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疾病名：感染性心内膜炎英文名：infective endocarditis缩写：IE别名：传染性心内膜炎疾病代码：ICD：I33.0概述：心内膜炎(endocarditis)指各种原因引起的心内膜炎症病变，常累及心脏瓣膜，也可累及室间隔缺损处、心内壁内膜或未闭动脉导管、动静脉瘘等处，按原因可分为感染性和非感染性两大类，非感染性心内膜炎包括：风湿性心内膜炎、类风湿性心内膜炎、系统性红斑狼疮性心内膜炎、新生儿急性症状性心内膜炎等，此处主要阐述感染性心内膜炎。
感染性心内膜炎(infective endocarditis)在过去常分为急性和亚急性两个类型。
急性者多发生于原无心脏病的患儿，侵入细菌毒力较强，起病急骤，进展迅速，病程在6 周以内。
亚急性者多在原有心脏病的基础上感染毒力较弱的细菌，起病潜隐，进展相对缓慢，病程超过6 周。
由于抗生素的广泛应用，本病的病程已延长，临床急性和亚急性难以截然划分，致病微生物除了最常见的细菌外，尚有真菌、衣原体、立克次体及病毒等。
近年来随着新型抗生素的不断出现，外科手术的进步，感染性心内膜炎死亡率已显著下降，但由于致病微生物的变迁，心脏手术和心导管检查的广泛开展，长期静脉插管输液的增多等因素，本病的发病率并无显著下降。
流行病学：感染性心内膜炎的发病率为每年 1.7/10 万～4.2/10 万。
国外报道，20 世纪30 年代感染性心内膜炎占住院患儿的1/4500，80 年代占1/1280，其他报道为1/500～1/1000。
国内，重庆医科大学儿童医院1964～1999 年共收治感染性心内膜炎 72 例，年收治2 例，其中前20 年年收治1.7 例，后16 年年收治2.3 例。
广东省心血管病研究所总结1957～1966 年感染性心内膜炎，占同期住院患儿的 1/1133，1967～1976 年为1/568，1977～1986 年为1/225，提示近年来感染性心内膜炎的发病率有增加趋势。
第四节感染性心内膜炎是由病原微生物引起的心内膜炎，主要是由细菌引起，故也称为细菌性心内膜炎，通常分为急性和亚急性心内膜炎两种。
【亚急性感染性心内膜炎】一、原因主要由细菌引起，最常见的病原菌为草绿色链球菌；肠球菌、革兰阴性杆菌、真菌亦可引发本病。
二、病理变化与临床联系1．心脏常发生在已有病变的瓣膜上，如风湿性瓣膜病。
在瓣膜表面形成单个或多个较大且大小不一的菜花状或息肉状赘生物，赘生物呈污秽灰黄色，质松脆，易破碎，脱落。
镜下赘生物由纤维蛋白、血小板、中性粒细胞、坏死物及细菌菌团组成，赘生物脱落后瓣膜上可形成溃疡。
瓣膜的损害可造成瓣膜狭窄和(或)闭锁不全。
临床上可出现心脏杂音和心力衰竭。
2．血管细菌毒素和赘生物脱落形成的栓子，可引起动脉性栓塞和血管炎。
3．肾炎赘生物脱落可形成微栓子，栓塞在肾脏引起局灶性肾小球肾炎，或因抗原抗体复合物沉积于基底膜引起弥漫性肾小球肾炎。
4．败血症细菌和毒素的长期作用，致病人发热、肝脾肿大、白细胞增多、贫血等败血症的临床表现。
重要知识点：亚急性感染性心内膜炎是由细菌引起的，主要是草绿色链球菌。
心脏病变主要累及已有病变的瓣膜，在瓣膜上形成大小不一、多个较大的赘生物，赘生物易脱落，含有细菌。
脱落后形成栓子，可引起器官、组织的栓塞。
同时有细菌的感染，可引起败血症。
例题：1．一位亚急性细菌性心内膜炎患者，下床活动后出现意识逐渐模糊至昏迷，并有右侧偏瘫。
其最可能的原因是：A．肺动脉栓塞B．脑动脉栓塞(答案)C．心冠状动脉栓塞D．右上、下肢动脉栓塞E．右上、下肢静脉栓塞2．亚急性感染性心内膜炎主要致病微生物是：A．大肠埃希菌B．草绿色链球菌(答案)C．溶血性链球菌D．结核分枝杆菌E．金黄色葡萄球菌第四节肺癌一、肉眼类型肺癌的肉眼形态多种多样，根据其部位和形态可分为中央型、周围型和弥漫型三种主要类型。
1．中央型是从主支气管壁或叶支气管壁发生的肺癌，最为常见，癌肿位于肺门部。
早期表现为局部管壁弥漫增厚，或自管壁长出息肉状、乳头状物突出于腔内，使管腔狭窄甚或闭塞，晚期癌肿沿支气管壁纵深方向浸润扩展，除浸润管壁外还累及周围肺组织、支气管及肺淋巴结，在肺门部融合成环绕癌变支气管的巨大癌肿。
感染性心内膜炎考纲重点1.病理：菌栓分布特点2.感染性心内膜炎分类：细菌特点3.临床表现：发热、杂音、栓塞、周围体征4.血培养：如何做（时机）5.诊断标准（主要、次要）6.治疗（抗生素疗程）自体瓣膜感染性心内膜炎一、概念：二、赘生物分布特点：①多见于二尖瓣及主动脉瓣②多见于关闭不全③多分布于关闭不全、室房缺的低压腔一侧低压：看血流左心二尖瓣关闭不全心房面正常情况二尖瓣关闭不全血液反流正常血流方向心室面左心室舒张时，主动脉瓣关闭防止血液反流主动脉瓣关闭不全血液反流进入左心室主动脉瓣右心一侧室缺房缺感染性心内膜炎的赘生物，下列哪项说法是错误的（）A.可引起栓塞B.以在二尖瓣和主动脉瓣上最为常见C.易发生于室缺的左心室心内膜上D.易发生在二尖瓣关闭不全瓣膜的心房面E.赘生物≥10mm时，易发生动脉栓塞[答疑编号700372080101：针对该题提问]【正确答案】C评：赘生物在低压力面。
看血流方向----从高压向低压；流向谁，附着谁链球菌葡萄球菌急性感染性心内膜炎的主要致病菌是A.大肠杆菌B.金黄色葡萄球菌C.草绿色链球菌D.绿脓杆菌E.军团菌[答疑编号700372080102：针对该题提问]【正确答案】B四、临床表现1.全身症状发热、全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背痛、心衰和栓塞症状。
2.心脏杂音基础心脏病继发瓣膜损害3.周围体征瘀点指和趾甲下线状出血Roth斑：视网膜卵圆出血斑，中央为白色Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害手掌、足底无痛性出血斑临床表现4.动脉栓塞脑心脏脾肾肠系膜四肢肺栓塞5.非特异性症状（1）脾大（2）贫血（3）杵状指/趾并发症1.心脏①心力衰竭为最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者最常发生（75%），其次为二尖瓣和三尖瓣（19%）②心肌脓肿常见于急性患者，可致房室和室内传导阻滞，心肌脓肿偶可穿破心肌。
③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见，少见原因为冠状动脉细菌性动脉瘤④化脓性心包炎不多见⑤心肌炎亚急性感染性心内膜炎最常见的并发症是A.心力衰竭B.心肌脓肿C.肾炎D.急性心肌梗死E.化脓性脑膜炎[答疑编号700372080103：针对该题提问]【正确答案】A2.动脉栓塞脑、心肌、脾、肾和四肢，肺栓塞。
3.细菌性动脉瘤4.转移性脓肿多以发生于肝、脾、骨骼和神经系统较常见。
5.神经系统约1/3患者有神经系统受累的表现：①脑栓塞占其中1/2，大脑中动脉及其分支最常受累；菌性动脉瘤，除非破裂出血，多无症状；③脑出血，由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致；④中毒性脑病，可有刺激征；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎，不常见。
后三种情况主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内6.肾大多有肾损害：①肾栓塞和肾梗死，在急性多见；②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球性肾炎于亚急性，后者可致肾衰竭；③肾脓肿不多见。
五、实验室和其他检查1.血培养·亚急性不急不缓①未经治疗：第1日间隔1小时采血，共3次培养；次日无细菌生长再采血3次即开始治疗②已用抗生素：停药2-7日后采血；·急性：入院3小时内即采血3次，每次间隔1小时，之后马上治疗。
立即抽血诊断感染性心内膜炎的最重要方法是（）A.血培养B.血沉C.血象D.超声心动图E.血清免疫学检查[答疑编号700372080104：针对该题提问]【正确答案】A为明确诊断抽血培养的最佳时间是（）A.先用抗生素3天，体温不退时抽取B.停用原用的抗生素2天后，抽取3～5次血培养C.抗生素应用前，在第一日间隔1小时采血一次，共3次D.原先抗生素可继续应用，抽取3次血培养E.停用抗生素1～2周后抽取血培养3～5次[答疑编号700372080105：针对该题提问]【正确答案】C血培养实验室和其他检查2.心脏彩超※基础疾病：瓣膜病、先心病赘生物：经胸壁 50%～75%；经食道 95%心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液图4-13 二维超声心尖四腔心切面示二尖瓣上附者赘生物六、诊断Duke诊断标准1.主要诊断标准—血培养、超声发现赘生物、新的关闭不全①两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。
②超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全确诊感染性心内膜炎，依照Duke诊断标准，主要标准中除了血培养阳性外，还应有（）A.指甲下裂片状出血B.新出现杂音或杂音较前加重C.Janeway损害D.Roth斑E.转移性脓肿[答疑编号700372080106：针对该题提问]【正确答案】B2.次要诊断标准：①基础心脏病或静脉滥用药物史②发热，体温≥38℃③血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害④免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性⑤血培养阳性，但不符合主要诊断标准⑥超声心动图发现符合IE，但不符合主要诊断标准下列哪一项叙述不是感染性心内膜炎Duke诊断标准中次要标准的内容（）A.发热B.风湿性心脏病C.Osler结节D.脾大E.Janeway损害[答疑编号700372080107：针对该题提问]【正确答案】D七、治疗1.抗微生物药物治疗原则：①早期应用②充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程（4-6周）③静脉用药为主④病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素⑤病原微生物已分离时，据药敏结果下列亚急性细菌性心内膜炎的抗生素治疗中，不对的是（）A.早期应用B.小剂量，长程治疗C.静脉用药为主D.急性者应用针对金葡菌、链球菌和革兰阴性杆菌的广谱抗菌治疗E.亚急性者采用针对包括肠球菌在内的链球菌的抗生素[答疑编号700372080108：针对该题提问]【正确答案】B治疗亚急性感染性心内膜炎应用抗生素的原则不正确的是A.早期治疗B.应用杀菌抗生素C.疗程要长，约6～8周D.静脉给药方式E.分离出病原微生物后开始治疗[答疑编号700372080109：针对该题提问]【正确答案】E2.经验治疗：急性萘夫西林2g q 4h iv/ivgtt加氨苄西林2g q 4h iv 或庆大霉素160～240mg qd iv亚急性青霉素320～400万 q 4～6h或加庆大霉素160 ～240mg已知致病微生物时的治疗青霉素敏感首选青霉素耐药青霉素加庆大甲氧西林敏感萘夫西林或苯唑西林耐药万古霉素真菌感染两性霉素B外科治疗人工瓣膜置换术适应证为：①严重瓣膜反流致心力衰竭；②真菌性心内膜炎；③虽用抗生素治疗但血培养持续阳性或反复复发；④虽抗生素治疗仍反复发作大动脉栓塞伴超声检查证实有赘生物（≥10mm）；⑤主动脉瓣受累致房室传导阻滞。
心瓣环脓肿必须手术引流。
预防有易患因素（人工瓣膜置换术后、感染性心内膜炎史、心脏瓣膜病和先天性心脏病）的患者，接受可因出明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予预防感染性心内膜炎的措施。
1.口腔、上呼吸道手术或操作预防药物应针对草绿色链球菌：①阿奠西林2.0g术前1小时口服。
②不能口服者氨苄西林2.0g术中30分钟内肌注或静注。
③对青霉素过克林霉素600mg术前1小时口服或术前30分钟静滴；或头孢氨苄2.0g术前1小时口服；或头孢唑林1.0g术分钟静注或肌注；或头孢羟氨苄2.0g术前1小时口服；或克拉霉素500mg术前1小时口服。
高危患者（人工内膜炎史、复杂发绀型先天性心脏病或体一肺循环分流术后）术后6小时需重复应用抗生素半量。
2.泌尿、生殖和消化道手术或操作预防用药针对肠球菌：可用氨苄西林加庆大霉素：氨苄西林2.0g加庆大霉素1.5mg／kg术中30分钟内静注或肌注，术后6小苄西林1.0g静注或肌注；或阿莫西林1.0g口服。
青霉过敏者（万古霉素加庆大霉素）：万古霉素1.0g术前钟静滴1～2小时加庆大霉素1.5mg／kg术前30分钟静注或肌注。
术后不必重复用药。
女性.32岁，反复发热在37.5～38℃左右1个月，伴关节肌肉酸痛就诊，体检：轻度贫血，心界不大，心次／分，心尖有收缩期吹风样杂音Ⅲ级，并有收缩中期喀喇音。
诊断为风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，发热入院后首先处理是（）A.1～2d内抽取血培养3～4次B.尿常规检查有否镜下血尿C.抗生素静脉点滴D.检查血沉、抗“O”除外风湿活动E.B超检查有否脾肿大[答疑编号700372080110：针对该题提问]【正确答案】A最有助于诊断感染性心内膜炎的辅助检查是（）A.胸部X线摄片B.心电图C.超声心动图D.心血管造影E.心脏CT[答疑编号700372080111：针对该题提问]【正确答案】C本例拟给予感染性心内膜炎诊断性治疗，对抗生素反应良好，5小时后体温逐渐降至正常，此时抗生素应是（）A.体温正常后3小时可停用抗生素B.2周C.5个月D.4～6周E.10个月[答疑编号700372080112：针对该题提问]【正确答案】D。
