胸痛的临床诊断思维及程序

胸痛的诊断思路及处理流程胸痛是一种常见的症状，可能是许多不同病因引起的。

因此，正确的诊断和处理流程对于患者的健康非常重要。

下面是胸痛的诊断思路和处理流程的详细介绍。

一、胸痛的诊断思路：1.详细询问病史：医生首先应向患者询问病史，了解胸痛的发生时间、诱因、性质（钝痛、闷痛、刺痛等）、持续时间、是否放射至其他部位等信息。

2.体格检查：医生应进行全面的体格检查，包括测量血压、心率、触摸颈动脉搏动、听诊心脏和肺部等。

3.心电图（ECG）：ECG是胸痛患者最常见的首要检查。

它能帮助判断心脏是否受损、是否有心律失常等病理变化。

4.其他辅助检查：根据临床情况，医生可以酌情进行其他检查，如胸部X线摄影、心脏超声检查、血液检查等。

二、处理流程：1.区分急性胸痛和非急性胸痛：急性胸痛是指起病急、持续时间较短（通常在30分钟内）的胸痛，可能表明严重的情况，如心脏病、肺栓塞等。

非急性胸痛指症状持续时间较长（通常超过30分钟），可能是其他原因引起的。

2.急性胸痛处理流程：a.立即评估ABC：首先确保患者的呼吸道通畅、呼吸正常、血液循环正常。

如果患者出现呼吸困难、血压降低等情况，则需要立即采取急救措施。

b.给予氧气：将氧气输送给患者以维持血氧饱和度。

c.拟诊急性冠状动脉综合征（ACS）：对于疑似ACS的患者，应立即进行ECG检查，并开始抗血小板治疗，如给予阿司匹林等。

d.输送患者至心电图实验室（CCL）：对于ECG提示ACS的患者，应迅速将其送到CCL进行介入治疗（如心肌梗死患者需行冠状动脉血运重建术）。

e.其他治疗：在胸痛患者的稳定情况下，可能需要进一步评估治疗，如给予硝酸甘油、β受体阻滞剂等。

3.非急性胸痛处理流程：a.根据症状确定诊断方向：根据病史、体格检查和ECG等结果，医生可初步判断可能的病因，如肌肉骨骼疾病、胃食管反流病等。

b.进一步辅助检查：如果初步判断无法确定病因，医生可根据临床情况进一步进行辅助检查，如胸部X线摄影、心脏超声检查、血液检查等。

[收稿日期]2016-04-11　[修回日期]2017-07-02[作者单位]蚌埠医学院临床学院(麻醉方向)2013级,安徽　蚌埠233030[作者简介]储　玉(1996-),女,本科.[文章编号]1000⁃2200(2018)03⁃0418⁃03㊃综　述㊃急性胸痛的临床诊断思维储　玉[关键词]胸痛;诊断思维;综述[中图法分类号]R 655 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2018.03.042 临床上发现引起急性胸痛的原因很多,而且预后差异较大,有的只是局限病变无重要临床意义,而有的病变危重会随时危及生命㊂对于胸痛,临床首先需判断是致命性胸痛还是非致命性胸痛,如临床上急性冠状动脉综合征的发生率及猝死率是最高的,属于致命性胸痛,此外,肺栓塞㊁气胸及主动脉夹层等也是致命性胸痛㊂临床医生有清晰的诊断思路可以有效地缩短就诊时间,挽救更多急性胸痛病人的生命㊂本文对急性胸痛病因的分类及处理作一综述㊂1　病因1.1　临床就诊常见病因　研究[1]表明,常规门诊就诊的急性胸痛病人常见的病因是心源性㊁胃肠源性㊁肺源性㊁骨骼肌肉源性㊂其中由心血管疾病引起的急性胸痛最常见[2]㊂心源性的急性胸痛包括冠心病(心绞痛㊁心肌梗死)㊁急性心包炎㊁主动脉夹层㊁器质性心脏病(心肌病㊁主动脉瘤㊁心脏瓣膜病等)㊁心脏神经官能症㊂胃肠源性的急性胸痛主是由膈下脏器病变引起,如胃溃疡㊁食管肌肉痉挛等㊂肺源性的急性胸痛包括急性肺栓塞㊁张力性气胸㊁大叶性肺炎㊁肺癌㊁严重的肺动脉高压等㊂骨骼肌肉源性的急性胸痛主要是久咳引起的肋间劳损[3],或骨骼㊁胸部肌肉㊁肌腱或软骨有一部分的扭伤或损伤㊂1.2　急性非创伤性胸痛常见病因　急性非创伤性胸痛可分为心源性胸痛和非心源性胸痛[4]㊂心源性胸痛:一般有稳定性心绞痛㊁急性冠状动脉综合征㊁心包炎㊁心肌炎㊁心肌桥㊁心脏神经官能症㊁肥厚梗阻性心肌病㊁夹层动脉瘤㊁主动脉瓣狭窄等㊂非心源性胸痛:肺炎支气管炎㊁胸膜炎㊁肋软骨炎㊁肋间神经痛㊁气胸㊁肺栓塞㊁肺癌(胸壁肿瘤)㊁胆心综合征㊁食管疾病㊁胃部疾病㊁带状疱疹等㊂2　分类2.1　急性胸痛危急程度分类　有调查[5]结果显示临床危及生命的最常见的3种急性胸痛为急性冠状动脉综合征㊁急性肺栓塞和主动脉夹层㊂其中急性冠状动脉综合征包括不稳定型心绞痛㊁猝死和急性心肌梗死㊂另外自发性气胸也常常危及生命,因为它病情发展迅速容易出现不良后果㊂非致命的低危的急性胸痛病人最常见,包括:颈椎病㊁呼吸系统疾病(大叶性肺炎㊁胸膜炎等)㊁食管病变(胃食管反流病㊁食管源性功能性胸痛)㊁胸壁本身疾病(肋间神经痛㊁肋软骨炎㊁带状疱疹)等㊂2.2　常见病变部位分类　急性胸痛病变部位大体可分为胸壁组织疾病㊁胸腔内结构疾病㊁膈下脏器疾病和功能性疾病等几个方面[6]㊂胸壁组织疾病包括肋间神经炎㊁肌肉劳损㊁皮肤炎症㊁肋骨脊柱外伤等㊂胸腔内结构疾病包括急性冠状动脉综合征㊁急性心包炎㊁急性肺栓塞㊁主动脉夹层㊁大叶性肺炎㊁张力性气胸㊁急性胸膜炎㊁食管贲门失弛缓症㊁反流性食管炎㊁肺动脉高压㊁纵隔气肿和纵隔内占位疾病等㊂膈下脏器疾病常见胰腺炎㊁胆结石㊁胃及十二指肠的溃疡㊁结肠脾曲综合症等㊂功能性疾病常见心脏神经官能症㊁过度通气综合征等㊂3　诊断仪器及诊断方法 临床医生面对急性胸痛病人要思路清晰,根据病人的病史㊁特殊的体征临床表现和仪器检查结果等临床资料,综合分析,及时确诊病因,让病人及时得到正确治疗㊂3.1　诊断仪器　CT:320排640层动态容积CT 扫描方案是心电门控下全胸部螺旋扫描㊂其器官时间分辨率很高,使得图像质量和诊断准确性得到提高,在鉴别急性胸痛病因上具有无比优越性[7]㊂心肌肌钙蛋白检测:血清肌钙蛋白是目前临床诊断心肌细胞损伤有价值的特异血清标志物,对于心肌梗死的诊断具有较高的敏感性,可以及早发现急性心肌梗死的发生,尤其对症状不明显的心肌梗死[8],对发现高危病人和诊断心肌有无损伤均有重要作用[9]㊂X 线检查:是诊断自发性气胸最准确㊁最可靠的方法[10]㊂X 线钡剂检查是诊断胃食管反流病的简易方法,也是诊断肋软骨炎的重要方法㊂D⁃二聚体:对急性肺栓塞的诊断有很好的支持价值[11]㊂12导联心电图:可将胸痛的危险分层㊂临床以心电图及心脏生化标志物为主的统一分层处理决策已显得越来越重要[12]㊂3.2　初步评估及诊断　就诊病人如果存在危急症状如呼吸困难㊁血压过低㊁心率过快等,应立即建立静脉通路,稳定生命体征㊂因心电图是重要的临床诊断资料,需在5min 内完成第一份心电图[13]㊂常规完善血气分析㊁血常规㊁酶学及心肌标志物肌钙蛋白㊁12导联心电图等检查㊂特别是酶学及心肌标志物肌钙蛋白检查,所有急性胸痛病人都应常规检查[14]㊂急性胸痛的病史及查体是诊断与鉴别诊断关键环节之一,且引起高危胸痛早期危险因素均与既往病史和现有临814J Bengbu Med Coll ,March 2018,Vol.43,No.3床症状有关[15-16]㊂临床医生应详细了解病人年龄㊁基础疾病㊁有无胸痛史㊁有无心脏病史及高血压病史等,着重询问胸痛的部位和有无放射区,胸痛的程度和性质,胸痛持续的时间㊂如胸壁的疾病导致急性胸痛常固定在病变部位,且局部有压痛感㊂肋间炎导致的胸痛在第一㊁第二肋软骨处见隆起,局部也有压痛但无红肿表现㊂食管炎的疼痛常为烧灼痛,肋间神经痛多为刺痛[6]㊂同时注意询问胸痛的诱发因素,如深呼吸㊁咳嗽㊁体位及饮食,运动或者药物㊂如肺栓塞导致的肋膜炎会因深呼吸或咳嗽而加重疼痛㊂心包炎会因病人体位变成平卧位而加剧疼痛㊂心肌缺氧引起的疼痛会在运动后加剧㊂另外,医生还要关注胸痛病人的伴随症状,有无呼吸困难,出冷汗,意识不清等㊂如带状疱疹胸痛后会出现典型的皮肤病灶㊂急性肺栓塞除胸痛外还会有非特异性的伴随症状,如咳血发热及心动过速等㊂一般胸壁疾病病人视诊㊁触诊即可确定㊂而胸内脏器疾患则须详细体格检查,视诊单侧胸廓圆满应考虑到胸腔积液㊂触诊语音震颤考虑肺炎,叩诊浊音或实音应考虑到肺炎㊁肺梗死㊁肺癌㊁胸膜间皮瘤;叩诊鼓音则考虑气胸㊂心绞痛及心肌梗死者心界正常或增大,心率增快听诊有异常发现等㊂腹部脏器病变病人则有相应腹部体征㊂3.3　进一步诊断　经过初步检查及诊断,为可能性最大的疾病进行进一步诊断㊂急性冠状动脉综合征病人的胸痛部位位于心前区或胸骨后,病人常感觉有剧烈的压迫感及濒死感㊂部分病人疼痛还可向牙齿㊁下颌㊁颈部㊁左肩背部及双上臂放射㊂病人大汗㊁无力㊁头晕㊁呼吸困难,甚至意识障碍㊂一般都是由过度体力活动㊁情绪波动或饱食后诱发㊂若病人突然严重的前胸或肩胛间疼痛应考虑夹层主动脉瘤的可能[17]㊂病人可出现类似 动脉栓塞”的表现,是由于近邻器官及血管受压,出现脏器供血不足的症状㊂好发因素主要包括高血压㊁主动脉粥样硬化㊁主动脉内膜撕裂及感染㊁妊娠㊁创伤等㊂临床上急性肺栓塞的胸痛病人容易被漏诊和误诊,漏诊率和误诊率高达20%左右㊂这是由于肺栓塞的病人临床表现多种多样,缺乏典型的特征,主要是和血管堵塞的多少㊁发生的速度和心肺的状况有关㊂急性肺栓塞的病人主要体征表现为肺动脉第二音亢进㊁颈静脉充盈㊁搏动加强㊁肝颈反流征阳性㊁双下肢水肿㊁压痛㊁浅静脉曲张等㊂大面积肺栓塞的病人出现胸痛时伴严重的呼吸困难㊁低氧血症,病人出现发绀甚至晕厥㊂张力性气胸一般发生于咳嗽和剧烈运动后,部分病人也可在正常活动和休息时候发生㊂体检时病人患侧胸廓运动减弱,语音震颤减弱或消失,叩诊鼓音,呼吸音全部消失㊂气胸发作时突发的剧烈多胸痛和呼吸困难,其胸痛部位可放射到同侧肩部,对侧的胸廓或对侧腹部,有些类似急腹症㊂病人伴有大汗,烦躁不安及血压下降等休克症状㊂大部分的病人是胸闷㊁呼吸困难最为明显,而胸痛症状不是很明显㊂若首诊医生能及时正确地作出诊断,危险分层及适当分流,不仅能使高危病人受益最大化,而且可以提高工作效率[18]㊂当急性胸痛病人来临床就诊,一旦确诊就立即进入绿色通道进行相关的处理㊂当被诊断为高危病人时,应及时进行合理的抢救诊疗㊂4　常见急性胸痛处理4.1　急性冠状动脉综合征　对高度怀疑急性冠状动脉综合征的病人应在10min内完成初步判断,根据病史㊁体格检查㊁心电图及初次心脏生物标志物检测在20min内确定诊断㊂目前作为急性冠状动脉综合征的首选检查是心电图相应导联有ST⁃T动态改变,心肌肌钙蛋白升高,其特异性和敏感性均高于心肌酶谱㊂4.2　主动脉夹层　可由主动脉CT血管造影扫描确诊㊂主动脉夹层是因动脉壁撕裂,形成夹层血肿,再由血流顺向和逆向冲击,剥离的范围不断扩大使夹层血肿破入胸腔㊁心包导致猝死㊂故主动脉夹层一旦确诊应有效控制血压,适当的镇静镇痛,减缓心率,降低心肌收缩㊂4.3　肺栓塞　确诊为高危的肺栓塞病人,应立即给予初始抗凝治疗,最快速地疏通阻塞的肺动脉,可使病人在血流动力学方面获益,同时对症治疗可降低肺栓塞的病死率㊂低危的肺栓塞病人不需溶栓治疗,给予抗凝为主㊂4.4　张力性气胸　胸部X线表示肺外周部分透亮度变强,无肺纹理且见气胸线即可确诊为张力性气胸㊂确定张力性气胸病人尽早尽快地给予抽气或引流[19]㊂5　总结 急性胸痛病人在临床很常见,且病因复杂,需要临床医生冷静的思考和快速的判断力㊂临床医生要遵循两个原则[11]:其一要快速排除最危险的疾病,其二对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情演变㊂对于容易误诊和漏诊的高危急性胸痛病人我们应更加给予考虑㊂如食管源性胸痛被误诊为冠心病,这是由于食管源性胸痛病人除有一半引起胸痛外,胃食管反流病无典型症状[20]㊂在有高危生命体征的病人就诊时,应先稳定生命体征再诊断㊂如伴有休克的病人应立即给予扩容㊁纠酸等抗休克治疗[21]㊂临床医生要尽快地完成心电图㊁双上肢血压检查等,快速筛查出致命的高危胸痛病人㊂在快速初步诊断后要立即进行针对性的检查,明确诊断出病因,减少误诊和漏诊,提高急性胸痛病人的救治率㊂[参考文献][1]　张健,胡大一,孙金勇,等.急性胸痛患者的病因调查及胸痛中心对胸痛患者诊疗时间的影响[J].临床心血管病杂志,2010,8(26):618.[2]　顾海峪,何少峰.以急性胸痛为主诉的患者的病因分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2014,8(22):125.[3]　刘晓波,戴兵.对急性胸痛的评价[J].吉林医学,1982,3(4):55.[4]　支晓明.急性非创伤性胸痛的临床研究[J].同济大学学报,2014,10(35):102.[5]　程晓娟,柯蕾.急性胸痛520例病例分析[J].安徽医学,2012,2(33):173.[6]　陶文惠.急性胸痛的急诊处理[J].中国社区医生医学专业,914蚌埠医学院学报2018年3月第43卷第3期2012,8(14):93.[7]　陈健林,霍健杨,徐伟干.329例急性胸痛病因分析[J].中外医学研究,2013,8(11):196.[8]　孔令彬,祖虹,张艳影,等.急性胸痛患者检测心肌肌钙蛋白的临床意义[J].黑龙江医学,2011,1(35):56.[9]　王晋军,仵施政,刘卓敏,等.急性胸痛患者心肌肌钙蛋白I 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舌系带过短矫正术”㊂既往有阿莫西林及虾类过敏史,4个月前行右腹股沟斜疝手术,愈合良好㊂无家族遗传病史,心肺功能及实验室检查未见明显异常㊂父母代诉患儿大脑发育及说话能力低于正常同龄儿童㊂术日晨体温36.5℃,术前常规禁食8h,禁饮4h㊂上午9:20患儿入室,室温26℃㊂无创血压(BP)115/60mmHg,心率(HR)135次/分,脉搏血氧饱和度(SpO 2)100%,氧流量4L /min,七氟烷8%诱导至睫毛反射消失停止吸入七氟烷,予以静脉麻醉,麻醉诱导予戊乙奎醚0.15mg,舒芬太尼5μg,依托咪酯2mg,顺式阿曲库胺2mg,地塞米松2mg㊂喉镜暴露仅窥见会厌部分,Cormack⁃Lehane 分级Ⅲ级,连续2次插管失败,第3次气管插管成功,4.0#钢丝管14cm,听诊两肺呼吸音对称㊂麻醉维持:七氟烷2%吸入,呼吸机参数:氧流量0.8L /min,吸入氧浓度(FiO 2)100%,潮气量(VT)180mL,通气频率(F)18次/分,呼吸比(I:E )1:2,气道峰压(Ppeak )18cmH 2O,呼气末二氧化碳分压(P ET CO 2)50mmHg,未特殊注意,继续观察㊂9:50手术开始,5min 后气道压逐渐增高,对其进行吸痰无痰液,调整呼吸参数VT 130~150mL,F 20~24次/分㊂术中Ppeak 23~28cmH 2O,P ET CO 250~65mmHg,HR 100~120次/分,BP 90~105mmHg /50~60mmHg,输入转化糖约80mL㊂手术历时15min㊂10:05患儿SpO 294%~97%,HR 110~130次/分,P ET CO 260mmHg 并持续升高达到90mmHg㊂听诊两肺呼吸音正常,检查呼吸回路㊁气管导管,更换钠石灰,更换P ET CO 2探头后P ET CO 2无明显变化㊂10:20患儿自主呼吸微弱,SpO 2100%,HR 130次/分,P ET CO 2100mmHg,静脉推注乌司他丁5万u,地塞米松5mg,新斯的明0.3mg,纳美芬5μg㊂10:40患儿神志渐恢复,呼之睁眼,反应迟钝,听诊两肺呼吸音增粗,无哮鸣音,P ET CO 2持续增高,最高达144mmHg,SpO 295%,HR 165次/分,体温38℃,患儿有轻微的三凹征,抽搐㊂给予物理降温,咪达唑仑2mg,5%碳酸氢钠5mL,甲泼尼龙10mg㊂11:10血气24J Bengbu Med Coll ,March 2018,Vol.43,No.3。

胸痛的临床诊断思路——病史采集作者：方唯一来源：《中国社区医师》2011年第27期胸痛是临床上常见的症状，在临床上尤其是门诊中十分常见，同时也是急诊就诊的第二大常见原因。

外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激肋间神经、膈神经、脊神经后根和迷走神经，均可引起胸痛。

一项注册研究提示，在17家医院5 666例急性胸痛中，急性冠脉综合征占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛则占63.5%，这些数据客观地反映了胸痛病因的复杂性和多元性。

有些胸痛，尤其是急性心血管源性胸痛(如急性主动脉夹层、急性心肌梗死、肺动脉栓塞等)来势汹汹，程度剧烈，如果不能得到及时有效的诊断和救治，势必会危机患者的生命；而有些胸痛则是慢性反复发作(如肋软骨炎等)，虽不至于危及生命，但在一定程度上也影响了患者的情绪和生活质量。

从发病情况来看，胸痛可以分为急性和慢性反复性发作。

患者对胸痛症状的描述，包括胸痛的性质、部位、诱因及持续时间都能给临床医师提供信息和诊断思路。

每个患者对胸痛的反应不一致，临床上常常会出现漏诊和误诊的情况。

同时，医生为避免诊断错误进行过多的辅助检查，造成了医疗资源的浪费。

患者的发病年龄患者的年龄对胸痛的病因具有一定的提示意义。

青壮年的胸痛多以肋间神经痛居多，但也应考虑结核性胸膜炎、气胸、心肌炎、心包炎和风湿性心脏病等疾病。

而>40岁的男性及绝经后的女性若出现胸痛，首先应考虑心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层和肺动脉栓塞等疾病。

但是，近些年来，心源性胸痛的发病年龄正趋于年轻化，在我国的北方和西部地区20多岁年轻人发生心肌梗死的病例也不鲜见。

胸痛的部位与范围胸痛的部位对于胸痛的诊断思路有着重要的提示意义。

一般而言，胸壁疾病的特点是疼痛部位局限且局部有压痛。

如果是外伤或炎症所致，可有局部的红、肿、热、痛等表现。

但各种胸壁疾病的疼痛有其各自不同的特点。

带状疱疹患者的典型胸痛沿某一周围神经分布区排列，以胸段(肋间神经)最为多见，可引起胸骨后、左侧或右侧的胸痛，伴随左侧或右侧的腋窝以及左侧的背痛。