弱视的研究进展

弱视的研究进展一、视觉的发育及发育期特征1、视力的发育视力的发育是由近视力开始的，很快远视力开始发育，大致8~9岁达到成人水平。

2、双眼视的发育（1）立体视的发育●研究认为小孩出生后两个月以前无立体视，3~7个月快速发展。

●立体视与视力发育相同，都是9岁达到成人水平。

（2）融合的发育融像是出生后4个月开始缓慢发育，至少在6~8岁机能成熟。

（3）发育期的特点●年幼双眼视不成熟，易受到各种外因影响而发育障碍。

●早期的障碍将使双眼视停止发育。

●发育过程中的障碍将使双眼视机能发育成抑制弱视及异常对应的异常。

3、为了让孩子视力健康发育，必须得让以下条件：●黄斑清楚成像●眼位正常●无屈光参差●无精神发育延迟等中枢系统障碍●正常的感觉刺激（正常的视环境）二、弱视的定义、病因1、定义：弱视是视觉发育期，由于视性刺激阻断黄斑成像模糊或者异常的双眼相互作用引起的，不能用眼科检查方法查出的明显器质性病变的单眼或双眼视不良，有些病例可能治疗恢复。

弱视是合并很多症状的症候群，弱视是脑病，而不是单纯的眼病。

2、发病机制（1）、视觉剥夺：指在胚胎期或出生后视觉发育的关键期内，由于先天或后天视觉环境异常，造成进入眼内的光线刺激不够充分，剥夺了黄斑清晰成像的机会，从而导致视功能发育迟缓和低下。

如屈光间质混浊、上睑下垂等。

@（2）、两眼相互作用异常：指双眼视觉输入的信息量不等，视觉中枢将主动抑制模糊物象一侧眼的视觉发育而产生弱视。

如屈光参差或斜视。

弱视通常是视觉剥夺和双眼相互作用异常单一或共同作用造成的结果。

@（3）、神经营养因子的作用包括神经生长因子(NGF)、脑源性神经因子（BDNF）、神经营养因子3（NT-3）、和神经因子4/5（NT-4/5）等@（4）、凋亡抑制基因Bcl-2的敏感性下降。

@（5）、弱视的视觉系统组织形态学异常：外侧膝状体细胞减少、神经元轴突树突减少、神经元皱缩等。

3、分类（1）形觉阻断性弱视（2）斜视性弱视（3）屈光参差性弱视（4）屈光不正性弱视4、发病率弱视的发病率约2~4%三、弱视的检查1、视力的检查（1）0~2岁定性检查：通过对光反射、固视反射、追随反射、视动性眼震等，根据幼儿的反应来大体估价视机能。

定量检查：视运动性眼震法（OLN）、视觉诱发电位法、条栅视力卡法等。

（2）3~7岁检查环形单字视标（3）8岁以上检查环形并列视标及E视标各月/各年龄儿童的正常视力2、屈光检查（1）至少每年验光换镜（2）乳幼儿必须充分在睫状肌麻痹后进行屈光检查，阿托品作用最强。

（3）8~10岁以上儿童可用快速散瞳药，但当存在斜视或发现了高度远视、明显的屈光参差及弱视后须改用阿托品散瞳，再详细检查。

婴幼儿眼屈光度变化儿童屈光度的生理值若双眼检查在上述值之间，属生理性，不需配眼镜。

3、空间频率及电生理学检查（1）空间频率：全空间频率降低，高空间频率敏感度明显下降（2）电生理学检查●视网膜电图（ERG）：P-ERG：ß波振幅降低。

●视觉诱发电位：P-VEP：振幅下降，潜伏期延长。

●眼电位图（EOG）●瞳孔括约肌反射（3）固视检查①、中心注视—黄斑中心凹反射恰好在黑星中央；②旁中心注视—在黑星中心凹外但在30环内；③旁黄斑注视—黑星在中心凹30和50环之间；④周边注视—黑星在黄斑边缘部和视乳头之间，偶在视乳头鼻侧。

屈光参差性弱视及屈光不正性弱视大多为中心注视。

斜视性弱视及视刺激阻断性弱视大多为偏心注视。

三、弱视的治疗原则：尽力在敏感期（关键期）内进行，但对弱视治疗的终止日期持较暧昧的态度。

（当处于优势眼时，没有年龄限制）(一）弱视的传统治疗二大支柱：屈光矫正和遮盖健眼1、弱视的屈光矫正（1）屈光异常的程度：目前公认的可能引起弱视的屈光异常：●+3.0~4.0D以上远视●+2.25D以上远视散光●+2.0D以上的复性远视散光●远视性屈光参差：远视高的眼为+2.0D以上，屈光参差在1.5~2.0D以上。

●远视性散光其散光度如有1.0~1.5D以上的双眼差。

●混合性散光的屈光参差如果在2.25D以上●单眼高度近视>-5.0D以上，左右眼差在5.0D以上。

（2）戴镜①远视：完全矫正戴镜②内斜视：阿托品散瞳，完全矫正③有散光时，原则上要完全矫正散光④不能接受完全矫正眼镜者：试用阿托品点眼数日然后戴镜，若仍不能接受，可暂时降低屈光度，先让病人经常戴。

⑤高度屈光参差者：小儿能耐受4~5D的屈光参差眼镜，特别是远视性屈光参差，没有必要因屈光参差配隐性眼镜。

（3）治疗中的注意事项2、弱视的遮盖疗法适应症：斜视性弱视，形觉刺激阻断弱视和屈光参差性弱视。

遮盖法：完全遮盖和不完全遮盖健眼遮盖法（1）遮盖何眼弱视眼遮盖仅用于治疗过程中）（2）如何遮盖：全日完全遮盖法（最基本最有效的方法）（3）全日完全遮盖者①根据年龄分别指导：年龄越小者遮盖日数越少越安全。

对1岁儿童，采用3：1规律，即遮盖健眼3天，遮盖或不遮盖弱视眼1天。

每周复诊。

2岁儿童采用4：1规律，每两周复诊，3~4岁——②隔多少日数复查：开始时，每两周复查一次遮盖无效者每月复查一次复查内容：弱视眼视力，健眼视力，定期屈光检查，双眼视机能检查。

③持续遮盖到何时：持续到单字视标及并列视标视力都达到1.0，视改善正常之后，就将全日完全遮盖改为间歇遮盖。

（4）不能全日完全遮盖时：如1~2岁小儿不配合或者使用弱视眼影响学习时：①健眼阿托品（遮盖）点眼：每2周停一周②健眼用调节麻痹剂，弱视眼用缩瞳剂③间歇完全遮盖④不完全遮盖法：戴使健眼视力比弱视眼视力低的眼镜，健眼眼镜制成毛玻璃遮盖膜等。

●3、最近美国David Robbins Tiem教授进行了一项治疗弱视的多中心的临床研究由研究得知，对于3~7岁弱视儿童●中度弱视–阿托品治疗和遮盖治疗同样有效–每天2小时和6小时遮盖治疗作用相似–阿托品每日一次和每周一次作用相似–对屈光参差性弱视儿童，仅行戴镜治疗即可●重度弱视–每天6小时遮盖和全天遮盖治疗作用相似由研究得知，对于7~18岁弱视儿童–仅行光学矫正，约有1/4患者视力改善; 多数患儿需要联合其他治疗方法–对7~13岁儿童，即使曾行弱视治疗，每天遮盖2~6小时和阿托品治疗仍可提高视力–对13~18岁儿童，如未曾行弱视治疗，每天遮盖2~6小时可提高视力；对曾行遮盖治疗者，则无明显效果–即使对治疗有反应者，弱视完全治愈少见（二）弱视的综合治疗●1、中心注视性弱视（1）验光配镜（2）遮盖主眼（3）视刺激疗法（CAM）（4）精细目力训练2、屈光不正性弱视（1 ）、（3 ）、（4 ）●3、旁中心注视性弱视（1）同中心注视，酌情改用（2）红色滤光胶片法（3）压抑疗法（4）双眼单视功能训练（5）矫正斜视◆视刺激疗法生理学研究发现大脑皮层视区对空间频率能作出灵敏调整，因此利用反差强、空间频率不同的条栅作为刺激源刺激弱视眼来提高视力。

适用于中心注视和屈光不正性弱视．◆压抑疗法：用过矫或欠矫镜片及每日点阿托品以抑制健眼功能,弱视眼则戴正常镜片看远或戴过矫镜片以利看近.(使健眼视力低于弱视眼2-3行,适用于轻-中度弱视).◆后像疗法:用强光炫耀旁中心弱视眼的周边视网膜包括旁中心注视区,使之产生抑制,同时用黑色圆盘遮挡保护黄斑,使其不受到强光炫耀,然后在室内闪光灯下训练以提高弱视眼黄斑功能.适用于视力极差,年龄大而能合作的旁中心注视者.◆红色滤光片法：对光谱中红色末端，视杆细胞不敏感，而视锥细胞敏感，故后者在红光下能看清物体，治疗期间遮盖健眼，弱视眼矫正镜片上加上一块一定规格的红胶片（短于640nm的红光不能滤过），从而促使旁中心注视转变为中心注视．适用于游走性和离黄斑较远的旁中心注视．◆Haidinger刷：黄斑部存在有特殊排列的Helon纤维，通过兰色偏振光可看到以注视点为中心直交的黄色毛刷内视现象，治疗时，用弱视眼注视旋转的毛刷和图形视标，努力使光刷中心移至图形视标中央部，消除旁中心注视，建立中心凹注视．（三）弱视药物治疗的研究进展1、传统治疗方法：①吸氧或结膜下注入氧气②血管舒张药③酒精④微量元素铜、锌的补充⑤胞二磷胆碱2、神经递质药物的应用思利巴（左旋多巴）（1）作用机制：具有激活和重塑神经细胞的作用（2）治疗特点：（联合物理治疗）①快速提高视力，改善治疗依从性，提高治愈率；②恢复弱视患儿立体视觉，重建双眼视功能；③唤醒视觉塑形敏感期，解决大龄患儿治疗困难；④疗效稳定，不良反应少。

3.中药治疗斜视一、眼外肌的解剖及运动功能（一）解剖眼外肌起点、止端、长度及神经支配运动功能（三）单眼运动正常的标志1、内转时：瞳孔内缘到达上、下泪小点的连线2、外转时：角膜外缘到达外眦角3、上转时：角膜下缘达内外眦连线4、下转时：角膜上缘达内外眦连线二、斜视的定性和定量检查1、Kappa角的定义：是视轴（连结注视的结点与黄斑的线）和瞳孔轴（通过瞳孔中心垂直于角膜的线）的夹角。

临床上根据瞳孔中心来测定。

50以内为生理性。

反光点位于瞳孔中央为零Kappa 角，反光点位于瞳孔中线鼻侧为正Kappa 角，反光点位于瞳孔中线颞侧为负Kappa 角。

2、交替遮盖试验目的：在打破融合功能条件下，检查有无隐斜或斜视方法：注视一视标后，先遮盖右眼，然后迅速遮盖左眼，观察右眼有无转动结果：右眼不动则为正位眼右眼转动则为隐斜或斜视同法检查左眼3、遮盖——去遮盖试验目的：在打破融合功能条件下，检查有无斜视及其斜视的类型方法：注视一视标后，遮盖一眼，然后迅速除去遮盖，观察两眼是否转动。

结果：隐斜恒定性斜视交替性斜视Maddox杆法目的：自觉斜视度的定量检查结果：水平放置Maddox杆出现竖向光线可判断水平斜度，垂直放置出现横向光线可判断垂直斜度。

9、歪头试验（Bieschowsky test)原理：当头位倾斜时，正常人会出现姿势反射，使两眼的垂直轴始终保持垂直地面主要用于鉴别上斜肌麻痹和另一眼的上直肌麻痹若右眼上斜肌麻痹：当头向右肩倾使之内旋的肌肉为右眼上斜肌，它同时有下转作用，而右眼的上直肌正常，与上斜肌的下转力量平衡，若右眼上斜肌麻痹，则其下转作用不足以对抗右眼的上直肌的上转作用，使得此时右眼明显上斜若左眼上直肌麻痹当头向右肩倾，左眼外旋，主要左眼下斜肌起作用，下斜肌的次要上转作用与左眼下直肌平衡拮抗，回避了麻痹的左上直肌的作用。

当头向左肩倾，左眼内旋，左上直肌不敌左眼上斜肌的下转作用，左眼下斜加重10、复视的检查复视有两种，生理性和病理性，前者是人们建立深度觉、立体视觉的基础。

后者见于各种病变１.神经源性：支配眼外肌的颅神经受损，如外伤。

２.肌源性：如Ｇrave病。

３.机械性：如挫伤引起眼外肌水肿●判断原则：●一般外转肌（外直肌，上、下斜肌）麻痹时，产生同侧性复视；而内转肌（内直肌、上、下直肌）麻痹时产生交叉性复视，水平肌产生水平复视，垂直肌产生垂直复视。