根本原因分析(RCA)

RCA的作用
根本原因分析能帮助人们弄清楚发生了什么、 怎样发生和为什么会发生，用于避免事件的 再次发生。
RCA的四个主要步骤
RCA分析法的实施分以下四大步骤： 1.收集资料。 2.制作原因图表。 3.确定根本原因。 4.制定与实施解决方案。
RCA案例分析
火灾事件: 以下叙述是玛丽对所发生的事件的描述：
根本原因分析
ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
The Horse's Ass Story
5 WHY——1WHY
美国铁路轨宽（两条铁轨之间的宽度）是 4英尺8.5英寸。极奇怪的数字。
为什么要用这个轨宽呢？ 因为那里的铁路是按照英国的方式修建的， 英国移民修建了美国铁路。
5 WHY——2WHY
下午五点的时候，我正在炸鸡。我的朋友简看病回家路过 这里，心情很不好。我将她迎进屋来，想和她聊一聊。大约 10分钟过后，厨房附近的烟雾报警器响了。我冲进厨房，发 现炉子着火了。我拿来灭火器，掀开塞子，可是一点动静都 没有。情急之下，我往火上浇了水。这下火势蔓延到了整个 厨房。我给消防队打了电话，但是厨房都被烧毁了。消防队 前来救火，挽救了屋子里的其他地方。
最先是罗马战车在路上碾出了辙，后来其他 人只能照着着走，否则就会弄坏他们的车轮。 既然那战车是为罗马帝国造，车轮宽度都是 一样。美国标准铁路轨距的4英尺8.5英寸就 是源于罗马帝国的战车规范。规范和官僚永 存！
THE ANSWER
下次你如果碰到一种规范， 弄不懂这个东西是什么狗屁 (what horse's ass came up with it?)，那你就对了， 罗马帝国的战车宽度正好容 纳两匹马的屁股。总算找到 了答案。
·设备问题。 ·设备可靠性的问题。 ·设备的可靠性设计不完善。
问题归属
·设备问题。 ·设备可靠性的问题。 ·设备的提前维护不够。
·设备问题。 ·设备可靠性的问题。 ·行政/管理体系。 ·问题识别/控制不完善。
问题归属
·人为失误。 ·培训不完善。 ·应对意外事件/紧急事件的培
训不完善。
解决方案
·执行一项政策，禁止把热油锅放在无人看管的炉子上。 ·考虑是否需要制定其他政策，以防止别的设备因无人看管而发生危险。 ·修改风险评估法则或流程制定法则，以强调设备在运行过程中要有人看管。
那好！为什么车厢会有这么怪的轮子宽度呢？
原来，如果他们使用别的宽度，那么车厢在 英国的一些古老的长距离道路上会断裂，就 是因为道路上的辙。那么是谁修筑了这些有 古老而带辙的路呢？欧洲和英国的第一条长 距离道路是由罗马帝国为她的军团所筑。这 些道路一直使用至今。
5 WHY——5WHY
那为什么路上要有辙呢？
为什么英国人要这样做呢？ 因为第一条铁路是由修筑电车轨道的那群人 修的，这是他们使用的轨道宽度。
5 WHY——3WHY
那么为什么“他们”那时会用这样的宽度呢？
因为修电车轨道是按马车道的宽度来定的。 修轨道的人使用的卡尺和工具是他们用来造 车厢的，车厢的轮子之间的宽度就是这么样。
5 WHY——4WHY
原因图表1
原因图表2
制定与实施解决方案
原因#1
描述： 玛丽离开了正在加热
的炸鸡。
问题归属
·人为失误。 ·行政/管理体系。 ·标准/政策或行政控制不完善
原因#2 描述： 电炉元件烧坏了（短
路）。 原因#3 描述： 玛丽试图使用灭火器
，但灭火器不起 作用。
原因#4 描述： 玛丽往火上浇水。
问题归属
解决方案
·更换灶台上的所有电炉。 ·制定预防性维护策略，定期更换电炉元件。 ·考虑采用别的危险性小的烹饪鸡的方法，如烤鸡或从供应商那里购买熟鸡。
解决方案
·重新把灭火器充满。 ·检查工作场所的其他灭火器，以确保它们都是充满的。 ·向维修部门提交关于灭火器材使用情况的报告，促使他们前来把灭火器充满
·将这个灭火器添加到检修列表中。 ·确保所有灭火器都在每季度的灭火器检修列表之上。 ·向安全设计师提出所有的维修工作都应涵盖灭火器材，这样每季度的检修列
表就能按要求得到修改。
解决方案
·提供灭火器材的实际操作训练（手把手地教授）。已经提供了适当水平的实际操作训练。 ·检查培训开发流程，确保培训方式有据可依（例如教室授课、实验室授课、
模拟培训、实习、电脑培训）。
Wish you success!
Thank you!