老人、养老院入住申请表
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老人入住申请表
姓名 性别 民族 籍贯 政治面貌
照片 身份证号码 学历 婚姻状况
家庭
住址 入住日期： 年 月 日
户籍所在地： 市 区 街道 社区
老人健康状况 一、一般情况：
营养：□良好 □中等 □差 行走活动：□自由 □帮助 □卧床
意识：□清楚 □模糊 □昏睡 大小便：□自由 □帮助 □不能自控
进食：□自食 □一般 □喂饭 言 语：□清 □不清
视觉：□正常 □模糊 □失明 听 觉：□正常 □一般 □较差 □全聋
皮肤：□正常 □压疮 □创伤 认知及记忆力：□正常 □下降 □轻度障碍 □障碍
二、主要疾病：
□高血压 □糖尿病 □冠心病 □脑卒中 □脑出血 □恶性肿瘤 □老慢支 □肢体骨折
□关节炎 □胆囊炎 □肾脏病 □皮肤病 □青光眼 □白内障 □老年痴呆症
□泌尿系统疾病 □帕金森氏症 □慢性消化道疾病 □抑郁症倾向
其他：
三、其他健康情况（后遗症、药物过敏史等）：
担保人（送养人）情况 关系 姓名 身份证号码 单位或家庭住址 联系电话
申请入住理由
□家人工作忙，时间紧照料老人困难 □老人年龄大，生活能力差，家中无人照料
□方便就医，保障老人健康 □老人有孤独感，需要有群体、集体的生活
□体验公寓式服务，享受快乐万年 □其他：
入住老人签名： 担保人（送养人）签名： 年 月 日
需说明的其他情况：
离开时间： 年 月 日 入住人或家属签名：
说明：老人在入住时应按要求由老人或家属详实填写，如有隐瞒造成后果，责任自负。
