健康评估 意识障碍 共28页28页PPT

• 评分项目
–睁眼、最佳语言反应、最佳运动反应（表）
• 分测3个项目，求总和，即为意识障碍程度的客观 评分（表）
• 评价标准
–总分范围为3～15分，14～15分正常 –8～13分示意识障碍；低于等于7分为浅昏迷；低于3分
为深昏迷
睁眼反应
反应
有目的和自发性睁眼 闻声睁眼 疼痛剌激睁眼 任何剌激无睁眼反应
(B)
5.患者无自主运动，但对疼痛刺激有躲
避反应见于
A.浅昏迷
(A)
B.深昏迷
C.意识模糊
D.嗜睡
E.昏睡
6.不能控制排便 、排尿
7. 家庭压力
肺部炎症 口腔炎、营养不良 压疮、尿路感染
五、评估要点
（一）有无与意识障碍相关的疾病史或 诱因
（二）意识障碍程度（动态观察）
• 给予言语和各种剌激，观察患者反应 • 格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma
scale, GCS)
Glasgow昏迷评分表
• 意识由意识内容和其“开关”系统组成。意识的“开关” 系统包括经典的感觉传导径路，以及脑干网状结构。外界 环境的剌激通过“开关系统”，传导至大脑皮层，同时通 过脑干网状结构弥散地作用于大脑皮层，激活大脑皮质并 使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。意识 内容在意识觉醒状态的基础上产生，
• 清醒的意识活动有赖于大脑皮质和皮质下网状结构功能 的完整，任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结 构损害，使意识内容改变或觉醒状态减弱均可发生意识障 碍。
三、病 因
（一）颅内疾病
感染性疾病:脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 非感染性疾病：脑血管疾病（脑出血、脑
栓塞等）脑肿瘤、脑外伤、癫痫
三、病 因

言语难辨
2
呼之睁眼
3
事物经常歪曲，可出现妄想，恐怖 疼痛引起睁眼
针刺时有推开动作
2 5
恢复后不能回忆，或只能作片段回忆。
性视幻觉与激烈的情感，如恐惧、 但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止后又复入睡。
目前临床上对于意识 障碍的描述用词较多。
愤怒等，病人常做出不可理解的暴 精神运动性兴奋是突出的症状，病人常烦躁不安、活动增多、辗转不安、语无伦次、幻觉、错觉，激惹、焦虑、恐怖，对所有的刺激反应增强，而
障
不能控制排便、排尿
碍
压疮、尿路感染
口腔炎、营养不良 肺部炎症
家庭压力
意识障碍
1. 急性意识障碍 与颅内高压、脑出血有关。 2．清理呼吸道无效 与脑功能障碍有关。 3．营养失调:低于机体需要量
与脑功能障碍不能正常进食有关。 4.皮肤完整性受损的危险：与脑功能障碍所致的排尿、
排便失禁有关。 5.有感染的危险：
意识模糊
为意识水平下降的一种状态。 病人基本的反应、简单的精神活动 仍然保持，但病人对客观环境的认 识能力及反应能力轻度受损，注意 力涣散、记忆力减退，对周围事物 的理解和判断失常，表现在对时间 、地点、人物的定向力完全或部分 发生障碍。
谵妄状态
临床表现为意识模糊伴有知觉 障碍（幻觉、错觉）和注意力丧失 。精神运动性兴奋是突出的症状， 病人常烦躁不安、活动增多、辗转 不安、语无伦次、幻觉、错觉，激 惹、焦虑、恐怖，对所有的刺激反 应增强，而且很多是不正确的。可 呈间歇性嗜睡，有时则彻夜不眠。
意识障碍
目前临床上对于意识 障碍的描述用词 较多。意识内容的障碍和觉醒状态的障碍 在临意识内容的障碍 常伴不同程度觉醒障碍，觉醒障碍的早期 均有意识内容的障碍，当达到昏迷时意识 内容的障碍就不能表现出来了。通常所说 的意识障碍实际上是指意识的清晰度障碍 而言。

（一）发生机制
• 意识由意识内容和其“开关”系统组成。意识的“开关”系统包括 经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非 特异性上行投射系统）。意识“开关”系统激活大脑皮质并使之维 持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。
• 意识内容即大脑皮质的功能活动，包括记忆、思维、理解、定向和 情感等精神活动，以及通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持 密切联系的能力。意识内容是在觉醒状态的基础上产生。因此，清 醒的意识活动有赖于大脑皮质和皮质下网状结构功能的完整性，任 何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结构损害，使意识内容 改变或觉醒状态减弱，均可发生意识障碍。
• （2）内分泌与代谢障碍：甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病酮 症酸中毒、低血糖性昏迷、肝性脑病、尿毒症等。
• （3）心血管疾病：急性心肌梗死、心律失常所致的阿-斯综合征、 严重休克等。
• （4）中毒：安眠药、有机磷杀虫药、酒精、一氧化碳、氰化物等中 毒。
• （5）物理性及缺氧性损害：触电、高温中暑、日射病和高山病等。
（五）问诊要点
1.意识障碍的特点
• 包括程度及其进展。可通过与患者交谈，评估其思维、反应、情感 活动、定向力等。必要时，可通过痛觉、角膜反射、瞳孔对光反射 检查等判断意识障碍的程度。也可按格拉斯哥昏迷评分表 （Glasgow coma scale,GCS）对意识障碍的程度进行测评。
• GCS评分项目包括睁眼反应、运动反应和语言反应。分测3个项目并 予以计分，再将各项目分值相加求其总分，即可得到意识障碍程度 的客观评分，见表2-2-5。GCS总分为3~15分，那些对语言指令没 有反应或不能睁眼且GCS总分为8分或更低的情况被定义为昏反应记分。
• ④伴心动过缓：见于房室传导阻滞、吗啡中毒、各种原因引起的高 颅压等。

定期为患者清洁口腔， 保持口腔卫生，预防口
腔感染。
饮食护理
根据患者情况制定饮食 计划，给予高蛋白、高 热量、易消化的食物。
安全防护
床边防护栏
为防止患者坠床，应设置床边防护栏。
防止意外伤害
注意患者身边物品的安全性，避免尖锐物品 、热水等对患者造成伤害。
防滑处理
地面应保持干燥，防止患者滑倒。
夜间巡视
夜间应加强巡视，确保患者安全。
健康评估意识障碍 护理课件
目录
• 意识障碍概述 • 健康评估在意识障碍护理中的重要性 • 意识障碍患者的护理要点 • 意识障碍患者的康复训练 • 意识障碍的预防与控制
01
意识障碍概述
定义与分类
定义
意识障碍是指人脑功能活动障碍 ，导致对外界刺激和自身状态的 认识能力下降或丧失。
分类
意识障碍可分为嗜睡、昏睡、昏 迷等不同程度，根据病因又可分 为颅内疾病引起的意识障碍和颅 外疾病引起的意识障碍。
定期进行认知功能评估
针对高危人群，定期进行认知功能评估，以便早期发现认知障碍， 及时采取干预措施。
建立快速反应机制
建立针对意识障碍的快速反应机制，以便在出现症状时能够迅速采 取措施，包括药物治疗、认知训练等。
意识障碍的康复资源与社会支持
提供康复服务
为意识障碍患者提供康复服务， 包括物理治疗、认知训练、心理 辅导等，以帮助他们恢复生活自
康复目标
帮助意识障碍患者恢复认知功能、日 常生活能力及社会适应能力，提高生 活质量。
康复计划
根据患者的具体情况制定个性化的康 复计划，包括康复期限、康复项目、 康复频率等。
康复训练方法
认知训练
日常生活能力训练
通过记忆、注意力、语言等方面的训练， 提高患者的认知能力。

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2、伴意识内容改变的意识障碍 （1）意识模糊：双称朦胧状态。表现定向力障 碍，出现错觉，思维紊乱，语言不连贯，记忆模糊 等。 （2）谵妄：是一种以兴奋性增高为主的高级神经 中枢急性功能失调状态。表现为意识模糊，定向力 丧失、幻觉、错觉、躁动不安、言语杂乱等。
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3、特殊类型的意识障碍 （1）去皮层综合征：病人对外界刺激无反应， 无自发性言语及有目的动作。能无意识地睁眼闭 眼和无意识的咀嚼及吞咽动作，光反射，角膜反 射存在，肌张力增高呈上肢屈曲，下肢伸直姿势 （去皮质强直状态）。
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二、肌力的评定
肌力的评定：肌力是指骨骼肌的收 缩力，肌力的评定是测定受试者在主 动运动时肌肉或肌群收缩的力量，（ 受试者肢体自主运动 ，对抗阻力的力 量）以评定肌肉的的功能状态。骨骼 肌是随意肌，也就是说它受神经支配 的，并受人的意识管理。
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肌力评定有徒手和器械两种方法。器械检查主要是 在肌力超过三级时，为进一步作较细致的定量评定，可 以用专门器械作肌力测试。根据肌肉的不同收缩方式有 不同的测试方法，包括等长肌力检查，等张肌力检查及 等速肌力检查。今天我们主要学习一下徒手肌力检查及 分级。徒手肌力检查（mmT)目前临床常用的检查肌力 低下的范围和程度的方法。检查时使受检查肌肉在一定 的姿位下作标准的测试动作，观察其完成动作的能力。
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1、意识障碍的程度 ： （1）嗜睡：是意识障碍的早期表现，是最轻 的意识障碍。病人能被唤醒，醒后可以交流和配 合体格检查，刺激停止后又入睡。
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（2）昏睡：昏睡是比嗜睡加重的意识障碍， 病人持续处于睡眠状态。多次较重的痛觉刺激或 较响的言语刺激方可唤醒。能简单模糊且不完整 地回答问题，自发性言语少，当外界停止刺激后 立即进入熟睡。
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对内脏活动的影响：
对呼吸运动的调节 延髓网状结构有两组呼吸神经元相对集中的部位：腹、背侧呼吸组 脑桥网状结构外侧区有呼吸调整中枢和长吸中枢 对心血管活动的控制
虽然中枢神经系的各部都可影响心血管活动，但心血管的初级中枢 位于延髓网状结构内，负责控制血压和心率等 血管收缩区：C-1区 血管舒张区：A-1区 感觉区：迷走神经和舌咽神经的传入纤维至感觉区，后者传入纤维
觉醒 反应
理解
表达
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• 维持意识清醒的重要结构
2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 （结构、功能）
1. 脑干上行性网状激活系统
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脑干上行网状激活系统
网状结构是 指脑干内边 界明显的灰 质和白质以 外的细胞体 与纤维相互 混杂分布的 部分。
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网状结构的生理学特点
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2.常见病因
感染性因素：颅内感染和全身严重感染
非感染性因素 颅脑疾病：肿瘤、脑血管疾病、外伤、癫痫 内分泌代谢障碍 心血管疾病 物理损伤 中毒
…
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3.分类 意识障碍可分为意识水平下降和意识内容变化两
方面。
前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷； 后者表现为意识模糊和谵妄等。
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无动性缄默症：又称睁眼昏迷，由脑干上部和丘脑的网状 激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。 患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言 语，二便失禁，肌张力减低，无锥体束征。存在觉醒—睡 眠周期。常见于脑干梗死。
关键词：能注视周围环境及人物 不能活动或言语 存在觉醒—睡眠周期
关键词：能自发睁眼 没有感知 无表达能力 体征 相对平稳

– 关键词：意识丧失 不能觉醒
– “眼睛一闭，不睁”
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– 浅昏迷：意识完全丧失，仍有较少的无意识自 发动作。随意活动消失，对疼痛刺激有反应， 各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔 对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明 显改变，可伴谵妄或躁动。
• 关键词：意识丧失 有较少的无意识自发动作 生理反射存在 生命体征平稳
+ 重刺激可有


可有
#43;
+
稳定
+
+
无变化

迟钝 轻度变化


显著变化
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二、以意识内容改变为主的意识障碍
感知力
定向力
意识 内容
注意力
思维
情感
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• 意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠， 定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外 界刺激可有反应，但低于正常水平。
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2.常见病因
感染性因素：颅内感染和全身严重感染
非感染性因素
颅脑疾病：肿瘤、脑血管疾病、外伤、癫痫
内分泌代谢障碍
心血管疾病
物理损伤
中毒
…
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3.分类
• 意识障碍可分为意识水平下降和意识内容变化两 方面。
– 前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷； – 后者表现为意识模糊和谵妄等。
觉醒度
皮质
灰质
髓质
白质
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• 意识的维持依赖大脑皮质的兴奋。脑干上行网状激活系统 接受各种感觉信息的侧支传入，发放兴奋从脑干上传至丘 脑的非特异性核团，再由此弥散投射至大脑皮质，使整个 大脑保持兴奋，维持觉醒状态。

健康评估 意识障碍(护 理专科)
意识障碍
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
意识障碍(disturbance of consciousness)
• 是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出 现障碍的一种精神状态。
• 表现程度：1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷 5.谵妄
意识障碍
5）伴呼吸缓慢、瞳孔缩小：见于吗啡、巴比妥类药物、 有机磷农药中毒。 6）伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫痫、 低血糖状态。
意识障碍对机体的影响
感知能力、环境识别能力改变 易受伤害、生活处理能力改变
意 识 障 碍
无自主运动
肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡 口腔炎、营养不良 咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食 肺部炎症 不能控制排便、排尿 压疮、尿路感染
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将表中各项目所 得分值相加求其总 分，GCS总分范围 为3～15分，14～ 15分为正常，8～ 13分表示患者已有 程度不等的意识障 碍，7分以下为昏 迷，3分以下为深 度昏迷。
意识障碍

定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
嗜 睡 最轻意识障碍 病理性倦睡，持续睡眠
③深度昏迷： 全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。
深、浅反射均消失。
意识障碍
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
谵 妄
兴奋性增高为主的高级神经中枢急性 活动失调状态
意识清晰度下降，定向力障碍
感觉错乱（幻觉、错觉）
躁动不安，言语杂乱
谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝 性脑病和中枢神经系统疾病等。
意识障碍
检查项目

5.诊疗及护理经过： 是否作过必要的辅助检查以明确诊断(脑电图检
查，必要时通过简单计算，并结合试验检查（如痛 觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射等）、 病理反射等评估病人意识障碍程度；头部CT、MRI检 查；脑脊液、血液等实验室检查等)；消除脑水肿、 保持呼吸道通畅、给氧、留置导尿管、抗感染，防 止并发症等治疗和护理措施的应用及疗效等。
1．感染性因素 ： 颅内感染: 脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 全身严重感染: 中毒性菌痢、败血症、伤寒
病因、病机
2．非感染性因素 ： 颅脑疾病:脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫 内分泌与代谢障碍:酮症、肝性脑病、肺性脑病、
尿毒症、低血糖等 心血管疾病: 重度休克、严重心律失常引起的
Adams-stokes 中毒:各种化学毒品和药品 物理损伤: 电击、中暑、淹溺等 水、电解质平衡紊乱:稀释性低钠血症
6）伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中 毒及癫痫、低血糖状态。
意识障碍对机体的影响
感知能力、环境识别能力 改变
易受伤害、生活处理能力 改变
无自主运动
肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、 角膜溃疡
咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经 口进食
口腔炎、营养不良 肺部炎症
不能控制排便、排尿 家庭压力
压疮、尿路感染
对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈 刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳
孔对光反射迟钝、眼球无转动。
全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。深、 浅反射均消失。
临床表现
谵妄
兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动 失调状态
意识清晰度下降，定向力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉） 躁动不安，言语杂乱 谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见 于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾 病等。