养老院老人入住登记表

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姓名

性别

出生年月

退休金及收入 政治面貌

家庭住址

老人身份证号码

户籍所在

户籍所在地居委会名称

担保人 姓名 与老人关系 家庭地址 联系电话

联系人

入住原因要求

申请人: 日期:

体检及家访意见

经办人签名: 日期:

护理级别初定 专护 □ 一级 □ 二级 □ 三级 □

护理级别评估小组责任人: 日期:

院长意见

院长签名: 日期: