第二章 门(急)诊病历书写要求与格式

门（急）诊病历书写要求及格式一、患者基本信息1. 患者姓名：应使用全名，避免使用别名或代号。

2. 性别：明确指出男或女。

3. 年龄：按照实际年龄书写，避免使用“成人”、“儿童”等模糊表述。

4. 住址：尽可能详细，包括街道、小区、楼号、单元等。

5. 联系电话：提供患者或家属的联系电话，以便于后续沟通。

二、主诉1. 主诉应简明扼要，不超过20字。

2. 主诉应反映患者的就诊原因和就诊时间，例如“咳嗽3天，加重1天”。

三、现病史1. 现病史应详细描述患者从发病到就诊的整个过程，包括症状的出现、变化和持续时间。

2. 应描述伴随症状及其与主要症状的关系。

3. 应询问患者的生活习惯、饮食情况、工作状况等，以便综合分析病因。

四、既往史1. 询问患者过去是否有慢性疾病、传染病、过敏史等。

2. 询问患者是否接受过手术、输血、特殊药物治疗等。

五、家族史1. 询问患者家族成员中是否有遗传性疾病、慢性疾病等。

2. 询问家族成员的死亡原因和年龄等信息。

六、体格检查1. 根据病情进行必要的体格检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

2. 记录心肺听诊、肝脾触诊等检查结果。

3. 如需要，进行心电图、血常规等辅助检查。

七、诊断1. 根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出明确的诊断。

2. 诊断应包括疾病名称、程度和分期等信息。

3.规范书写诊断名称；如暂不能明确，可在疾病名称后标注“？”或“待诊”。

八、诊疗意见1.进一步检查措施或建议。

2.辅助检查项目及结果。

3.所用药品的名称、剂量、用法、疗程等。

4.出具的诊断证明书等其他医疗证明情况。

5.法定传染病等需上报疾病，具体按《中华人民共和国传染病防治法》相关规定执行。

6.向患者交代的注意事项：包括生活、饮食注意事项，休息方式与期限，复诊时间、预约下次门诊日期，随访要求等。

九、医师签名。

病历书写基本规范（2010年正式版）病历书写基本规范,2010版,卫生部修订病历书写基本规范(全文)中新网2月4日电国家卫生部网站今天发出通知～要求从2010年3月1日起～在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》～于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发…2002?190号)同时废止。

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和～包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料～并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水～需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文～通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语～文字工整～字迹清晰～表述准确～语句通顺～标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时～应当用双线划在错字上～保留原记录清楚、可辨～并注明修改时间～修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写～并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历～应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间～采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动～应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时～应当由其法定代理人签字,患者因病无法签字时～应当由其授权的人员签字,为抢救患者～在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下～可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺,标点正确.第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门(急）诊病历首页(门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

病历书写基本规范（试行）（2002版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝黑或黑色油水的圆珠笔。

第五条病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

门（急）诊病历记录书写基本原则门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、检验报告、医学影像等辅助检查资料等，是反映门（急）诊患者病情及医务人员诊疗活动的重要资料。

一、门（急）诊病历书写的基本原则和要求（一）门（急）诊病历记录一律蓝黑墨水笔或圆珠笔书写，(电子病历打印)，字迹应清晰易认，用字规范，书面整洁。

内容应包括患者姓名、性别、年龄、就诊号、门诊号、科室、工作单位、住址、药物过敏史等项目，应认真逐项填写完整。

（二）儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊需写明陪护者姓名及与患者的关系。

必要时写明陪护者工作单位、住址和联系电话。

（三）急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名、职称和职位，记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断。

对急诊收入观察室的患者，应书写观察病历。

（四）诊断不明的急危重患者应及时安排会诊，一般患者3 次诊断不明应提出会诊。

（五）非执业医师书写的门（急）诊病历必须经过具有执业资格的上级医师修改、认可并签名。

二、门（急）诊初诊病历（一）就诊时间和科别：每次患者就诊时应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。

急、危、重症患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时间按24 小时计。

（二）主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间。

（三）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、伴随症状、鉴别诊断内容、他院诊治情况和疗效），简述与本病有关的过去史，个人史及家族史等。

（四）体检：包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。

（五）实验室及其他辅助检查或会诊记录。

（六）诊断：如暂不能明确，可在病名后加“？”。

（七）处理意见1. 治疗方法记录应分行列出，药品应记录药名、剂量、用法；需做过敏试验者应注明。

2. 进一步检查措施或注意事项。

门诊、急诊（留观）病历书写注意事项一、门诊病历：内容及要求：1、封面填写完整2、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改格式：（一）初诊格式1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；3.“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊4.避免“定期复查”，要写明何时复查（二）复诊格式1.详细记录上次诊治后的情况2.可以更改或补充诊断3.签名一定要清晰二、急诊（留观）病历：病历要求1.必须是专用病历本2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成3.三无患者一定要记录护送者详细情况4.内容基本同门诊病历5.必要时请相关科室会诊，并做好记录6.用药时间不超过3天7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写8.急诊病历本去向：①自行保管；②急诊科保存。

三、留观病历书写要求原则：科学严谨，及时准确1.急诊病历可作留观病历2.病志内容同住院病志3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4.应执行三级医师查房制度5.最后的病志应写明去向: 住院或回家6.留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天郴州市第四人民医院质控科郴州市第四人民医院门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

3. 门（急）诊病历应标注页码。

门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

门急诊病历书写范文
一、门诊病历
内容及要求:
1.封面填写完整。

2.文字通顺，字迹清晰，不随意涂改。

格式:
(一)初诊格式
1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等。

2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断。

；
3.“处理与建议”栏，建议:除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊。

4.避免“定期复查”，婴写明何时复查。

(二)复诊格式
1.详细记录上次诊治后的情况。

2.可以更改或补充诊断。

3.签名一定要清晰。

二、急诊(留观)病历
病历要求：
1.必须是专用病历本。

2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成。

3三无患者一定要记录护送者详细情况。

4.内容基本同门诊病历。

5.必要时诸相关科室会诊，并做好记录。

6.用药时间不超过3天。

7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写。

8.急诊病历本去向:①自行保管，②急诊科保存。

三、留观病历书写要求
原则:科学严谨，及时准确
1.急诊病历可作留观病历。

2.病志内容同住院病志。

3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历:急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历。

4.应执行三级医师查房制度。

5.最后的病志应写明去向:住院或回家。

6.留观时间不超过72小时，出院带药量不超过3天:病假休息不超过7天。