糖尿病肾病中医病因病机研究进展

文献研究基金项目:湖北省自然科学基金,项目编号:2008CHB 414。

糖尿病肾病中医病因病机研究进展向少伟1,指导:王小琴2(1.广西中医学院附属瑞康医院肾内科,广西南宁530011;2.湖北省中医院肾内科,湖北武汉430061)关键词:糖尿病肾病;病因病机;研究进展中图分类号:R587.1 文献标识码:A 文章编号:1000-0704(2011)02-0077-02糖尿病(DM )属中医学 消渴 范畴,其基本病机为阴虚燥热。

糖尿病肾病(DN )是DM 最常见并发症之一,一直以来,许多学者把阴虚或气阴两虚作为DN 的基本病机,然而,近年来越来越多的医家对DN 的发生发展提出了新观点、新认识,本文就以上观点和认识总结概括如下。

1 中医对DN 病名的认识中医学将DM 归于 消渴 范畴,古医籍对此论述颇多,如!素问∀气厥论#说: 肺消者饮一溲二,死不治。

!灵枢∀五变篇#: 五脏皆柔弱者,善病消瘅。

!素问∀奇病论#: 此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者,令人内热,甘者,令人中满,故其气上溢,转为消渴。

!素问∀气厥论#中 心移热于肺,传为鬲消 。

因此,早在!内经#时代就确立了 消渴 、 消瘅 、 肺消 、 鬲消 、 消中 等DM 之病名。

后世医家在此基础上,对本病研究有进展,如!金匮要略#立消渴专篇;!外台秘要#设消中消渴肾消篇;!诸病源候论#设消渴候;!证治准绳#设消瘅篇;!圣济总录#设消渴门。

不仅确立了 消渴 的正式病名,而且对本病病因病机认识日趋深刻,诊治日趋规范。

DN 是DM 最常见慢性并发症之一,在古医家却并无DN 之相应病名,以唐代王焘!外台秘要#中 肾消病 最为接近,其描述与DN 关系较为密切,其引用隋∀甄立言!古今录验方#中记载: 消渴,病有三∃∃渴而饮水不能多,小便数,阴痿弱,但腿肿,脚先瘦小,此肾消病也 。

但从 肾消病 之描述可以看出,它实际上是包含了DN 在内的DM 之多种并发症并存。

尽管如此,古医家对DN 之症候描述仍不少见,如!证治要诀# 三消久而小便不臭,反作甜气,在溺桶中滚涌,其病为重,更有浮在溺面如猪脂,溅在桶边如柏烛泪,此精不禁,真元竭矣 。

刘河间!三消论#: 若渴而饮水不绝,腿消瘦,而小便有脂液者,饮一溲二,其小溲如膏油,即膈消消中之传变 。

至现代众多的医家开始认识到规范本病病名的必要性,就本病的中医病名提出了多种观点。

吕氏等[1-2]认为应定名为 消渴病肾病 ,田氏等[3]则提出 消渴肾病 的病名。

从历代医家对DN 病名的认识的变化,体现了本病尽管与消渴密切相关,但其病因病机、治则治法等已有别于消渴。

2 DN 的病因病机2.1 肾虚为本有关DN 的病因病机,历代医家多注重肾虚。

早在!灵枢∀五变篇#云: 五脏皆柔弱者,善病消瘅。

指出五脏虚损而发消瘅,而五脏之中强调肾虚为本,又如!太平圣惠方#记载: 三消者,本起肾虚,或食肥美之所发也。

!石室秘录∀卷六∀四伤门#云 消渴之证,虽分上、中、下,而以肾虚致渴,则无不同也。

治则治法亦体现如此,消渴病继发水肿、尿浊,!金匮要略#创肾气丸,瓜萎瞿麦丸等从肾论治方。

杨氏[4]认为本病病机为肾精耗损,水火俱虚,气化不得,三焦壅滞,湿浊内停所致。

倪斌[5]对DN 患者本虚证候研究发现,肾证候积分最高,并认为肾元不足是DN 发生发展的内在基础与主要矛盾。

成氏等[6]对13篇DN 文献的中医辨证分型进行荟萃分析,发现脏腑分型中以肾虚为主的共671例,占84.50%,与其他脏腑症候比较存在显著差异(P <0.05)。

其他如李氏等[7]认为本病以肾虚为本、血瘀为标;倪氏[8]认为肾虚蒸腾气化不利,升清降浊失职是本病关键。

而越来越多的现代研究表明,遗传因素在DN 的发生发展中起着重要作用,并相继发现了许多与DN 有关的易感基因[9-13],这正与中医学之先天禀赋不足、肾元亏损相一致。

2.2 气虚为基本证型,阳虚为发展趋势DN 的发生是在消渴病的基础上发生发展而来,而传统观念认为消渴病以阴虚为本,燥热为标。

然而,随着科学技术发展,人们健康意识的增强、诊断水平不断进步(诊断D M 血糖标准降低)、降糖药物的早期、广泛应用,大多数患者阴虚燥热之 多饮、多食、多尿、消瘦 的DM 典型症状已不再出现,或早期即被完全控制,而肾脏病变仍不可避免。

因此,越来越多的学者对以 阴虚或气阴两虚 作为DN 的基本病机提出质疑[14-16]。

蛋白尿是DN 必有的临床表现和最主要的诊断依据,中医学认为蛋白质属于 精 或 精微物质 范畴,蛋白尿多从 精 或 精微物质 的病理性外泄来认识。

万氏等[17]研究发现,对于早期慢性肾脏病患者而言,尿白蛋白与脾肾气虚证相关,可以作为其微观证素之一。

刘氏等[18]研究表明尿白蛋白排泄率与DM 中医证候之间存在固有的联系。

进一步研究发现,24小时尿白蛋白排泄与DM 患者肾虚证的发生发展密切相关[19]。

归纳而言,中医学认为,DN 形成乃因禀赋不足,加之久病损伤正气、阴虚及气,或药邪所伤,故而形成气虚之证。

肾为先天之本,肾主藏精,肾虚则精气下泄,故DN 之气虚尤以肾气虚为要。

正如!圣济总录#所云: 消渴日久,肾气受伤,肾主水,肾气衰疲,气化失常,开阖不利,∀77∀2011年2月第33卷第2期F eb .2011.V o.l 33,N o .2湖北中医杂志H ube i Journal o f TC M水流聚于体内而出现水肿。

气属阳,气虚甚则阳衰,阳虚则气化不利,气机失常,诸证蜂起,如肾阳虚衰无力主水,水湿内聚而成痰饮,久而久之变生浊毒之邪。

从现代医学角度看亦如此,随着尿蛋白等精微物质大量丢失,肾小球损害进行性加重,最终肾小球硬化、肾功能衰竭。

临床上则逐渐出现双下肢水肿、甚至遍及全身、畏寒肢冷、腰膝酸软、少尿或无尿、夜尿清长、神疲倦怠、喘息、心悸等肾阳虚衰之证候。

因此,肾阳亏虚是本病的发展趋势,治疗上早期即可采用温肾健脾法[20]。

也有学者提出,阳虚尤其是肾阳虚的发生,是DN发生发展过程中一个质的改变[21]。

临床上中期DN常辨证为脾肾气阳虚或阴阳两虚,而晚期则为阳衰瘀阻、痰湿浊毒内蕴[22-24]。

2.3 瘀血始终贯穿始终瘀血与消渴关系密切,早在张仲景!金匮要略#中就有论述: 病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴状,是瘀血也,当下之。

!血证论#又曰: 瘀血在里,则口渴。

所以然者,血与气本不相离,内有瘀血,故气不得通,不能载水津上升,是以发渴,名曰血渴。

瘀血去则不渴矣。

而瘀血致水肿,古人认识亦颇多,!素问∀调经论#: 瘀血不去,其水乃成。

!金匮要略#: 血不利则为水,!血证论#: 瘀血化水,亦发水肿,是血病兼水病也。

近代罗氏等[25]通过对2型DM证型分布的总结研究,认为瘀血阻络贯穿DM及其并发症的全过程。

瘀血与DN密切相关,这一病理机制已基本被医家们一致认同。

近年来甚至针对DN,提出 微型癥瘕[26]、 络息成积[27]等理论。

瘀血形成机理在于,消渴早期,燥热伤津,津亏血少而成瘀;二是气虚推动无力,血行缓慢,滞而成瘀;三是阳虚寒凝,血行不畅,致寒凝血瘀;四是病情缠绵难愈,久病入络,即 病久入深,营卫行涩。

现代医学认为DN患者多存在高脂血症与高粘血症,肾小球局部有明显的微循环及凝血机制的障碍,肾血流减慢,红细胞聚集性增加,大量具有高活性的血小板进入血循环,致血小板黏附与聚集升高,大量的血细胞聚集,易致肾小球、肾小管中微血栓形成,使肾小球滤过膜通透性增高、基质增多,产生或加重蛋白尿,促进肾小球硬化,加速DN的发生发展。

大量临床及实验研究也显示,活血化瘀能提高临床疗效,减轻肾脏病理损害[28-30]。

3 讨论综上所述,DN的发生发展关键在肾,气虚血瘀是DN的基本病机,肾阳虚是其发展趋势和最终结局。

根据这一理论,治疗上应谨守病机,做到重视补气,然脾为后天之本,生气之源,故在补肾之时,补脾益气仍然重要;既病防变,及早使用温补肾阳之法,可阻断疾病进展;活血化瘀应配合使用,并贯穿始终;病变晚期则以温补肾阳为主。

因此,在临床治疗中灵活运用益气温肾活血法,常可取得较为理想效果[31-33]。

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