循证检验医学

・实践与交流・Practice and Communication循证检验医学李萍　刘关键　彭志英　吴泰相(四川大学华西医院　成都610041)摘要:在当今倡导证据指导下的医疗行为及医疗决策的时代,分析检验医学存在的问题,讨论将循证医学的理念引入检验医学的必要性及可行性,探索循证检验医学实践的途径,以使检验医学跟上临床医学的最新发展步伐,提供以病人为中心的最佳实验医学技术及实验医学服务。

关键词:循证医学检验医学文献标识码:AEvidence-based laboratory medicineL I Ping,L IU G u an-jian,PENG Zhi-ying,WU T ai-xiang(West China Medical School of Sichuan U niversity,Chengdu 610041)ABSTRACT:While proposing evidence-based medical decision,we analyzed the existing problems in laboratory medicine, discussed the necessity and probability and explored the practicing way of evidence-based laboratory medicine,in order to follow the latest developing of clinical medicine and provide the best clinical laboratory technique and clinical laboratory service for good patient care.K ey w ords:Evidence-based medicine,laboratory medicine1　引　言临床检验技术的迅速发展确实提高了疾病的诊治及预防水平。

但有人说现在的检验技术有很大的浪费和滥用,这些批评正确吗?需要证据来回答。

另外,一些新技术的质量证据还不肯定;在科研证据和临床应用之间存在很大的脱节;资源分配战略正面临改革。

这些因素都使我们有必要认真地考虑循证检验医学(evidence-based labora2tory medicine,EBLM),其目的在于提供尽可能好的检验结果以协助临床医生作出诊断、预防和治疗的决策。

其二是对不断增加的检验技术进行仔细推敲,评估所用的技术是否准确、可靠、安全、经济和有效。

另外,根据循证医学的理念,进行实验研究的科研设计和文献评估。

那么什么是循证检验医学?为什么必须开展循证检验医学?如何实践循证检验医学?它对于解决现存问题有何帮助?2　什么是循证检验医学当今普遍接受的Sackett等的定义为,在疾病的诊治过程中,临床医生将个人的临床专业知识与现有的最好临床研究证据结合起来综合分析,为每个病人作出最佳医疗决策即为循证医学(evi2dence-based medicine)。

该定义体现了实践的方法,要求不断寻求和更新知识及技能,以及使用现代最新的证据为病人的健康服务。

循证医学是提供医学决策证据的研究,该研究不同于产生新知识或明确新问题的基础科学研究。

它是终生不断的学习和研究过程。

循证医学的定义也适用于循证检验医学,因为实验诊断的选择、应用和评估过程本身就是医学决策的一部分,也是证据寻求、获取和发展的过程。

在检验医学领域运用循证医学,要从以下四方面入手,即科学地设计实验研究;科学地阅读、应用和评估他人的实验研究成果;制订循证检验医学指南;作为循证检验医学的使用者。

・7・《中国循证医学杂志》2003年3月　第3卷　第1期　总第8期Chinese Journal of Evidence2Based Medicine March2003,Vol.3No.1Serial No.83　为什么要开展循证检验医学除了存在与临床医学相同的问题,即生物医学信息量的剧增,人类需求的增加和卫生资源的匮乏等,检验医学还存在自身的问题,如:3.1　实验检查和治疗方案越来越多实验检查的增加与治疗方案的增多直接相关。

有研究[1]显示了心脏紧张的实验检查和冠状血管造影的使用与血管再造术数量有关,即实验检查的频度与血管再造术量成正相关。

实验检查和治疗的关系反映了缺血性心脏病何时进行实验检查和何时开始治疗的不确定性。

另一项通过对30万美国老人七年的调查[2],分析了不同临床状况,如心导管插入术、锥管造影、乳房X线摄影、吞咽研究和前列腺病的检查与实验检查频度的关系。

结论为适当的使用实验检查是控制治疗干预增加的重要策略。

3.2　不适当的实验检查有研究通过对实验检查的系统评价[3]发现,有很大比例的实验检查是不适当和不必要的。

证实了34%-40%的实验检查中有15%-95%的时侯使用不当。

对于不适当的实验检查造成的经济损失是很明显的。

英国国家健康服务机构提供的数字表明每年英国约有价值1.6亿英镑的实验检查被浪费掉。

3.3　对疾病过程认识深化及新的检验技术不断发展新的实验检查只有在充分评价其准确、可靠、有助于医疗决策,以及经济有效后才能用于医疗实践。

但现实是由于被热情的制造商生产为试剂盒,以及被寻求提高诊断性能的临床医生和检验师所支持,在缺乏严格的评价之前就被积极地推向了临床应用。

另外,无依据的拒绝某项技术,也将阻碍新技术的推广使用及检验医学的发展。

4　如何实践循证检验医学?4.1　基本过程实验检查只有用于回答临床问题才能体现出其价值,因此首先要明确回答此问题需要进行正式研究(证据供者,doer),还是临床实践(证据使用者,user)。

对于正式研究,不论是初次研究还是系统评价(systematic review),都需要确定证据,对证据进行严格评价(critical appraisal),当证实其真实可靠及实用后,此研究成果(最佳证据)即可用于临床实践。

在临床实践过程中,进行后效评价。

如果证据(可能出现在临床诊治的方案中)未正确应用,要适当修订方案,再次培训人员,再次应用证据,再次评价实施效果。

可见,证据的应用是连续不断的过程,是提高质量的核心活动。

4.2　诊断实验的系统评价和Meta-分析对所有有关的研究(发表的,甚至有些未发表的)进行全面的分析评价。

循证医学的资源,最主要地来源于医学期刊发表的学术论著,由于论著的水平不一以及可能存在的发表偏倚(bias),因而需要有严格的质量评价(critical appraisal),对符合标准者可取为最佳证据。

诊断性实验常用的评价指标有临床灵敏度、临床特异性、阳性和阴性似然比。

从临床有用性来说,现在更倾向于应用似然比这一评价指标。

常用的Meta-分析方法是汇总受试者工作特性曲线(summary receive operator characteristic curve, SROC)。

4.3　诊断技术的评估1)技术性能评估:即评估方法或技术的精密度、准确性、特异性、分析范围、生物学变异等。

虽然对技术性能与满足临床需求的了解有限,但方法性能对临床应用的有效性有很大作用,如:某抗体的特异性,某方法的特异性、敏感性和稳定性,生物学变异的影响等是严格评价的一些参数。

2)诊断性能评估:即评估该诊断实验的临床灵敏度、临床特异性、预测值、似然比等。

一个实验检查的核心问题是它能否回答提出的问题。

因此,某方法具有好的临床敏感性和特异性是被采用的先决条件。

3)临床效应评估:即评估对诊断策略和治疗策略的影响。

这一过程是最具挑战性的。

要评价其是否提高诊断、治疗和预防策略,得到最佳的健康服务的结果,即评价其诊断策略、治疗策略和健康结果。

如评价尿微量蛋白分析的作用得出结论:①早期检测糖尿病肾病;②更好地治疗糖尿病和并发症;③减少肾功衰的发生。

4)经济效益评估:即评估投入产出比。

评价其是否减少了病人的住院时间、减少了工作人员、节省了有关设施和资源,病人结果如何等。

如某实验检查,虽然技术和诊断性能好,具有・17・《中国循证医学杂志》2003年3月　第3卷　第1期　总第8期Chinese Journal of Evidence2Based Medicine March2003,Vol.3No.1Serial No.8好的临床效应,但所需费用使病人及政府都难于接受,也降低了其实用性。

4.4　已知的偏倚因素4.4.1　随机性非随机研究可能高达40%的过分估计研究或诊治效果[4]。

甚至于给出完全错误的结论。

4.4.2　盲法应尽可能采用双盲法,否则可能有17%的过分估计[4]。

4.4.3　质量低质量的研究也常过分估计研究或诊治效果。

4.4.4　数量研究对象数量至少有40例以上,才具有统计学意义,低于40例研究,将过分估计达30%[4]。

4.4.5　重复有些验证结果多次报告,尽管是合法的,但可能引起误导,特别当研究和病人未进行相互参照时,更易引起误导。

在发表的文献中,有高达30%的治疗病人在再次报道中重复出现,由此将过分估计达20%[4]。

4.5　获取最佳证据循证医学是应用新近的最佳证据来指导临床实践,而非为本身去创造最佳证据。

要获得最佳的实验研究结果,必须科学的设计研究。

并且能科学地判读研究成果,应用正确的分析和评价的方法及其评价的标准来评估研究结果。

科研设计和文献评估的总体标准归纳如下:新方法是否设立金标准;方法比较是否为盲法;研究资料能否采用四格表进行分析;是否对方法的重复性、敏感性、特异性、一致性等指标进行了描述;样本含量、所用标本来源是否合理;是否包括了待测疾病的患者;操作步骤是否清楚;结果判断标准是否明确;参考值的确定是否合理、可靠;新方法在实际应用中能否获得可靠结果。

4.6　应用最佳证据指导临床决策通过严格地评价文献和科学研究,从中获得真实可靠并有临床应用价值的最佳证据,以及制定诊断试验选择和应用的指南,用于指导临床决策,服务于临床。

如肾功能试验的Meta 分析结果显示,对肾功能不全的诊断和治疗监测,测定肌酐清除率比测血肌酐好;Tn T 和TnI 对于不稳定心绞痛的诊断有同样的敏感度和特异度;利用肌红蛋白高的阴性预测值来排除心肌梗死,表1为心肌损害生化标志物的最佳选用方案。

表1　心肌损害标志物分析的采样时间和临床应用T able 1　S ampling time and clinical application of cardiac d am age m arkers入院后时间肌红蛋白CK -MBc TnT c TnI 入院时X XXX2-6小时X6-12小时X (X )(X )12-24小时XXX临床应用NPV 排除MIMI 诊断危险分级和MI 诊断危险分级和MI 诊断注:X 表示采样分析　Note :X indicate sampling analysis参考文献1　Wennberg DE ,Kellett MA ,Dickens JD ,et al.The associationbetween local diagnotic testing intensity and invasive cardiac proce 2dures[J ].JAMA 1996;275:1161-4.2　Verrilli D ,Welch G.The impact of diagnostic testing on therapeu 2tic interventions[J ].JAMA 1996;275:1189-91.3　Van Walraven C ,Naylor CD.Do we know what inappropriatelaboratory utilization is ?A systematic review of laboratory clinical audits[J ].JAMA 1998;280:550-8.4　Schultz KF ,Chalmers I ,Hayes RJ ,Altman D G.Empirical evi 2dence of bias :Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials[J ].JAMA 1995;273:408-12.5　C hristopher P.Price ,.Evidence based laboratory medicine.IFCCworldlab daily news 1999.6　王家良主编,临床流行病学-临床科研设计、衡量与评价[M ].第一版,上海科技出版社,1990.7　Muir Grag ,Evidence based health care ,the 21st century agendamedical Research Council ,No79,1998.8　David L.Sackett ,Sbaron E.Strans etal.Evidence -basedmedicine ,how to practice and teach EBM [M ].Second edition ,Churchill Livingstone.1997.(收稿日期:2002-11-05)・27・李平等.循证检验医学L I Ping et al.Evidence -based laboratory medicine。