腹腔感染常见致病菌和抗菌药物的应用培训课件

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腹腔感染抗菌药物选择PPT课件

头孢他啶+ 左氧6天
8.4/81.5%/14.3
头孢他啶 +
甲硝唑2天
7.4/79.2%/18.4
7/13/2020
19
.
抗菌治疗延迟（>24h） APACHE II评分≥15 高龄多脏器功能不全白蛋白低营养状况差腹膜累及或弥漫性腹膜炎清创或引流不佳恶性肿瘤
腹腔感染
狭义
腹膜炎腹腔脓肿
广义
❖肝脓肿 ❖急性胆囊炎及胆道感染 ❖急性胰腺炎继发细菌感染 ❖急性腹膜炎 ❖阑尾炎、腹腔脓肿等
7/13/2020
1
.
腹腔感染合理选用抗菌药物原则
1. 对致病菌敏感：应选择对致病菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗菌药物
2. 组织浓度高：应选在肝、胆组织、胆汁和腹腔等浓度高的抗菌药物
7/13/2020
10
.
肝硬化并发自发性腹膜炎腹水培养病原菌
7/13/2020
大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌粪肠球菌表皮葡萄球菌其他
中华医院感染学杂志，2013，23（24）：6144-46
11
.
继发性腹膜炎
多由空腔脏器破裂或穿孔引起由上消化道疾病（胃、十二指肠、胰腺和肝胆）引
Int J Gen Med. 2013 Dec 23;7:37-42.
5
.
胆道感染常见病原菌
几乎都是革兰阴性杆菌，最多见的是大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌属和非发酵菌
肠球菌感染率增加，感染不易控制，存在梗阻且反复培养阳性时，应考虑为致病菌
厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存，拟杆菌占 80～90％，其中脆弱拟杆菌为主(70％～80％)
大肠埃希菌肺炎克雷伯菌

腹腔感染常见致病菌及抗菌药物应用26页PPT

腹腔感染常见致病菌及抗菌药物应用
11、获得的成功越大，就越令人高兴。野心是使人勤奋的原因，节制使人枯萎。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树，先有根茎，再有枝叶，尔后花实，好好劳动，不要想太多，那样只会使人胆孝懒惰，因为不实践，甚至不接触社会，难道你是野人。(名言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但常看常新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福。我爱自己，我用清洁与节制来珍惜我的身体，我用智慧和知识充实我的头脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。农夫不会播下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种籽；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手艺人不会工作，如果他不曾希望因此而有收益。-- 马钉路德。
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子

抗菌药物在腹腔感染中的应用ppt课件

10

2019
二、腹腔感染的常见病原菌
2019
-
11

1. 原发性腹膜炎:90 %以上是由单一细菌引起。最常见的致病菌是革兰阴性杆菌,以大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌和肠杆菌属为代表的肠道杆菌科细菌占60 %以上,还有少量假单胞菌属;其次是肺炎链球菌占15 %;厌氧菌少见,不到1 %～5 %。多种细菌混合感染不

对于危及患者生命的重度腹腔感染, 抗菌药物初始治疗必须有足够的力度,力争迅速扭转局面,不可循一定之规逐步升级,以免贻误救治时机。
第三型腹膜炎,通常表现为腹部范围不
定的蜂窝织炎和多发脓肿。
2019 9

按严重程度,腹腔感染可以分为: (1)轻度感染:腹膜炎较局限,发病在12 h以内; (2)中度感染:弥漫性腹膜炎,发病12～48 h,有一般的脓毒症状;

(3)重度感染:弥漫性腹膜炎,发病> 48 h ,有明显脓毒症状和/或合并有器官功能障碍。亦可用 APACHE Ⅱ评价腹腔感染的程度。

脓毒症状;厌氧菌则主要在后期引起脓
肿形成。
2019 14
最常出现的前5位G-杆菌排名表
00年绿脓杆菌大肠杆菌 01 大肠杆菌绿脓杆菌 02 绿脓杆菌大肠杆菌 03 绿脓杆菌大肠杆菌 04 绿脓杆菌大肠杆菌
克雷伯杆菌克雷伯杆菌阴沟杆菌不动杆菌阴沟杆菌不动杆菌
克雷伯杆菌阴沟杆菌不动杆菌
治疗基本原则的错误倾向，甚至发生滥
用抗菌药物的现象。
2019
-
3

实践证明，抗菌药物的应用，并不能代替外科治疗的基本原则，如严格的无菌技术，彻底的清创，脓肿的及时切开引流和增加全身抵抗力等。抗菌药物不能完全消灭人体内的细菌，而在治疗感染的过程中，还会因为杀灭了对抗菌药物敏感的细菌后引起耐药细菌的繁殖，导致更为棘手的二重感染。

腹腔感染的微生物学特点与抗菌药物合理使用 ppt课件

体、军团菌
G-杆菌、G+球菌、分第四代曲伐沙星、莫西沙星枝杆菌、支原体、衣原各系统感染
• 头孢曲松蛋白结合率90%，半衰期8.5h，可一天一次给药，但游离浓度不高
• 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料
β内酰胺酶抑制剂抑制剂合剂
• 酶抑制剂本身为β内酰胺类抗生素，但抗菌作用差；通过抑酶作用使抗菌谱扩大、抗菌作用增强；仅对产β内酰胺酶耐药细菌增强抗菌作用
、泌尿生殖道感染积累了充分循证医学证据，耐受性好； • 价格适中甚至低廉（尤其国产药）
喹诺酮类药物的分代
喹诺酮类药物
分代
代表药
抗菌谱
应用范围
第一代萘啶酸、吡哌酸
G-杆菌Biblioteka 尿路、肠道感染G-杆菌为主、G+球菌第二代氧氟沙星、环丙沙星、分枝杆菌、支原体、各系统感染
衣原体、军团菌
G-杆菌、G+球菌、分第三代帕珠沙星、司帕沙星枝杆菌、支原体、衣原各系统感染
02468
L
抗菌药物的覆盖面
• 能覆盖G-肠道杆菌并有较强杀菌活性的药物有：广谱青霉素头孢2、3、4代氨基糖苷类氟喹诺酮类
• 专门针对厌氧菌的药物有：甲硝唑（替硝唑，奥硝唑）克林霉素
抗菌药物的覆盖面
• 能同时覆盖肠道杆菌和厌氧菌的药物有：哌拉西林，添加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素（如哌拉西林-他唑巴坦）或头孢菌素（头孢哌酮-舒巴坦），头孢西丁，头孢美唑，第4代喹诺酮类（莫西沙星）
• 第四代喹诺酮莫西沙星
腹腔感染抗菌治疗常用方案
• 广谱青霉素（如哌拉西林）+甲硝唑 • 头孢2、3代+甲硝唑 • 加β-酶抑制剂的制剂（哌拉西林-他唑巴坦

腹腔感染抗菌药物经验性用药幻灯片

感,上腹部CT平扫示：肝左叶多发性结石。门诊检查后拟诊“肝内胆管结石〞收治住院。 • 4.19 全麻下行“左肝外侧叶切除术、胆总管切开取石术、胆囊切除术〞，术后腹痛加剧、伴有精神差，腹腔引流出约浑浊液体。考虑腹腔感染，复查血常规提示白细胞升高，考虑出现胆瘘合并腹腔感染。 • 5.5 转入ICU • 既往史：糖尿病10年，2年前因“白内障〞于厦门第一医院行手术治疗。
5.12 微生物腹水
疗程：
• 确诊感染的抗菌疗程应为4-7d，除非无法手术治疗。长疗程不能改善预后。
治疗失败
治疗4～7 d后，患者临床征象持续存在或再发，需进一步明确诊断，包括进展CT或超声检查。继续使用根据病原菌选用的有效抗菌治疗(A-Ⅱ)。
如果给予患者充分的抗菌治疗，覆盖了所有可能的病原菌，仍然无效，需考虑源于腹腔外的感染或非感染性炎症(AⅡ)。
抗菌药物治疗经过
日期
4.19 4.22 4.24 4.27 5.1 5.2 5.5 5.6 5.7
5.8
头孢呋辛
停
头孢曲松
停
异帕沙星
停
莫西沙星
氟康唑
泰能
停
停
左氧氟沙
停
星
万古霉素
头孢吡肟
甲硝唑
问题
① 腹腔感染致病菌种类及病原学特点？ ② 如何经历性判断患者致病菌及治疗药物选择？ ③ 患者抗菌药物的选择是否合理？
•
ESBL
• 耐药谱
多重
• 对三代头孢
多耐药
• 头孢吡肟
多敏感
• 哌酮/舒巴坦
大多敏感
• 氧哌/三唑
大多敏感
• 头霉菌素
敏感
• 碳青霉烯类
敏感
AmpC 多重耐药敏感耐药耐药耐药敏感

腹腔感染 ppt课件

腹腔感染诊断及抗感染治疗
ppt课件
1
腹腔感染诊断及抗感染治疗
腹腔感染的分类腹腔感染的常见原因腹腔感染的预后腹腔感染的诊断腹腔感染的治疗原则腹腔感染抗菌药物的应用营养与免疫调控等支持治疗腹腔感染的预防
ppt课件
2
腹腔感染与腹膜炎
腹腔感染（IAI）
□腹膜炎（多数） □腹腔脓肿 □腹腔脏器感染
异物或炎症坏死组织的存留消化液的腐蚀刺激胰酶及毒素吸收肠内容物的污染消化道瘘腹腔出血引流不充分营养不良及免疫功能低下术前糖尿病未能有效控制
ppt课件
8
腹腔感染常见的部位
肝上膈面小网膜囊脾脏内侧肠间隙盆腔
ppt课件
9
腹腔感染诊断及抗感染治疗
ppt课件
5
腹腔感染的分类（感染获得地点区分）
社区获得性腹腔感染
感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药多为轻中度腹腔感染如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染
医院获得性腹腔感染
多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。
胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多脏器功能衰竭的主要原因。
ppt课件
41
缺乏腔内营养导致肠功能障碍
ppt课件
42
腹腔感染治疗免疫营养
1.免疫营养：如谷胺酰胺，Ω-3脂肪酸等改善肠道的免疫屏障和全身的免疫功能
2.提供结肠粘膜的特异能源物质：短链脂肪酸或膳食纤维
3.提供正常细菌，如乳酸杆菌改善结肠的屏障功能减少或消除肠道菌群易位

腹腔感染常见致病菌与抗菌药物的应用

胃肠道内定植菌群常参与腹腔感染致病
•越靠近结肠，定植的厌氧菌的种类和数量越多
•消化道穿孔、阑尾炎、急性弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿、肠梗阻、憩室炎、坏死性小肠炎等抗感染治疗均需覆盖厌氧菌
不同种类抗菌药物的覆盖面不同
• 能覆盖G-肠道杆菌并有较强杀菌活性的药物有：
– 广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林等），头孢2代（头孢呋辛）、头孢3代（头孢他啶、头孢曲松等）、头孢4代（头孢吡肟、头孢匹罗），氨基糖苷类（卡那霉素、庆大霉素），氟喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星等）类
腹腔感染的微生物学特点
消化道内细菌种群繁多，多数为条件致病菌。腹腔感染几乎都是多种细菌引起的混合感染，如革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌（肠球菌）、需氧菌和厌氧菌、肠道杆菌和非发酵菌等。
腹腔感染常见病原菌
• 在上消化道：
–以肠道杆菌科细菌为主（大肠杆菌，克雷伯菌属，肠杆菌属），厌氧菌的参与并不突出
• 在下消化道：
–除肠道杆菌科细菌外，厌氧菌明显增多，主要是拟杆菌，尤其是脆弱拟杆菌
–需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状；厌氧菌主要在后期形成脓肿
社区获得性和医院获得性腹腔感染的微生物学特征
incidence(%)
40%
35%
30%
CA-IAI
25%
HA-IAI
20%
15%
10%
5%
0%
治疗腹腔感染时必须覆盖的靶细菌
• 在上腹部，主要针对肠道杆菌科细菌，兼顾厌氧菌和G+球菌，甚至鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌
• 在下腹部（下消化道），主要针对肠道杆菌科细菌和厌氧菌，有时需要兼顾不动杆菌、铜绿假单胞菌和G+球菌
• 腹腔脓肿，更要加强抗厌氧菌药物治疗

腹腔感染控制幻灯片课件

自发, 继发(社区获得 and 手术后) and 第三型腹膜炎。
抗生素研究所
7
Clinical Factors Predicting Failure of Source Control for Intra-abdominal Infection
初始干预延迟大于24小时Delay in the initial intervention (>24 h) 疾病危重程度High severity of illness (APACHE II score 15) 高龄Advanced age 伴基础病和脏器功能障碍程度Comorbidity and degree of organ
2010年国际腹膜透析学会腹膜透析相关感染指南
6
(complicated intra—abdominal infection）．
The IDSA defines ： clAI 是指源于空腔脏器的感染扩散至腹腔内．伴有腹膜炎或脓肿形成的一种疾病。
如所有术后腹膜炎和第三型腹膜炎, 胆管手术复发干预术或坏死性胰腺炎
4腹腔脓肿腹膜炎后脓肿形成
抗生素研究所
3
细菌性腹膜炎(BP)诊断
诊断:有明显临床症状并且出现腹水内多核细胞增多的患者中，腹水培养阳性率40％．腹水常规是诊断SBP的重要指标。
诊断标准是显微镜下腹水中性粒细胞计数>250／mm3 A1。腹水培养并非SBP诊断所必需，但在指导抗生素治疗有重要意义 A1 所有怀疑SBP者开始抗生素治疗前都应行血培养A1。腹水中性粒细胞计数<250/mm3但腹水培养阳性，称为细菌性腹水。有全身炎症或感染征象，应给予抗生素治疗 A1。无全身炎症或感染征象，再次腹腔穿刺：中性粒细胞计数>250／mm3，按照SBP治疗中性粒细胞计数仍<250 mm3，继续随访 B1。自发性细菌性脓胸可继发于肝性胸水。诊断性胸穿血培养瓶胸水培养 A1 自发性细菌性脓胸的诊断标准：胸水培养阳性且中性粒细胞计数升高>250／mm3或培养阴性但中性粒细胞计数>500／mm并除外肺炎 B1。怀疑继发细菌性腹膜炎患者应行影像学检查CT A1。

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易于预测 • 多为轻中度腹腔感染 • 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染
腹腔感染常见致病菌和抗菌药物的应用
4
• 医院获得性腹腔感染（HA-IAI）
• 多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染
• 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染
• 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，细菌谱较复杂，不易预测，多为耐药菌。如产
12
腹腔感染的治疗原则
《抗菌药物防治外科感染的指导意见》提出处理腹腔感染原则：
一是手术对原发病灶的处理；
二是抗感染药物的使用。
• 抗感染药物的使用应结合腹腔感
染的病因、类型、严重程度、细
菌与药物敏感状态的流行病学现
状和抗感染药物的药效学和药代
动力学特点等，合理选择药物，
制定用药腹方腔感案染常。见致病菌和抗
• 非细菌性腹膜炎——少见，例如急性胰腺炎早期和胃十二指肠穿孔早期的化学性腹膜炎，脾破裂、宫外孕输卵管破裂或腹膜后外伤性大血肿破裂引起的出血性腹膜炎，新生儿（进食前）的胎粪性腹膜炎等
腹腔感染常见致病菌和抗菌药物的应用
7
腹腔感染的微生物学特点
消化道内细菌种群繁多，多数为条件致病菌。腹腔感染几乎都是多种细菌引起的混合感染，如革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌（肠球菌）、需氧菌和厌氧菌、肠道杆菌和非发酵菌等。
ESBL(超广谱β-内酰胺酶 )的大肠杆菌，铜
绿假单胞菌等
腹腔感染常见致病菌和抗菌药物的应用
5
第三型腹膜炎
• 继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48 小时后症状复苏
• 特点:
– 医院获得性感染 – 多为耐药菌 – 可能为肠道菌群易位
腹腔感染常见致病菌和抗菌药物的应用
6
按疾病的性质，可分为：
• 细菌性腹膜炎——临床上见到的腹膜炎几乎都是细菌性的
14
治疗腹腔感染通常需要覆盖厌氧菌
胃肠道内定植菌群常参与腹腔感染致病
•越靠近结肠，定植的厌氧菌的种类和数量越多
•消化道穿孔、阑尾炎、急性弥漫性
腹膜炎、腹腔脓肿、肠梗阻、憩室
炎、坏死性小肠炎等抗感染治疗均
需覆盖厌氧菌腹腔感染常见致病菌和抗
菌药物的应用
15
不同种类抗菌药物的覆盖面不同
• 能覆盖G-肠道杆菌并有较强杀菌活性的药物有：
腹腔感染常见致病菌和抗菌药物的应用
8
腹腔感染常见病原菌
• 在上消化道：
–以肠道杆菌科细菌为主（大肠杆菌，克雷伯菌属，肠杆菌属），厌氧菌的参与并不突出
• 在下消化道：
–除肠道杆菌科细菌外，厌氧菌明显增多，主要是拟杆菌，尤其是脆弱拟杆菌
–需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状；厌氧菌主要在后期形成脓肿
16
• 能同时覆盖肠道杆菌和厌氧菌的药物有：
– 哌拉西林（属于半合成青霉素类抗生素），添加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素（如哌拉西林-他唑巴坦）
– 头孢菌素（头孢哌酮-舒巴坦），头孢西丁，头孢美唑等
– 第4代喹诺酮类（司帕沙星,加替沙星,莫西沙星）
• 能同时覆盖肠道杆菌、厌氧菌和非发酵菌（铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌）的药物有：
胰腺炎、肝脓肿
• 复杂性腹腔感染（cIAI）：属于继发性腹腔感染范畴，是指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔，
引起腹膜炎或腹腔脓肿。此类感染单靠手术不能治愈，必须辅以恰当的抗菌药物治疗
腹腔感染常见致病菌和抗菌药物的应用
3
按感染发生的环境，可分为：
• 社区获得性腹腔感染（CA-IAI）
• 感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 • 多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药，细菌谱较简单，
腹腔感染常见致病菌和抗菌药物的应用
9
社区获得性和医院获得性腹腔感染的微生物学特征
incidence(%)
40%
35%
30%
CA-IAI
25%
HA-IAI
20%
15%
10%
பைடு நூலகம்5%
0%
肠菌
假属单胞菌属拟杆菌属念珠菌属
大肠杆菌
链球菌属
阴性）
金葡菌
菌属
肠球
酶
菌（凝固
金葡
Fredric M,pieracci,philip S.Barie.Intra-abdominal infections.curr Opin Cric.2007,13:440-449
腹腔感染常见致病菌和抗菌药物的应用
11
抗生素在治疗腹腔感染中的应用
腹腔感染常见致病菌和抗菌药物的应用
菌药物的应用
13
治疗腹腔感染时必须覆盖的靶细菌
• 在上腹部，主要针对肠道杆菌科细菌，兼顾厌氧菌和G+球菌，甚至鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌
• 在下腹部（下消化道），主要针对肠道杆菌科细菌和厌氧菌，有时需要兼顾不动杆菌、铜绿假单胞菌和G+球菌
• 腹腔脓肿，更要加强抗厌氧菌药物治疗
腹腔感染常见致病菌和抗菌药物的应用
– 广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林等），头孢2代（头孢呋辛）、头孢3代（头孢他啶、头孢曲松等）、头孢4代（头孢吡肟、头孢匹罗），氨基糖苷类（卡那霉素、庆大霉素），氟喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星等）类
• 专门针对厌氧菌的药物有：
– 甲硝唑（替硝唑，奥硝唑），克林霉素等
腹腔感染常见致病菌和抗菌药物的应用
腹腔感染常见致病菌和抗菌药物的应用
主要内容
• 腹腔感染的定义及分类 • 腹腔感染的微生物学特点 • 抗生素在腹腔感染中的应用
腹腔感染常见致病菌和抗菌药物的应用
2
腹腔感染定义
（ Intra-abdominal Infections）
• 狭义：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔脓肿
• 广义：腹腔感染包括了腹膜腔感染、腹膜后感染和腹部器官的感染性外科疾病，如阑尾炎、胆囊炎、
– 哌拉西林-他唑巴坦，头孢哌酮-舒巴坦，莫西沙星，美罗培南等
腹腔感染常见致病菌和抗菌药物的应用
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复杂性腹腔感染抗菌治疗常用方案
• 广谱青霉素（如哌拉西林）+甲硝唑 • 头孢2、3代+甲硝唑 • 加β-酶抑制剂的制剂（哌拉西林-他唑巴
坦，头孢哌酮-舒巴坦） • 第4代喹诺酮类 • 碳青霉烯：如美罗培南等（仅用于重症）
腹腔感染常见致病菌和抗菌药物的应用
18
2010年1月美国《复杂腹腔感染诊治指南》中关于IAI经验治疗用药
建议
• 对于社区获得性腹腔感染，不常规推荐血培养 • 经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球
菌，并尽可能选择可以覆盖厌氧菌的抗生素
• 初始治疗获得满意临床疗效时不需要改变治疗方案，即使之后报告显示存在未被覆盖的病原体