脊柱侧弯（凸）的治疗方法及矫形器支具的配置2007-11-06 19:44脊柱侧弯（凸）是一种病理状态。
当脊柱的一段或几段出现侧方弯曲，可逐渐加重，不仅可累及脊柱、胸廓、肋骨、骨盆，严重者影响到心肺功能，甚至累及脊髓，造成截瘫。
重度侧凸需手术矫形，轻度侧凸通过指导下的体疗，电刺激治疗、牵引治疗、特别是支具治疗可以防止或减少畸形的发展。
【治疗措施】脊柱侧凸的治疗可分为两大类，即非手术治疗和手术治疗。
早期病例多采用非手术治疗，包括：体操疗法、电刺激疗法、牵引疗法、石膏矫形治疗及支具治疗等。
而侧弯在青春期发展较快，Cobb角在40°以上的特发性侧凸，或非手术治疗无效的僵硬型先天性侧凸，均应给以早期手术治疗。
现重点将非手术治疗和常用的手术治疗介绍如下：一、非手术治疗（一）矫正体操疗法矫正体操对脊柱侧凸的疗效尚有争议。
但根据作者对20°以内的特发性脊柱侧凸采用矫正体操治疗结果，治疗组侧凸消退率为29.6%，比没有治疗，单纯观察组的消退率明显高。
矫正体操的作用原理是有选择地增强脊柱维持姿势的肌肉。
通过凸侧的骶棘肌、腹肌、腰大肌、腰方肌，调整两侧的肌力平衡。
牵引凹侧的挛缩的肌肉、韧带和其他软组织，以达到矫形目的。
矫正体操对不同发展阶段和不同类型的脊柱侧凸有不同的效果，特别对少儿或青春前期轻度特发性侧凸、可屈性好尚无明显结构性改变者，体操疗法可达到良好的治疗效果。
而对结构性改变明显及先天性侧凸很难单独通过矫正体操矫形，需与其它非手术治疗特别是支具治疗结合应用。
因此，体操疗法仍为一种必要的辅助疗法，可防止肌肉萎缩及其他因制动引起的废用性改变。
下面介绍作者编制的一套矫形体操。
按患者不同情况可选择其中几节重点练习。
全套体操共九节：1.前、后爬行患者肘膝卧位，用肘膝向前及向后爬行（图1）。
图1 前、后爬行2.左、右偏坐患者跪位，双手上举，先臀部向右侧偏坐（a），然后再向左侧偏坐（b、c），反复交替练习（图2）。
图2 左、右偏坐3.头顶触壁患者俯卧，鼻朝地，双肩外展，双肘屈曲，双手向前，使头尽力前伸，用头顶触墙壁，然后头缩回，再以头顶触壁，反复练习（图3）。
图3 头顶触壁4.双臂平伸患者俯卧，双手枕于额前，双手臂渐渐抬起离开地面，向前伸直，然后双手再回额前，如此反复练习（图4）。
图4 双臂平伸5.仰卧起坐患者仰卧，双臂上伸平放垫上，然后仰卧起坐，躯体屈曲，双臂前伸，双手触及趾尖，然后再慢慢双臂上举回至仰卧位（图5）。
图5 仰卧起坐6.下肢后伸患者俯卧，双肩外展，双肘半屈曲，双手掌平放垫上，双下肢后伸，从垫上抬起，左、右腿上、下交叉呈剪式运动（图6）。
图6 下肢后伸7.双腿上举患者仰卧，双手枕于头下，双下肢半屈曲，双足平放垫上，然后双下肢上举，两腿前后交替作剪式运动（图7）。
图7 双腿上举8.深吸慢呼患者仰卧，双上肢平放身体两侧，手掌向上，双下肢半屈曲，双足掌平放垫上，用鼻孔深吸气，使胸廓扩展，然后作轻呼呼声，将气慢慢由口吐出（图8）。
图8 深吸慢呼9.挺拔站立患者双足平行靠墙站立，使双肩及髋部紧贴墙壁，使头颈及脊柱尽力向上挺拔（图9）。
图9 挺拔站立（二）电刺激疗法支具是控制脊柱侧凸加重的较好方法。
但由于支具限制患者的日常活动，外形臃肿，在炎热地区，患者无法耐受透气不佳的支具，常使患儿或家长中途放弃治疗，而愿意接受电刺激治疗。
目前常用的电刺激多为双通道体表电刺激器。
两组电极分别放置在侧弯凸侧的体表特定位置，两通道交替输出的矩形电刺激波，使两组椎旁肌轮替收缩与舒张，而使侧弯的脊柱获得持续的矫正力，以期达到防止侧凸加重的目的。
较好的适应证是年龄较小的可屈性较好的40°以下的特发性侧凸及神经肌肉型侧凸。
具体治疗方法：1.定位治疗前摄站立前后位脊柱X线像，根据X线像找出侧凸的顶椎及与其相连的肋骨，此肋骨与患者腋后线，腋中线相交点A、B为参考中心，在参考中心上、下各5～6cm处的腋后线及腋中线上作标志点，为放电极板位置，同一组电极极板的距离不要小于10cm。
2.有效强度的确定电刺激需要有足够的强度才能达到治疗目的。
一般电刺激强度通过以下方法来估计：①电刺激肌肉收缩时，肉眼观察脊柱侧凸有无改善或变直。
②肌肉收缩时触摸患儿棘突有无移动。
③拍片观察有电刺激与无电刺激时侧凸角度有无10°以上的减小。
如未达到以上要求，应向前或向后调整电极板位置，或略增大同一组两电极板间距，找到最佳刺激点，并使电流强度逐渐增大到60～70mA。
3.治疗处方第一周：第一天刺激为半小时，每日两次，第二天刺激1小时，每日两次，第三天刺激3小时，每日1次，以后每日一次，每次递增1小时，至第七天刺激7小时。
电流量由第一天30mA到第七日的70mA。
经一周白天治疗使患儿逐渐适应，并同时教会家长如何正确使用电刺激器和放置电极板，以后改为晚上治疗。
小儿入睡后开动仪器，使电流强度由30mA开始，几分钟后逐渐调到60～70mA，以免刺激太强，将患儿弄醒。
在开始治疗阶段，注意发生皮疹。
要经常核对刺激点，防止刺激强度及刺激时间不足。
电刺激疗法需持之以恒。
为达到好的治疗效果也可与支具治疗联合应用。
（三）支具疗法在脊柱侧凸非手术治疗中支具治疗占重要位置。
Winter等曾对95例Cobb角在30～39°的特发性脊柱侧凸用Milwaukee支具治疗，骨生长成熟后停止使用，其后经过二年半的随诊，84%的侧凸无变化或有减轻。
作者对215例平均Cobb角28度的特发性侧凸患者，颈胸段及胸段侧凸采用Milwaukee支具，胸腰段及腰段侧凸采用Boston支具治疗。
经平均26个月随诊，侧凸无变化或减轻的有效率为82%。
支具疗法适用少年期和青春期的特发性侧凸，对先天性侧凸或骨发育成熟期的侧凸支具治疗无效。
常使用的治疗脊柱侧凸的支具有两大类：即CTLSO及TLSO。
1.CTLSO 固定范围包括颈椎、胸椎、腰椎和骶椎。
Milwaukee支具是其代表，包绕骨盆的部分由塑料制成，外面附有三个立柱，一前二后。
三根柱在颈部与颈圈以上的相连，圈的后方为枕托，前方紧贴喉前托位下颌。
CTLSO适用于顶椎在T8侧凸。
根据需要在立柱上补加压力垫或吊带，主垫应安放在侧凸顶椎的水平。
压垫位置应尽量偏向外侧，以增加水平分力。
2.TLSO 固定范围包括中、下胸椎、腰椎和骶椎。
其中Boston支具是它的代表。
以下的患者。
支具由塑料制成，上端至腋下，下端包TLSO适用于侧凸顶椎在T8绕骨盆，该类支具可被衣服遮盖，不影响美观，患者容易接受。
但这种支具必须用石膏取样。
甚至在牵引下或加压垫下，取样做成阴模，后制成阳模。
再用塑料在阳模上作成支具，才有较好的矫形作用。
3.穿戴支具的时间支具穿戴时间每日不少于23小时，1小时留作洗澡、体操等活动练习。
支具治疗需持之以恒，若无禁忌，支具使用应至骨生长发育成熟。
停用支具的指标：①4个月内身高未见增长。
②Risser征4～5级（髂嵴骨骺长全及融合）。
取下支具后4小时摄片，Cobb角。
达到上述指标，支具穿戴时间每日可为20小时。
4个月后复查无变化，减为16小时。
如再复查仍稳定改为12小时。
再隔3个月，去除支具24小时后拍脊柱正位片，Cobb角仍无变化，即停止使用。
在此期间如有畸形加重，仍需恢复每日23小时着用支具。
（四）牵引疗法牵引治疗可防止或减缓脊柱侧凸的进一步加重，或使侧凸得到一定程度的改善。
牵引疗法，目前更重要的是用作脊柱侧凸的术前准备，使手术达到最大限度地矫正。
防止手术一次性地牵张，避免或减少脊髓神经损伤并发症的发生。
牵引的方法很多，如颈牵引，斜台颈牵引，颈—骨盆套牵引、头颅—骨盆环牵引、卧位反悬吊牵引等，现将后两种介绍如下：1.头颅一骨盆环牵引该装置首先由Dewald和Ray于1970年设计并应用临床。
它由头环、骨盆环和四根支撑杆组成。
头环由特制螺钉固定在头颅，骨盆环可由斯氏针、特制的螺钉、皮围腰或腰部石膏固定。
（1）头颅环安装患者头发剃光，仰卧、头由助手扶持并固定于床缘之外，皮肤常规消毒，局麻下操作。
头环应套在头颅最大径线下方，位眉弓上和耳尖上各1cm。
头环至头皮的距离为1～1.5cm，以4枚特制的颅骨螺钉将颅环与颅骨连接固定。
前方两枚颅钉在眉弓外1/3点上方1cm处刺入皮肤，后方两枚颅钉与前方颅钉呈对角线拧入，直至扭力为6kg左右（三个手指拧不动）为止，将颅钉拧入颅骨外板。
（2）骨盆环安装全麻或局麻后，患者取侧卧位，手术侧在上。
由助手在后侧髂后上棘处放一斯氏针作导向，术者在前侧自髂前上棘下0.5cm向导针方向穿入斯氏针，理想的穿出点应在髂后上棘中心。
一侧穿针完毕，翻身操作对侧，斯氏针操作法困难，并发症多。
目前大多采用螺钉固定法，即患者平卧骨科手术床，使骨盆悬空，由一助手把持骨盆环，由两位术者自两侧髂前上棘后下方各0.5cm 处，由前向后每隔1.5～2.0cm同时由两侧对抗地各拧入三枚特制的螺钉，直到骨盆环牢固为止。
术后2～3天暂不牵引，待针眼疼痛消失后，安装支撑杆。
术后三天应每天拧紧固定螺钉，并每天拧调节螺丝1～2圈，直至达到理想的矫正度。
2.脊柱侧凸反悬吊牵引该装置由牵引带、滑车、绳索及重锤组成。
患者侧卧在牵引带中，侧弯的凸侧向下，重量由10kg逐渐加大到40kg使凸侧顶点离床5～8cm，以患者的最大耐受度为限。
若仅为术前准备，一般牵引时间两周左右。
通过牵引，使凹侧软组织得到松解，使脊柱凹侧得到有效的伸展。
该方法简单，方便，并发症少，力学合理，效果也较确切。
患者可自由出入牵引装置，不需特殊护理。
可在医院中牵引，也可在家中或临时病房中应用。
二、手术治疗（一）手术适应证1.病因特发性侧凸、青春期发展较快，Cobb角大于40°者应当手术治疗。
先天性侧凸，特别是僵硬型，或神经肌肉型侧凸致脊柱塌陷者，应当早期手术。
因病程越长，发展愈严重矫正愈难。
2.年龄一般器械矫形固定融合手术在12岁以后施行。
对先天性侧凸，为防止侧凸加重的局部融合应早期手术。
3.侧凸程度目前国内外一般规定在Cobb角40°以上者行手术治疗。
40°以下者行非手术治疗。
4.侧凸部位旋转较重的胸椎侧凸，伴有明显胸廓畸形或驼背（hump角大）畸形者，比腰椎侧凸要提前手术，以防影响呼吸功能加重。
5.侧凸并有早期截瘫者应早期手术，进行减压解除截瘫因素，矫正和防止畸形进一步加重。
6.对年龄较大的成年人侧凸，由于畸形部位椎骨增生所致腰背痛，或脊椎不稳，亦可考虑固定融合术。
（二）常用的手术1.Harrington手术 Harrington1962年首先报告用金属内固定装置支撑或和加压来矫正侧凸畸形。
其装置主要有两部分组成，一为棒，二为钩。
放在侧弯凹侧用撑开棒，放在凸侧用加压棒。
撑开棒的近段为棘齿状，以便放在钩子内只允许撑开，不允许反回。
