入院评估表
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老来乐养老院入院评估表
一、基本情况
房间号____床号___姓名___________性别___年龄____职业_________民族_____
身份证号码___________________________________
婚姻状况_______文化程度_______宗教信仰___________病史________________
入院时间： 年 月 日 时
费用支付：
二、认知感觉( )
意 识：清( ) 模糊( ) 嗜睡( ) 昏迷( ) 其他( )
精神状态：抑郁( ) 焦虑( ) 幻觉( ) 妄想( ) 躁动( )
视 觉：正常( )老花( )失眠( )模糊( )其它___________________
听 觉：正常( )失聪( )弱听( )
思 维：正常( )混乱( )失忆( )其它___________________
语言沟通：正常( )失语( )不清( )困难( )其它___________________
舒适程度：无不适( )疼痛( )麻木( )部位_____性质__________________
本人对疾病的认识：知道( )不理解( )隐瞒( )
三、饮食情况
饮 食：普食( )流食( )素食( )其它___________________
食 欲：正常( )不思饮食( )恶心( )吞咽困难( )
嗜 好：无( )烟( )酒( )其它___________________
四、排泄
排 尿：正常( )储留( )失禁( )尿频( )尿急( )
排 便：正常( )便秘( )腹泻( )失禁( )
五、睡眠
睡眠习惯：正常( )失眠( )呓语( )打鼾( )梦游( )
辅助睡眠：有( )无( )药物( )
六、自理程度
自理( )完全依赖( )需协助( )偏瘫( )畸形( )
其它___________________
院方评估 ___________________ 时间____________年____月____日
