锁定加压钢板临床应用指南.

锁定加压钢板临床应用指南

锁定加压钢板（LCP）结合了LISS和PHILOS的优点，是一种需要适宜的手术技术和对传统内固定钢板概念重新思考的新型钢板。对于对这种新型内植物概念尚不清楚的外科医生们，需要遵循下列原则以避免手术失败和可能的并发症。

为保证骨的活力不被干扰，需强调复位技术和微创钢板的插入和固定的重要性。正确理解内固定力学背景，选择合适的钢板长度、螺钉的种类和数量，从而采取合理的固定方式——较高的钢板跨越比和较低的钢板螺钉密度。高钢板跨越比可减少钢板载荷，钢板工作长度较长能够依次减少螺钉的载荷，从而仅需要拧入较少的螺钉，保证了较低的钢板螺钉密度。理解螺钉的工作长度有助于正确选择单皮质或双皮质螺钉。根据骨骼质量来选择螺钉类型，尤为重要的是避免骨与螺纹界面有潜在的拔出应力而导致螺钉的移位。本章最后将讲述固定的关键性原则。

关键词：内固定，接骨板，锁定加压钢板，桥接钢板，微创内固定钢板。

简介

基于对骨的生理学、骨折固定的生物力学、骨折愈合理解的进步和对先前失败的总结，近来骨折复位内固定发生了革命性进展。内植物设计的改进在避免潜在并发症，获得骨折手术治疗最初目标等方面起到了重要作用，如全面恢复受伤肢体的功能，恢复骨组织的生物学和力学完整性，将软组织的活力和结构以及损伤骨的刚度和强度恢复至骨折前水平。

不可能将新型植入物独立于手术之外，新的微创技术已经将该种植入物的潜能最优化，能够满足骨折的力学要求和保留受损组织的生物学完整性。这些改进影响了我们对目前仍广泛应用的内植物的理解。该过程需要对外科手术的每个步骤仔细的分析，很多先前认为正确的手术技术和理念已经不再适用，需要废除。

锁定加压钢板正是内固定钢板中革命性进展中的一种新型植入物。本文的任务是对该种钢板相关技术的目前状况给出一些指导，同时我们也充分的认识到，很快这些建议会受到批判，然后重新审定，再度校正。

在我们日常工作中，规章知道我们安全的应用各种器械，避免因错误使用而导致的潜在并发症和危险。下面章节将描述使用内固定器的技术细节，其力学和生物学背景信息将帮助提供正确的力学和生物学体系以获得骨折愈合。

虽然在力学上两者意义不同，但本文中“钢板”和“螺钉”对应为“内固定器”和“锚”的同义词。

固定的概念

一般说来，骨折内固定有两个基本原则。对于骨创伤医生来说，两者都十分有用且占有相应的地位。

对于简单骨折的各个骨折块，加压是一种安全、高稳定性的固定方法。夹板是一种更为灵活的固定方法，但主要应用于长骨骨干和干骺端复杂或粉碎性骨折。

由于钢板孔道的设计，锁定加压钢板可以作为标准钢板使用标准螺钉，也可以作为内固定支架使用锁定螺钉。两种理念的同时应用称为联合固定。内固定支架的力学原理基本等同于外固定支架的力学原理。锁定加压钢板可以按不同力学原理作为不同的的内固定器械使用（表一）。

加压钢板

通过张力带或钢板打入偏心螺钉获得动力加压均可完成加压作用。该力学理念的适应症为软组织损伤小的长骨干骺端或骨干的简单横行骨折或斜行骨折。

桥接钢板或非滑动夹板技术

夹板包括内植物和损伤骨之间的连接。该复合系统的稳定性取决于夹板的强度和夹板与骨之间的结合力。利用该项技术可以使用各种类型螺钉来固定干骺端或骨干部位的粉碎性骨折。使用锁定螺钉的优势在于仅穿过单层皮质骨可以减短螺钉的长度，以及使用自钻螺钉无需测量螺钉的长度。骨骼质量正常时，标准螺钉和锁定螺钉均可使用。在骨质疏松病例中，推荐使用双皮质骨拉力螺钉。

组合技术

本节讨论使用一块钢板联合使用加压和夹板技术的生物力学原理。下列情况可使用组合技术:

-多段骨折中一部分为简单骨折，另一部分为粉碎骨折，骨折端加压技术用于稳定简单骨折，而桥接钢板技术用于稳定粉碎骨折。

-打入拉力螺钉和钢板对干骺端或骨干的简单骨折进行加压，根据骨骼质量选择标准螺钉或拉力螺钉。

-对于累计关节面的骨折，打入拉力螺钉和钢板在骨骺处对骨折间进行加压。

此外，联合（杂交）使用标准螺钉和拉力螺钉需要考虑以下情况：

-使用钢板复位仅应用于骨折残余少量对线不良，一般为冠状面对线不良。

-钢板与长骨轴线对线不良：当钢板与骨干的长轴对线不是非常理想时，如按钢板本身的螺钉方向拧入锁定螺钉可能会导致钢板末端螺钉无法打入骨皮质。钢板类型的选择

锁定加压钢板的横截面和力学特性与钛合金有限接触动力加压钢板一致。因此，对于特定的骨折块和骨折类型，可以使用同类型的植入物。我们推荐下列内植物和骨折区域（表2）。

表2：选择正确的钢板类型

3.5锁定加压钢板（重建型） 肱骨远端骨骺端骨折

耻骨联合，髋臼骨折

螺钉类型的选择

LCP有四种不同的螺钉：标准松质骨螺钉，标准皮质骨螺钉，自钻螺钉和自锁螺钉。

两种标准螺钉遵循LC-DCP和DCP应用原则已经举世皆知。推荐在需要调整螺钉角度以避免进入关节腔或使用偏心螺钉使骨折端获得加压时使用标准螺钉。

对骨骼质量优异的长骨干骨折块使用自钻螺钉作为单皮质螺钉。当骨髓腔细小时应避免螺钉尖端损伤近端皮质的骨螺纹，因其很容易穿入对侧骨皮质。当打入单皮质自攻螺钉，螺钉帽锁定于钢板上时，如果螺钉尖端接触骨皮质，即使是最短的螺钉也会毁坏骨螺纹。如果发生类似情况，应更换为双皮质自攻螺钉至少在对侧骨皮质获得把持力。

图1：a：打入单皮质骨自攻螺钉的危险：在直径较小的骨骼中，螺钉头锁入钢板孔前螺钉尖端接触对侧骨皮质。这导致近端骨皮质骨螺纹的毁坏，螺钉把持

完全丧失。b:该种情况通过打入双皮质自攻螺钉解决，在对侧骨皮质获得螺钉的把持力。

当计划使用双皮质骨螺钉，自攻螺钉可以应用于骨骺端、干骺端和骨干骨折。由于没有切割头，自攻螺钉的穿出对侧骨皮质的长度要短于自钻螺钉（图2）。为了在双侧骨皮质获得良好的螺钉把持力，即使是自攻螺钉也应该轻度的穿过对侧骨皮质。

骨质疏松时，骨皮质通常很薄。此时单皮质骨螺钉工作长度减少，因此即使是锁定螺钉所提供的把持力也是不够的（图3）。该问题可能导致螺钉把持力的完全丧失从而引起内固定的不稳定。该问题主要发生在骨折承受扭曲应力时（如肱骨）。对于所有合并骨质疏松的骨折，推荐在骨折块间使用双层骨皮质自攻螺钉以提高螺钉效用长度，避免骨与螺钉界面的潜在问题（图4）。

图2：不同螺钉不同的穿出长度a：双层骨皮质自钻螺钉穿出长度；b：双层骨皮质自攻螺钉穿出长度。必须了解对侧骨皮质临近区域血管神经情况

图3：单皮质骨螺钉工作长度的重要性。

单皮质骨螺钉的工作长度取决于骨皮质的厚度。a正常骨中其工作长度足够。b骨质疏松骨中，骨皮质经常很薄，单皮质骨螺钉的工作长度可能不足。

骨质疏松骨骼承受扭转应力（如肱骨）时不同的工作长度的重要性。c正常骨中螺钉螺纹的把持力长度足够承受旋转移位。d骨质疏松时，薄的骨皮质中工作长度很短，在扭转应力下骨螺纹的力矩很快磨损而继发移位和不稳定。

图4 工作长度的改进骨质疏松骨骼中推荐常规使用双皮质骨螺钉，其更长的工作长度可以耐受更大的扭转应力。

另一个问题是由于螺钉头已经进入圆锥形螺纹钢板孔，在螺钉打入和拧紧时手术医生完全失去了对骨骼质量的感觉。当长骨轴线与钢板对线不良时，在钢板远端末节经皮向骨干打入短的单皮质骨螺钉常发生这种危险情况。尽管医生感觉固定良好，但短螺钉并没有获得把持力（图5）。要技术上解决这个难题，要么打入长自攻螺钉，要么改变角度打入标准螺钉（图6）。可以在手术的早期阶段发现该问题，通过使用带钻头的中置螺钉以及在打入单皮质自钻螺钉前感觉到骨皮质。

图5 钢板与骨骼长轴对线不良 a钢板与骨骼长轴对线不良导致钢板偏心放置。B这种情况下钢板末端的单皮质骨螺钉未固定于骨骼中。

图6：偏心钢板中打螺钉的选择。为了解决钢板偏心放置时单皮质自钻螺钉把持力不足的问题，推荐a使用长的双皮质骨自攻螺钉b在钢板孔内改变角度打入标准螺钉

内植物的位置

标准的LC-DCP放置原则同样适用于LCP，带锁定螺钉的内固定物的功能不会更改我们的标准操作。

LCP的长度

选择适宜长度的LCP是钢板内固定中最重要的步骤之一。其取决于骨折的类型和所使用内固定的力学原理。

在髓内针系统中，髓内钉的长度很少有争议。髓内针的长度差不多就等于整个骨从一个骨骺到另一个骨骺的长度。与髓内针相反，接骨术中钢板长度的争议持续了很长一段时间。过去，一般选择短钢板（甚至过短）以避免切割过多的皮肤和软组织。因此，由于没有或很少的额外的生物学损伤，可以只根据骨折稳定所需的力学要求来选择钢板长度。从力学方面考虑，我们应尽可能的降低钢板和螺钉的负荷以避免其因循环负荷导致疲劳骨折。

应区分钢板的三个部分：最紧靠骨折端的两颗螺钉间的中间部分，获得植入物把持力的近端部分和远端部分。钢板的长度和螺钉的位置影响钢板和螺钉本身所受的应力。跨越骨折的中间部分的局部力学环境决定骨折生物学反应（间接愈合、直接愈合、不愈合）。

理想的内植物长度取决于2个因素：钢板跨越比和钢板螺钉密度。钢板跨越比是钢板长度与骨折长度的比值。从经验上我们认为钢板跨度比在粉碎性骨折中应大于2-3，对于简单骨折应大于8-9。钢板螺钉密度是打入钢板的螺钉数于螺钉孔的比值。从经验上我们推荐该值小于0.5-0.4，即少于一半的螺钉孔打入螺钉（图7）。

图7：桥接钢板技术中钢板跨度比和钢板螺钉密度比的重要性。该简图示意下肢粉碎性骨干骨折合理力学固定模式。钢板长度与骨折长度的比值称为钢板跨越比。该病例中该比值达到3，已经足够大，提示钢板长度3倍与整个骨折区长度。另一方面，钢板螺钉密度在三个骨折端显示：近端骨折端螺钉密度为0.5，（3个螺钉占据6个螺钉孔），骨折端螺钉密度为0（4个螺钉孔全部未打螺钉），远端骨折区螺钉密度为0.75（3个螺钉占据4个螺钉孔）。骨折远端区域较高的螺钉密度是由于解剖学因素，该区无法减少螺钉。该病例中整个钢板螺钉密度为0.43（14孔钢板打入6颗螺钉）。

螺钉数

以前AO指导原则中各个骨折所需的螺钉数量或骨皮质层数不再是在钢板在骨折区获得牢固固定的把持力的唯一信息。

如前所述，减少打入螺钉的数量更为重要，但需要增加钢板长度来减少螺钉所承受的应力。

单纯从力学观点考虑，两个骨折端各2颗单皮质骨螺钉是保证系统稳定的最低要求（图8a-c）。当一颗螺钉由于过载而断裂或骨皮质与螺钉螺纹界面出现骨吸收和松动（拔出螺钉）时，该系统则会失败。就螺钉疲劳断裂来考虑，各个骨折端使用2颗双皮质骨螺钉也不能改善这种情况，但对于不稳定的螺纹-骨界面其确实改善了系统的安全性。因此，该种系统仅能用于骨质良好，手术医生确信所有螺钉都正确打入的情况。对于大部分骨折和从安全角度考虑，推荐最少使用3颗螺钉。