病历质控9种单项否决为丙级病历项目(在架病历)

晋江市医院住院病历评分标准
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月经史、婚育史、
入
院记录
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上级医师对患者是否出院的意见
治
疗
、及时。

中医治疗应遵循辩证论治的原则
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交接记录、转出入记录、阶段小结、会诊病程记录，主要内
病程记录
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救
的、必须进行的检
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项医嘱应该只包含
一个内容，并下达
时间到分钟。

抢救
医嘱应及时补记。

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目24小时内
完成书写入院记录
小时内未完成书写入院记录、再次或多次入院录的书写
括知情同意书）
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及一
上级医师对患者是
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生日常查房
首次病程记录要及时完成；术后应连续记录三天病程记
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点正确、无错别字、自造字、自造建
、麻醉等记或增加切除病变组织、器官应取得患者家属同意；手术记录可由第一助手或术者书写，但必
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（包括知情同意
书）字迹清晰、表述准
病情演变及抢救经过、死亡原因、死亡诊断）
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或死
亡记
录
、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、签名等，（死亡病例还。

(一)到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应赋予氯吡格雷) 。

(二)实施左心室功能评价。

(三)再灌注治疗(仅合用于 ST 段抬高型心肌梗死)。

1. 到院 30 分钟内实施溶栓治疗；2. 到院 90 分钟内实施PCI 治疗；3. 需要急诊 PCI 患者，但本院无条件实施时，须转院。

(四)到达医院后即刻使用β受体阻滞剂(有适应证，无禁忌证者)。

(五)有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或者血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

(六)有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、 ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

(七)血脂评价与管理。

(八)为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

(九)患者住院天数与住院费用(十)患者的服务满意度评价结果。

ICD- 10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9：急性前壁侧壁心肌梗死( I21.001)、急性前壁心肌梗死( I21.002)、急性前隔心肌梗死 (I21.003)、急性前间壁心肌梗死(I21.004)、心内膜下心肌梗塞综合征(I21.451)、非透壁性心肌梗死 (I21.452)、冠状动脉闭塞(I21.903)、冠状动脉破例(I21.904)、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞(I21.905)、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞(I21.906)、急性多壁心肌梗塞(I21.907)、室间隔穿孔(I21.908)、心脏破裂(I21.909)、心脏卒中(I21.910)、亚急性心肌梗死(I21.911)、心肌梗塞(急性) NOS (I21.951)。

1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参预临床药物与器械试验的病例，3.18 岁以下的病例；4.同一疾病30 日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死(I21.401)，6.急性心内膜下心肌梗死(I21.402)、7. 非ST 抬高性心肌梗死(I21.403)，8.非冠心病心肌梗死(I21.901)。

病历质量评分单项否决
1、首先用单项否决法进行筛选（单项否决共31条），存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级
病历；存在两项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单顶否决所列缺陷病历不再进行病历质量评分。

2、经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

3、对每一项书写项目内扣分采取累加的评分办法，最高不超过本书写项目的评分标准分值。

4、总分为100分，根据所得分数划分病历等级，≥90分为甲级病案；70~89分为乙级病案；
＜70分为丙级病案。

康达医院终末病历质量评分表
科室：病人姓名：住院号：主要诊断：
总得分：检查者签名：检查时间：年月日。

单项否决的乙级、丙级项目
一、“丙级”病历单项否决项目
1、主要疾病漏诊
2、缺麻醉记录单（手术病历）
3、缺手术记录（手术病历）
4、缺主要项目造成病历不完整（如入院记录、病程记录、出院小结等）
二、“乙级”病历单项否决项目
1、传染病漏报
2、出院诊断未填写
3、入院记录缺本医疗机构注册医师签名
4、体格检查遗漏系统或主要阳性体征
5、缺必要的专科或重点检查
6、抢救病历无抢救记录
7、无转出、转入记录
8、缺有创诊疗操作记录
9、缺死亡讨论记录
10、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录
11、择期手术缺术前小结
12、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录
13、缺手术安全核查记录
14、缺出院（死亡）记录
15、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单
16、缺整页病历记录造成病历不完整
17、有明显涂改
18、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名
19、缺手术同意书或有效签名
20、缺麻醉知情同意书或有效签名
21、缺输血同意书或有效签名。

巫溪县人民医院病历质量奖惩规定为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写质量，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生，根据卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11 号）等有关规定、规范的要求，结合我院实际，特制定本奖惩规定。

一、优秀病历评定标准以卫生部《病历书写基本规范》（2010 版）为病历书写的基本要求，以卫生部《住院病历质量考评标准》为评分标准。

书写整洁、诊断治疗规范、各项医疗文件记录详细完整、具有较高内涵质量、评为甲级病历且评分在95 分以上的病历，可由科室质控员直接推荐，或经院病历质量检查组人员评审后推荐，参加由院组织的每半年的优秀病历评选。

二、缺陷病历判定标准（一）乙级病历判定标准1. 根据《巫溪县人民医院住院病历质量评审表》中的单项否决项目，病历中存在下列其中1 条者即为乙级病历：1）缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划；2）缺由主治及以上医师签名确认手术方案；1. 死亡病历缺死亡前的抢救记录；2. 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；3. 新开展及大型手术无科主任或授权医师签名；4. 缺主治及以上医师签名确认诊疗方案；5. 缺手术记录；6. 首页医疗信息未填写；7. 传染病漏报；8. 缺出院(或死亡)记录；9. 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告；10. 缺有创检查(治疗)同意书或缺患者(近亲属)签名；11. 缺手术同意书或缺患者(近亲属)签名；12. 缺整页病历记录造成病历不完整；13. 有明显涂改者；14. 在病历中摹仿他人或代替他人签名；15. 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误2. 单份病历评分v 90分、》75分判定为乙级病历( 二) 丙级病历判定标准根据《巫溪县人民医院住院病历质量评审表》中的规定，病历中存在3 条或者3 条以上乙级病历判定标准单项否决项目者为丙级病历；缺入院记录（实习医师代写视为无）为丙级病历；单份病历评分v 75分判定为丙级病历三、优秀病历奖励条例（一）每半年评选优秀病历一次，达到规定标准分值（＞75 分），取前5名，每份奖励500元，科主任会议表扬，优秀病历定期内部展示。

住院病历质量评价标准
一、病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76—90分，丙级病历（含单项否决）≤75分
二、单项否决项目
1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误
2、病历内容有矛盾或与护理记录内容不一致
3、首页主要信息未填写
4、缺患方签名的知情同意书（含死亡通知书、委托他人代签的无委托书及
他人的身份证明）
5、无入院记录或入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写
6、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成
7、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成
8、疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任查房记录
9、无输血病程记录
10、无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成
11、无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成
12、抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成
13、无死亡抢救记录（放弃抢救除外）
14、放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
15、无交接班记录、转科记录、阶段小结，或未在规定时间内完成
16、交班与接班、转出与转入记录内容雷同
17、缺病重护理记录单
18、病情较重或手术难度较大（择期中等以上）的手术无术前讨论
19、无手术记录或未在24小时内完成或无手术者签字
20、无麻醉记录
21、缺手术安全核查记录
22、缺手术清点记录
23、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成
24、无抢救记录或放弃抢救无患方签署的医疗文书
25、缺对诊断治疗有重要价值的辅助检查报告单。

丙级病案的标准中华医院管理学会全国病案管理专业委员会和全国病案质量监控委员会于2003年8月3日讨论认为：病案质量监控的重点在于加强病案质量的源头管理，关键在于科室的重视程度，特作出以下决定：凡存在下列严重缺陷之一者即属于丙级（不合格）病历，实行单项否决，不再详查评分。

（2008年云南省医院协会编《云南省医师“三基”训练操作手册，病历书写与体格检查》）一、住院病历丙级病历标准1、首页医疗信息空白2、传染病漏报3、血型书写错误4、缺入院记录5、由实习医师代替住院医师书写入院记录（视为缺入院记录）6、入院记录未在24小时内完成7、首次病程记录未在8小时内完成8、首次病程记录缺鉴别诊断、诊断依据和诊疗计划之一者9、入院48小时内无主治医师查房记录10、接班医师未于24小时内完成接班记录11、转入科室医师未在24小时内完成转入记录12、对危重患者未按要求记录（报病危后没有病危通知书及与家属谈话记录）13、对诊断疑难疾病，缺副主任医师以上医师查房记录14、抢救记录中缺参加抢救的相应上级医师意见15、特殊检查、特殊治疗无患者、家属及医师签字同意书（含自费药品医用材料、设备、假肢等）16、特殊检查、特殊治疗同意书无患者、家属和医师签字17、中等以上手术无术前讨论记录18、新开展的手术和大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认19、无麻醉同意书或无患者、家属及医师签字20、无xx记录21、无手术同意书或无患者、家属、医师签字22、手术记录未在手术后24小时完成23、无手术记录24、无死亡抢救记录25、抢救记录未在抢救后6小时内完成26、未记录死者家属是否同意尸检的意见或签字27、缺出院（死亡）记录、无死亡讨论28、24小时内未按要求完成出院（死亡）记录29、产科无新生儿脚印及婴儿出院记录（产科无新生儿出院记录，性别有误）30、住院期缺对诊断和治疗关键的有重要价值的辅助检查报告单31、病历中有涂改、伪造者32、病历中有模仿或代替他人签名的情况33、计算机打印的病历有拷贝错误、张冠李戴者34、缺整页病历记录或医嘱单造成病历不完整二、门诊病历丙级（不合格）病历筛选条件1、没有任何其他记录单独开药或不按规定开药者2、无病情、体检和诊断记录者3、门诊病历虽有记录但无医师签字者4、三次就诊未确诊又不请上级医师会诊者5、不按规定开病假证明书或诊断证明书者6、门诊手术无记录者7、门诊手术无知情同意书者8、缺少关键性的病例报告或辅助检查报告者。

[住院病历评定说明]
1、医疗、护理住院病历质量各设百分制进行评价。

2、总分为100分：85分以上为甲级、84.9—70分为乙级、69.9分以下为丙级。

3、用于病历的环节质量评定时，按评定标准查找存在的问题，不评定病历等级。

4、用于病历的终末质量评定时，先采用单项否决法筛选，病历中存在如下情形之一的，评定为乙级病历。

（1）缺首次病程记录；
（2）危重患者（住院期间）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；
（3）新开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认；
（4）死亡病历缺死亡前的抢救记录；
（5）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；
（6）缺出院记录或死亡记录；
（7）手术中变更原手术方案（切除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见；
（8）缺整页病历记录造成病历不完整；
（9）传染病漏报。

5、病历中存在如下情形之一的，评定为丙级病历：
（1）缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；
（2）手术患者缺手术或麻醉记录；
（3）存在上述第4项中三种单项否决所列情形。

6、主诉、病史、体检、诊断、治疗、病程记录六个主要项目准总分达不到60分，不得评为甲级，达不到55分
即评为丙级；
7、各部分扣分以扣完标准分值为止，不实行倒扣分。

注：科室住院医师每人每月以400元作为病历绩效，丙级病历每人次扣10元，乙级病历每人次扣5元。

全院每月定期进行病历质控，病历质控按山东省住院病历质量评价标准执行。

1。