。

1959 年Moe 和Abildskov通过犬迷走神经介导的房颤模型研究，提出了“ 多发子波折返” 假说：房颤的维持有赖于心房内一定数量（至少3~5 个）折返子波的同时存在，折返环路与心房解剖无关，由心房局部的有效不应期和可兴奋性决定。

这些折返子波之间可以发生碰撞、湮灭、分裂、融合等多种作用方式，导致折返子波的数量、折返环的大小、速度等改变。

较好解释房颤的多种电生理特性。

1982 年Allessie 等在犬心通过灌注乙酰胆碱和快速心房起搏诱发出持续性房颤，并在心内膜密集标测；结果证实了M oe 和Abildskov的多发性子波折返学说。

1992年，Schuessler研究结果显示，心房内存在着的周长很短的“8”字形密闭的功能性折返环，这种周长很短的折返环可使折返环周围心房肌组织产生颤动样传导从而导致房颤。

心房颤动导管消融器械进展（全文）心房颤动是最常见的持续性心律失常，导管消融已成为心房颤动的一线治疗方法，导管消融新的器械技术也不断发展，为我们提供了更多的可选方案，本文将介绍心房颤动导管消融的器械进展，重点介绍心脏脉冲场消融，并包括一些其他新技术。

一、心脏脉冲电场消融Pulsed field ablation in cardiac arrhythmia心脏脉冲电场消融，是一种利用脉冲场为能量的新型消融方式。

因其对心肌组织的优先选择性、非热能消融、瞬时的能量释放和不易损伤临近组织器官等特点，受到愈来愈多的关注。

近年，大量证据包括动物及临床实验证实，心脏脉冲电场消融是一种安全、有效的新能量。

脉冲电场消融采用短时程，高电压的多个电脉冲来进行消融能量的释放，使得消融过程为非热能消融（无焦耳产热）。

脉冲电场消融的基本原理是电穿孔。

细胞膜由磷脂双分子层组成。

磷脂双分子层在电场作用下发生重排，形成纳米级亲水孔道，使细胞膜通透性增高。

若电场强度低、施加时间短，则产生的孔径小，电场施加之后细胞膜迅速将孔道再封。

此过程被称为可逆性电穿孔，用于细胞的基因转染等操作。

若电场强度高，施加时间长，则会在细胞膜上形成大孔径，多孔道，导致钾离子和酶的外泄，细胞内钙离子超载。

最终细胞内稳态破坏，细胞走向凋亡或坏死，此过程被称为不可逆电穿孔。

1、脉冲电场消融的特点与传统的射频和冷冻能量相比，脉冲电场消融为非热能消融。

相较于血液细胞、血管平滑肌、内皮及神经细胞，心肌细胞对电穿孔的阈值低[11–13]。

因此，脉冲电场可选择性的损伤心肌，而保留血管、神经及心脏周围组织，如肺、食管、膈神经等。

心脏脉冲电场消融的特点包括。

（1）不损伤冠状动脉：研究提示，消融过程中可有一过性冠状动脉筋挛，术后3个月行消融损伤灶组织切片发现冠状动脉无明显损伤，冠状动脉切片除部分内膜增生外，未见明显改变，冠状动脉内膜增生并非每次都能被观察到，提示心外膜侧电场消融不损伤冠状动脉。