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晋江市医院住院病历评分标准
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月经史、婚育史、
入
院记录
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上级医师对患者是否出院的意见
治
疗
、及时。
中医治疗应遵循辩证论治的原则
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38
交接记录、转出入记录、阶段小结、会诊病程记录，主要内
病程记录
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救
的、必须进行的检
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项医嘱应该只包含
一个内容，并下达
时间到分钟。
抢救
医嘱应及时补记。
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目24小时内
完成书写入院记录
小时内未完成书写入院记录、再次或多次入院录的书写
括知情同意书）
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及一
上级医师对患者是
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生日常查房
首次病程记录要及时完成；术后应连续记录三天病程记
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点正确、无错别字、自造字、自造建
、麻醉等记或增加切除病变组织、器官应取得患者家属同意；手术记录可由第一助手或术者书写，但必
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（包括知情同意
书）字迹清晰、表述准
病情演变及抢救经过、死亡原因、死亡诊断）
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或死
亡记
录
、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、签名等，（死亡病例还。
(一)到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应赋予氯吡格雷) 。
(二)实施左心室功能评价。
(三)再灌注治疗(仅合用于 ST 段抬高型心肌梗死)。
1. 到院 30 分钟内实施溶栓治疗；2. 到院 90 分钟内实施PCI 治疗；3. 需要急诊 PCI 患者，但本院无条件实施时，须转院。
(四)到达医院后即刻使用β受体阻滞剂(有适应证，无禁忌证者)。
(五)有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或者血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
(六)有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、 ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。
(七)血脂评价与管理。
(八)为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
(九)患者住院天数与住院费用(十)患者的服务满意度评价结果。
ICD- 10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9：急性前壁侧壁心肌梗死( I21.001)、急性前壁心肌梗死( I21.002)、急性前隔心肌梗死 (I21.003)、急性前间壁心肌梗死(I21.004)、心内膜下心肌梗塞综合征(I21.451)、非透壁性心肌梗死 (I21.452)、冠状动脉闭塞(I21.903)、冠状动脉破例(I21.904)、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞(I21.905)、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞(I21.906)、急性多壁心肌梗塞(I21.907)、室间隔穿孔(I21.908)、心脏破裂(I21.909)、心脏卒中(I21.910)、亚急性心肌梗死(I21.911)、心肌梗塞(急性) NOS (I21.951)。
1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参预临床药物与器械试验的病例，3.18 岁以下的病例；4.同一疾病30 日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死(I21.401)，6.急性心内膜下心肌梗死(I21.402)、7. 非ST 抬高性心肌梗死(I21.403)，8.非冠心病心肌梗死(I21.901)。
病历质量评分单项否决
1、首先用单项否决法进行筛选（单项否决共31条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级
病历；存在两项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单顶否决所列缺陷病历不再进行病历质量评分。
2、经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
3、对每一项书写项目内扣分采取累加的评分办法，最高不超过本书写项目的评分标准分值。
4、总分为100分，根据所得分数划分病历等级，≥90分为甲级病案；70~89分为乙级病案；
＜70分为丙级病案。
康达医院终末病历质量评分表
科室：病人姓名：住院号：主要诊断：
总得分：检查者签名：检查时间：年月日。
单项否决的乙级、丙级项目
一、“丙级”病历单项否决项目
1、主要疾病漏诊
2、缺麻醉记录单（手术病历）
3、缺手术记录（手术病历）
4、缺主要项目造成病历不完整（如入院记录、病程记录、出院小结等）
二、“乙级”病历单项否决项目
1、传染病漏报
2、出院诊断未填写
3、入院记录缺本医疗机构注册医师签名
4、体格检查遗漏系统或主要阳性体征
5、缺必要的专科或重点检查
6、抢救病历无抢救记录
7、无转出、转入记录
8、缺有创诊疗操作记录
9、缺死亡讨论记录
10、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录
11、择期手术缺术前小结
12、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录
13、缺手术安全核查记录
14、缺出院（死亡）记录
15、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单
16、缺整页病历记录造成病历不完整
17、有明显涂改
18、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名
19、缺手术同意书或有效签名
20、缺麻醉知情同意书或有效签名
21、缺输血同意书或有效签名。
巫溪县人民医院病历质量奖惩规定为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11 号）等有关规定、规范的要求，结合我院实际，特制定本奖惩规定。
一、优秀病历评定标准以卫生部《病历书写基本规范》（2010 版）为病历书写的基本要求，以卫生部《住院病历质量考评标准》为评分标准。
书写整洁、诊断治疗规范、各项医疗文件记录详细完整、具有较高内涵质量、评为甲级病历且评分在95 分以上的病历，可由科室质控员直接推荐，或经院病历质量检查组人员评审后推荐，参加由院组织的每半年的优秀病历评选。
二、缺陷病历判定标准（一）乙级病历判定标准1. 根据《巫溪县人民医院住院病历质量评审表》中的单项否决项目，病历中存在下列其中1 条者即为乙级病历：1）缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划；2）缺由主治及以上医师签名确认手术方案；1. 死亡病历缺死亡前的抢救记录；2. 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；3. 新开展及大型手术无科主任或授权医师签名；4. 缺主治及以上医师签名确认诊疗方案；5. 缺手术记录；6. 首页医疗信息未填写；7. 传染病漏报；8. 缺出院(或死亡)记录；9. 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告；10. 缺有创检查(治疗)同意书或缺患者(近亲属)签名；11. 缺手术同意书或缺患者(近亲属)签名；12. 缺整页病历记录造成病历不完整；13. 有明显涂改者；14. 在病历中摹仿他人或代替他人签名；15. 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误2. 单份病历评分v 90分、》75分判定为乙级病历( 二) 丙级病历判定标准根据《巫溪县人民医院住院病历质量评审表》中的规定，病历中存在3 条或者3 条以上乙级病历判定标准单项否决项目者为丙级病历；缺入院记录（实习医师代写视为无）为丙级病历；单份病历评分v 75分判定为丙级病历三、优秀病历奖励条例（一）每半年评选优秀病历一次，达到规定标准分值（＞75 分），取前5名，每份奖励500元，科主任会议表扬，优秀病历定期内部展示。
住院病历质量评价标准
一、病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76—90分，丙级病历（含单项否决）≤75分
二、单项否决项目
1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误
2、病历内容有矛盾或与护理记录内容不一致
3、首页主要信息未填写
4、缺患方签名的知情同意书（含死亡通知书、委托他人代签的无委托书及
他人的身份证明）
5、无入院记录或入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写
6、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成
7、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成
8、疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任查房记录
9、无输血病程记录
10、无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成
11、无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成
12、抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
13、无死亡抢救记录（放弃抢救除外）
14、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
15、无交接班记录、转科记录、阶段小结，或未在规定时间内完成
16、交班与接班、转出与转入记录内容雷同
17、缺病重护理记录单
18、病情较重或手术难度较大（择期中等以上）的手术无术前讨论
19、无手术记录或未在24小时内完成或无手术者签字
20、无麻醉记录
21、缺手术安全核查记录
22、缺手术清点记录
23、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成
24、无抢救记录或放弃抢救无患方签署的医疗文书
25、缺对诊断治疗有重要价值的辅助检查报告单。
丙级病案的标准中华医院管理学会全国病案管理专业委员会和全国病案质量监控委员会于2003年8月3日讨论认为：病案质量监控的重点在于加强病案质量的源头管理，关键在于科室的重视程度，特作出以下决定：凡存在下列严重缺陷之一者即属于丙级（不合格）病历，实行单项否决，不再详查评分。
（2008年云南省医院协会编《云南省医师“三基”训练操作手册，病历书写与体格检查》）一、住院病历丙级病历标准1、首页医疗信息空白2、传染病漏报3、血型书写错误4、缺入院记录5、由实习医师代替住院医师书写入院记录（视为缺入院记录）6、入院记录未在24小时内完成7、首次病程记录未在8小时内完成8、首次病程记录缺鉴别诊断、诊断依据和诊疗计划之一者9、入院48小时内无主治医师查房记录10、接班医师未于24小时内完成接班记录11、转入科室医师未在24小时内完成转入记录12、对危重患者未按要求记录（报病危后没有病危通知书及与家属谈话记录）13、对诊断疑难疾病，缺副主任医师以上医师查房记录14、抢救记录中缺参加抢救的相应上级医师意见15、特殊检查、特殊治疗无患者、家属及医师签字同意书（含自费药品医用材料、设备、假肢等）16、特殊检查、特殊治疗同意书无患者、家属和医师签字17、中等以上手术无术前讨论记录18、新开展的手术和大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认19、无麻醉同意书或无患者、家属及医师签字20、无xx记录21、无手术同意书或无患者、家属、医师签字22、手术记录未在手术后24小时完成23、无手术记录24、无死亡抢救记录25、抢救记录未在抢救后6小时内完成26、未记录死者家属是否同意尸检的意见或签字27、缺出院（死亡）记录、无死亡讨论28、24小时内未按要求完成出院（死亡）记录29、产科无新生儿脚印及婴儿出院记录（产科无新生儿出院记录，性别有误）30、住院期缺对诊断和治疗关键的有重要价值的辅助检查报告单31、病历中有涂改、伪造者32、病历中有模仿或代替他人签名的情况33、计算机打印的病历有拷贝错误、张冠李戴者34、缺整页病历记录或医嘱单造成病历不完整二、门诊病历丙级（不合格）病历筛选条件1、没有任何其他记录单独开药或不按规定开药者2、无病情、体检和诊断记录者3、门诊病历虽有记录但无医师签字者4、三次就诊未确诊又不请上级医师会诊者5、不按规定开病假证明书或诊断证明书者6、门诊手术无记录者7、门诊手术无知情同意书者8、缺少关键性的病例报告或辅助检查报告者。
[住院病历评定说明]
1、医疗、护理住院病历质量各设百分制进行评价。
2、总分为100分：85分以上为甲级、84.9—70分为乙级、69.9分以下为丙级。
3、用于病历的环节质量评定时，按评定标准查找存在的问题，不评定病历等级。
4、用于病历的终末质量评定时，先采用单项否决法筛选，病历中存在如下情形之一的，评定为乙级病历。
（1）缺首次病程记录；
（2）危重患者（住院期间）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；
（3）新开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认；
（4）死亡病历缺死亡前的抢救记录；
（5）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；
（6）缺出院记录或死亡记录；
（7）手术中变更原手术方案（切除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见；
（8）缺整页病历记录造成病历不完整；
（9）传染病漏报。
5、病历中存在如下情形之一的，评定为丙级病历：
（1）缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；
（2）手术患者缺手术或麻醉记录；
（3）存在上述第4项中三种单项否决所列情形。
6、主诉、病史、体检、诊断、治疗、病程记录六个主要项目准总分达不到60分，不得评为甲级，达不到55分
即评为丙级；
7、各部分扣分以扣完标准分值为止，不实行倒扣分。
注：科室住院医师每人每月以400元作为病历绩效，丙级病历每人次扣10元，乙级病历每人次扣5元。
全院每月定期进行病历质控，病历质控按山东省住院病历质量评价标准执行。
1。
基本要求扣分标准 分值 得分1、应包括患者姓名、性别、出生年 缺一项扣 1 分 月、民族、婚姻状况、职业、工作单 位、住址、药物过敏史。
2、对于初诊病历：应当包括就诊时 间、科别、主诉、现病史、既往史、 体格检查和辅助检查结果。
对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、 体格检查和 辅助检查结果。
1、 无主诉为丙级病历。
2、 无现病史单项否决为乙级病历。
3、 无查体记录的单项否决乙级病历。
4、 每缺一项扣 5 分。
5、 相关项目内容不规范扣 1 分6、 相关项目内容错误单项否决乙级病历。
363、记录阳性体征和必要的阴性体征。
未记录阳性体征和必要的阴性体征扣 5 分4 、专科体征应突出。
专科情况不突出的扣5 分(需专科情况时) 155 、有诊断。
无诊断单项否决为丙级病历。
106、主次诊断均应列出，罗列恰当 。
达不到规定要求的扣 10 分。
无任何处理意见又未说明原因的，单项否决 为丙级病历。
检查或者处理有缺陷的扣 5 分7、应根据病人情况赋予必要的检查 和处理。
重要的检查结果有记录。
911、书写字迹清晰、工整。
12 、签名易认。
未达到规定要求扣 5 分。
无签名单项否决为丙级病历。
签名难以辨认扣 5 分。
10(一)根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
(二)各门急诊病历评分权重值为 100 分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90 分为甲级病历；≤89 分≥75 分为乙级病历；≤74 分为丙级病历。
(三)本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门(急)诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
1.首页应包括患者姓名、性别、出生年 月、 民族、 婚姻状况、 职业、 就诊科别、 工作单位、住址、药物过敏史2.就诊时间应具体到时、分。
精品文档[住院病历评定说明]
1、医疗、护理住院病历质量各设百分制进行评价。
2、总分为100分：85分以上为甲级、84.9—70分为乙级、69.9分以下为丙级。
3、用于病历的环节质量评定时，按评定标准查找存在的问题，不评定病历等级。
4、用于病历的终末质量评定时，先采用单项否决法筛选，病历中存在如下情形之一的，评定为乙级病历。
（1）缺首次病程记录；
（2）危重患者（住院期间）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；
（3）新开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认；
（4）死亡病历缺死亡前的抢救记录；
（5）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；
（6）缺出院记录或死亡记录；
（7）手术中变更原手术方案（切除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见；
（8）缺整页病历记录造成病历不完整；
（9）传染病漏报。
5、病历中存在如下情形之一的，评定为丙级病历：
（1）缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；
（2）手术患者缺手术或麻醉记录；
（3）存在上述第4项中三种单项否决所列情形。
6、主诉、病史、体检、诊断、治疗、病程记录六个主要项目准总分达不到60分，不得评为甲级，达不到55分
即评为丙级；
7、各部分扣分以扣完标准分值为止，不实行倒扣分。
注：科室住院医师每人每月以400元作为病历绩效，丙级病历每人次扣10元，乙级病历每人次扣5元。
全院每月定期进行病历质控，病历质控按山东省住院病历质量评价标准执行。
.。
住院病历质量评分标准发表日期：2009年8月22日已经有4585位读者读过此文项目分值基本要求扣分标准扣分分值病案首页10分1、基本项目填写完整准确。
2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。
3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。
4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。
5、入院时情况、出院情况按要求填写。
6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。
7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。
8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。
9、医师签名体现三级医师负责制，应由1、首页空白。
单项否决（丙级病历）2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分3、入院诊断填写错误或漏填5分4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历）5、主次诊断选择错误3分6、出院次要诊断中有重要遗漏2分/项7、出院诊断名称填写不全2分/项8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类2分/项9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全2分12、药物过敏空白或填写有错误2分13、Hbs-Ag填写错误或漏填2分14、HCV-Ab填写错误或漏填2分15、HIV-Ab填写错误或漏填5分16、血型填写错误单项否决（乙级病历）17、血型漏填2分18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分19、输血反应填写错误或漏填2分20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分21、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分22、麻醉方式错填或漏填2分23、切口愈合错填或漏填1分/项各级医师亲自签名。
10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。
24、手术操作名称错填5分/项25、手术操作名称漏填2分/项26、手术时间错填或漏填1分/项27、基本项目空白或填写不全3分/项28、医院感染错填或未填5分29、损伤和中毒的外部原因错填或未填2分30、首页无主治医师签名2分31、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项32、传染病漏报单项否决（乙级病历）入院记录入院20分1、主诉要突出病人主要症状＋部位＋时间，概括准确、描述清楚。
住院病历质量评分标准
有关病历评审标准的说明
一、制定《四川省住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。
二、制定《四川省住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、《四川省住院病历质量评分标准》突出了三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。
四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历；大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。
扣分分值最高不超过该项目总分值，不实行倒扣。
五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。
凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）
级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。
七、护理记录质量评价标准另行规定。
住院病历单项否决为丙级病历的具体内容一、病案首页基本要求：准确填写各项，不能空项缺陷内容：1、医疗信息未填写（空白）2、传染病漏报二、入院记录基本要求：1、24小时内由住院医师完成；2、一般项目齐全；3、主诉为症状+（部位）+时间，能导出第一诊断；4、现病史必须与主诉相关、相符，并反应本次疾病起始、演变、诊疗过程，能重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确、有鉴别诊断资料；5、既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全，书写规范；6、体格检查项目齐全，要求全面、系统的进行记录；7、有专科或重点检查。
缺陷内容：1、缺入院记录或由实习医生代写（含24小时内入院、出院记录、24小时内的入院死亡记录）2、24小时内未完成入院记录3、缺初步诊断三、首次病程基本要求：首程在入院8小时内完成，包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。
缺陷内容：1、缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划2、8小时内未完成四、病程记录基本要求：病危患者每天至少记录1次；病重患者至少2天1次；对病情稳定的患者至少3天1次；病情稳定的慢性患者至少5天1次。
病程能及时反应病情变化、分析判断、处理措施、效果观察、更改重要医嘱原因。
辅助检查结果异常的处理措施。
记录向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。
有出院前一天病程，内容包括病情变化及上级医师是否同意出院的意见。
缺陷内容：1、缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）2、缺抢救记录3、未在6小时内补抢救记录4、抢救记录中缺上级医师姓名、职称5、缺死亡前抢救记录6、缺交（接）班记录7、交（接）班记录未在24小时之内完成8、缺转出（入）记录9、缺死亡讨论记录五、上级医师查房记录基本要求：上级医师首次查房记录应当于入院48小时完成（补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析及依据、诊疗计划等）。
上级医师查房记录要求：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。
住院病历单项否决为丙级病历的具体内容【2 】一、病案首页根本请求：精确填写各项,不能空项缺点内容：1.医疗信息未填写（空白）2.传染病漏报二、入院记载根本请求：1、24小时内由住院医师完成;2、一般项目齐备;3、主诉为症状+（部位）+时光,能导出第一诊断;4、现病史必须与主诉相干.相符,并反响本次疾病肇端.演化.诊疗进程,能重点凸起.层次分明.概念明白.应用术语精确.有辨别诊断材料;5、既往史.小我史.月经生育史.家庭史齐备,书写规范;6、体魄检讨项目齐备,请求周全.体系的进行记载;7、有专科或重点检讨.缺点内容：1、缺入院记载或由练习大夫代写（含24小时内入院.出院记载.24小时内的入院逝世亡记载）2、24小时内未完成入院记载3、缺初步诊断三、初次病程根本请求：首程在入院8小时内完成,包括病例特色.初步诊断.诊断根据及辨别诊断.诊疗筹划.缺点内容：1、缺首程或个中缺诊断根据.辨别诊断.诊疗筹划2、8小时内未完成四、病程记载根本请求：病危患者天天至少记载1次;病重患者至少2天1次;对病情稳固的患者至少3天1次;病情稳固的慢性患者至少5天1次.病程能实时反响病情变化.剖析断定.处理措施.后果不雅察.更改主要医嘱原因.帮助检讨成果平常的处理措施.记载向患者及家眷交卸的病情及诊治情形及他们的意愿.有出院前一天病程,内容包括病情变化及上级医师是否赞成出院的看法.缺点内容：1.缺主治及以上医师签名确认的诊疗筹划（或手术筹划）2.缺挽救记载3.未在6小时内补挽救记载4.挽救记载中缺上级医师姓名.职称5.缺逝世亡前挽救记载6.缺交（接）班记载7.交（接）班记载未在24小时之内完成8.缺转出（入）记载9.缺逝世亡评论辩论记载五、上级医师查房记载根本请求：上级医师初次查房记载应该于入院48小时完成（补充的病史和体征.诊断及根据.辨别诊断剖析及根据.诊疗筹划等）.上级医师查房记载请求：病危患者天天.病宿疾人至少3天内.病情稳固病人5天内必须有上级医师查房记载.对诊断不全.疑难危宿疾人必须有高职医师查房记载.缺点内容：1.缺主治医师48小时内初次查房记载2.危宿疾人缺高职人员查房记载3.疑难病人缺高职人员查房记载4.住院2周以上缺高职人员查房记载六、手术病历根本请求：手术：术前要有手术者.麻醉师查看病人的记载;术前一天病程记载;术前小结;中等以上的手术要有术前评论辩论.手术记载应有术者于术后24小时内完成,特别情形下由第一助手书写时应有术者签名.术后：术后初次记载要实时完成;术后需持续记载三天病程记载,此三天内要有手术者或主治医师的查房记载.缺点内容：1.择期手术无术前小结2.中等以上手术无术前评论辩论3.开展新手术（技巧）与大型手术缺高职签名确认4.缺术前麻醉师查看病人记载5.缺麻醉记载单6.缺手术记载7.特别情形下由第一助手写手术记载术者未签名8.手术记载未在术后24小时之内完成七、出院记载根本请求：内容包括：主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由.出院诊断.出院医嘱. 缺点内容：1.缺出院（或逝世亡）记载2.出院（或逝世亡）记载24小时内未完成3.产科无婴儿出院记载,无新生儿脚印八、帮助检讨根本请求：住院48小时以上要有血尿常规化验成果.输血前请求查乙肝五项.转氨酶.丙肝抗体.梅毒抗体.HIV.缺点内容：缺对诊断.治疗起决议性感化的帮助检讨报告单.九、根本请求及医嘱1、笔迹清晰,无错别字.自造字,不许可有任何涂改;2、签名要能辨认;3、医嘱内容应该精确.清晰,每项医嘱应该只包含一个内容,并注明下达时光,应该具体到分钟.缺点内容：1、病历缺页或不完全;2、病历有显著涂改;3、临摹他人或代替他人签名;4、医嘱：有涂改十、知情赞成书根本请求：手术赞成书内容包括术前诊断.手术名称.术中或术后可能消失的并发症.手术风险.患者签名.医师签名等.特别检讨.特别治疗赞成书内容包括特别检讨.特别治疗项目名称.目标.可能消失的并发症及风险.患者签名.医师签名等.缺点内容：1、有创检讨（治疗）：缺赞成书或缺患者（委托人）签名;2、有创检讨（治疗）缺医师签名;3、缺手术赞成书或缺患者（委托人）签名及医师签名;4、主动出院患者缺患者（委托人）看法及签名;5、废弃挽救缺患者（委托人）看法及签名;6、应用自费项目（包括自费药品.材料.检讨.治疗等）缺有患者签名的赞成书;7. 麻醉知情赞成书缺患者（委托人）签字及医师签字.解释：总分100分,≥90分为甲级病历,≥80分为乙级病历, ＜79分为丙级病历.共43项单项否决为丙级病历标准.四棉病院。
单项否决为丙级病历项目
（在架病历）
1、无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或无首次病程记录（或未在患者入院后8小时内完成），或非执业医师代写入院记录/首次病程记录；
2、病重病危患者病历中无病重（病危）患者抢救记录/护理记录；或死亡病例无死亡记录；
3、无术前讨论记录或手术者未参加讨论，无手术记录或未在术后24小时内完成；
4、无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者；
5、无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者；
6、无必备的知情同意书及授权委托书；
7、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果；
8、病历中书写错误导致严重后果；
9、病历中各种医疗文书整页缺失。
质控办
年月日。
单项否决为丙级病历项目
（在架病历）
1、无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或无首次病程记录（或未在患者入院后8小时内完成），或非执业医师代写入院记录/首次病程记录；
2、病重病危患者病历中无病重（病危）患者抢救记录/护理记录；或死亡病例无死亡记录；
3、无术前讨论记录或手术者未参加讨论，无手术记录或未在术后24小时内完成；
4、无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者；
5、无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者；
6、无必备的知情同意书及授权委托书；
7、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果；
8、病历中书写错误导致严重后果；
9、病历中各种医疗文书整页缺失。
质控办
年月日。
