敬老院入住评估表

1 敬老院入住老年人综合评估表

填表日期：

姓名 性别 籍贯 出生日期

民族 文化程度 政治面貌 血型

身份证号 联系电话

原家庭住址 医保卡号

经济来源 养老保险 医疗保障情况

健康状况 一般□ 差□ 很差□ 婚姻状况 已婚□ 未婚□ 离异□ 丧偶□

原居住情况 独居□ 孤老□ 与配偶居住□

与其他监护人居住□ 生活自理能力 能自理□ 基本能自理□ 半能自理□ 不能自理□ 完全不能自理□

沟通能力 正常交谈□ 经解释能听懂□ 需反复解释□ 听不懂也不会交谈□

定向能力 正常□ 拄拐杖走□ 需搀扶走□ 卧床不起□ 能上楼梯□ 不能上楼梯□

日常生活自理情况 核头□ 洗脸□ 洗头□ 刷牙□ 洗脚□ 剃须□ 修指甲□ 洗衣□

洗澡：自理□ 部分帮助□ 全部帮助□

穿脱衣服：自理□ 别人备衣自己能穿□ 部分帮助□ 全部帮助□

排泄情况 自理□ 偶然排在身上□ 知道要排，来不及上厕所□ 完全不能自理排便□

饮食情况 正常□ 需帮助搅拌或粉碎吃□ 需人喂食□

2 视力情况 一般□ 视力模糊□ 基本看不见□ 听力情况 一般□ 听不清□ 全耳聋□

记事能力 记忆正常□ 能记起5分钟前的事□ 提醒后能记起5分钟之前的事□ 不能记起□ 认识家人□ 能分清早、中、晚□ 知道自己所在方位□

患病情况 无重大疾病□ 高血压□ 老年心力衰竭□ 冠心病□ 心律失常□ 慢性支气管炎□ 骨质疏松□ 老年痴呆症□ 糖尿病□ 痛风□ 肾脏疾病□

肢体骨折□ 肩周炎□ 颈椎病□ 类风湿性关节炎□ 肝胆疾病□ 白内障□ 青光眼□ 失聪□ 肿瘤□ 肺炎□ 其它□

K2MG-E《专业技术人员绩效管理与业务能力提升》练习与答案

1

房屋建筑工程和市政基础设施工程

单位工程质量评估报告

监 理 号：

工程名称：宜宾县民政局社会救助福利中心综合工程

子项名称：单元式敬老院

监理单位（章）：

年 月 日

工程概况 K2MG-E《专业技术人员绩效管理与业务能力提升》练习与答案

2 工程名称 宜宾县民政局社会救助福利中心综合工程

工程地址 宜宾县柏溪镇长沙村六组飞银凹

建筑面积 492.9平米 结构类型 砖混

层 数 3 总 高 9.45M

电 梯 无 自动扶梯 无

开工日期 2010.12.20 工程完工日期

施工许可证号 512527201012200101 施工图审查

批准书号 宜宾县26691201006-005

建设单位 宜宾县民政局

勘察单位 四川省川建勘察设计院

资

质

等

级 甲级

设计单位 宜宾县城乡建设设计所 丙级

施工单位 成中投资集团第五工程局 一级

检测机构 宜宾县检测所

地基处理、桩基础、钢结构、预应力、幕墙、装饰、设备安装等子分部工程分包设计、施工单位 四川省川建勘察设计院 甲级

成中投资集团第五工程局 一级

总监理工程师 周建斌

专

业 工民建

证

号

监理工程师 明亮 工民建

监理员 王新开 工民建

王玺 工民建

地基与基础分部工程质量评估报告 K2MG-E《专业技术人员绩效管理与业务能力提升》练习与答案

3 监理周期 天 基础类型 条基

工程建设过程中质量控制情况（工程监理检查内容及情况） 原材料、构配件检验 钢筋、水泥均有出厂合格证书，砂石、砖经过进场抽查，见证取样送检比例为100%。复试报告均合格。

验槽试桩或地基处理 经验槽检查，地堪人员认为基槽土为粘土，满足设计要求。

检测情况

试块、试件 垫层混凝土C15，基础混凝土C25，水泥砂浆M7.5。试块强度评定均满足设计要求。

茶心酒情医院

1

护

理

等

级

评

估

表

姓名 性别 年龄 监护人 茶心酒情医院

2

疗养中心评估说明

为使老人及家属全面了解评估内容及注意事项，特制订朝阳仁爱医院疗养中心评估说明，具体如下：

1、评估内容：

（1）MMSE量表——简易智力状态检查量表：能全面、准确、迅速地反映被试智力状态及认知功能缺损程度，该表简单易行，国内外广泛应用，是痴呆筛查的首选量表。

（2）日常生活能力评定：该表从大小便控制、个人卫生、如厕、进食、床与椅转移、行走于平地面、穿脱衣、上下楼梯、洗澡等十个方面判定老人的日常生活能力。

（3）摔倒指数评估：通过评估判定老人摔倒的危险指数，为老人进行摔倒干预。

2、为建立健全老年人信息，所有入住老年人评估全程录像，公寓对影像资料安全保管。

3、在评估过程中，请让老年人独立回答问题及完成相关动作。

4、请家属如实反馈老年人是否有以下情况或疾病：

精神类疾病 暴力倾向 脑梗

酗酒 抽烟 皮肤病

手术 其他:

5、老人评估为动态评估，在接受养老服务前进行初始评估；在接受养老服务后，若无特殊变化，每年定期评估一次；出现特殊情况导致能力发生变化时，应进行即时评估。

6、请家属保证填写信息准确无误，所提交的证件、资料和照片真实有效，若有虚假，所产生的一切后果由家属及老年人承担。

7、家属知悉评估内容，且认可评估过程。

家属签字： 茶心酒情医院

3

老年人常见疾病登记表

疾病类型 是否患有 确诊时间 备注

高血压

低血压

眩晕

糖尿病

高血脂

心脏病

机构名称：馨怡养老院适用检查内容：核查结果：

服务社会老年人的养老院农村特困人员供养服务

机构（敬老院）

1依法办理养老机构设立许可证未取得许可证，为不符合。不符合

的，请列明原因。查看证照 C

2自主提供餐饮服务的，不具备许可

证或许可证过期的为不符合；委托

餐饮服务企业提供餐饮服务的，签

订了协议，服务企业具备有效许可

证，为符合。查看证照；委托

服务的，查看协

议和提供方有效

许可证。 C

3内设医疗机构的，不具备许可证或

许可证过期的，为不符合。查看证照 C

4参加养老服务专业培训为符合；参

加其它培训为部分符合；没有参加

相关培训，为不符合。查看证书 C注：1.38项-43项指标、44项-51项指标、52项-59项指标分别属为自理老年人、部分失能老年人、失能老年人提供基础生活服务指标。

2.标红色体的指标属于基础指标，其余指标属于提升指标。

3.核查结果是指相关部门依据《养老院服务质量整治指南》，对养老院整治提升情况的核查结论。核查结果为符合的，填写A；核查结果为部

分符合的，填写B；核查结果为不符合的，填写C。

4.核查结果"D未开展"表示未开展此类服务、不服务此类老人或没有此类设施。

序号检查细则核查方式核查结果养老院服务质量整治情况核查表

检查内容

提供餐饮服务的养老院，应当依法办理食品药品监督管理部

门颁发的《食品经营许可证》

如有内设医疗机构，应取得医疗机构执业许可证

负责人应参加相关培训，具有养老服务专业知识

5持有国家职业资格的养老护理员占

养老护理员总数的比例不低于30%或

所有养老护理员经过专业技能培训

合格养老护理员应接受岗前

培训养老院：两种情况满足其一的即为

符合；持有国家职业资格的养老护

理员占养老护理员总数的比例低于

30%或60%养老护理员经过专业技能

培训合格，为部分符合；敬老院：

30%-60%养老护理员接受岗前培训

的，为部分符合，61%-100%为符合

。查看证书、相关

记录 C

6如有，100%持证上岗为符合查看证照，对照