临床执业医师《诊断学》辅导：肝脏检验解析

诊断学基础执业医师精华笔记第一单元症状学热型1、稽留热：体温持续于39－40以上，24小时波动范围＜1 见于肺炎链球菌性肺炎，伤寒，斑疹伤寒2、弛张热：体温在39以上，24小时温差＞2度。

见于败血症，风湿热，重症肺结核，化脓性炎症3、间歇热：高热期与无热期交替出现。

见于疟疾，急性肾盂肾炎4、回归热：体温骤然升至39以上，后又骤然下降至正常见于回归热，霍奇金病，周期热5、波状热：体温逐渐升高达39，后逐渐下降至正常见于布鲁菌病6、不规则热：见于结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎，感染性心内膜炎第三单元检体诊断1、伤寒可见面容为：无欲貌2、核黄素缺乏可见：地图舌3、颈静脉搏动见于：二尖瓣关闭不全4、可引起颈静脉怒张的疾病：右心功能不全，缩窄性心包炎，上腔静脉梗阻；心包积液。

5、肺实变最早出现的体征：支气管语音6、主动脉瓣第二听诊区适合听诊：舒张期杂音7、胸骨左缘第1、2肋间及其附近区听到连续性杂音见于：支脉导管未闭。

8、心脏的绝对浊音界是：右心室9、第二心音产生的机理主要是：两个半月瓣关闭时的震动。

10、可使二尖瓣狭窄的杂音更为清晰体位：左侧卧位 11、中枢性瘫痪可出现：病理反射消失12、主动脉瓣狭窄时杂音形成的机理：血流加速 13、肺动脉高压：第二心音分裂多见 14、左心功能不全：舒张期奔马律多见15、洋地黄中毒的心律失常是：频发或多源性室早 16、洋地黄量不足的心律失常是：心房纤颤快速心室率 17、二、三尖瓣关闭不同步可致：第一心音分裂 18、主、肺动脉瓣关闭不同步可致：第二心音分裂 19、右心功能不全可出现：点头运动20、风心病二尖瓣狭窄可出现：二尖瓣开放拍击音心脏：周围血管征――头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音。

――常见于主动脉瓣关闭不全、发热、贫血及甲亢等 1、二尖瓣狭窄：二尖瓣面容，心尖搏动向左移，心尖部触及舒张期震颤心浊音界早期稍向左，以后向右扩大，心腰膨出，呈梨形；心尖部S1亢进，舒张期隆隆样杂音，可伴开瓣音，P2亢进； 2、二尖瓣关闭不全：心尖搏动向左下移位，常呈抬举性；心尖部S1减弱，心尖部有3/6级或以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音，范围广泛，常向左腋下及左肩胛下角传导。

诊断学肝脏实验室检查一、肝功能检查1、血清谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）ALT 和 AST 是反映肝细胞损伤的重要指标。

ALT 主要存在于肝细胞胞浆中，而 AST 则主要存在于肝细胞线粒体中。

当肝细胞受损时，ALT 和 AST 释放入血，导致血清中酶活性升高。

ALT 对肝损伤的诊断较为敏感，尤其是急性病毒性肝炎，其水平常显著升高。

但在一些慢性肝病，如肝硬化、酒精性肝病等，AST 升高可能更为明显。

2、碱性磷酸酶（ALP）和γ谷氨酰转肽酶（GGT）ALP 主要分布在肝脏、骨骼、肠道等组织中，GGT 则主要存在于肝内胆管上皮和肝细胞浆中。

胆汁淤积时，ALP 和 GGT 常显著升高，可用于诊断胆汁淤积性肝病。

此外，在酒精性肝病、药物性肝损伤等疾病中，GGT 也可能升高。

3、胆红素胆红素包括总胆红素、直接胆红素和间接胆红素。

胆红素代谢异常可导致黄疸的发生。

总胆红素升高提示黄疸，直接胆红素升高为主常见于梗阻性黄疸，如胆管结石、胆管癌等；间接胆红素升高为主常见于溶血性黄疸；而肝细胞性黄疸则表现为直接胆红素和间接胆红素均升高。

4、白蛋白和球蛋白白蛋白由肝脏合成，其水平降低常提示肝脏合成功能减退，如肝硬化、重症肝炎等。

球蛋白升高常见于慢性肝病、自身免疫性肝病等。

白球比（A/G）降低对于诊断肝硬化有一定的参考价值。

二、凝血功能检查肝脏是多种凝血因子合成的场所，当肝脏严重受损时，凝血功能会发生异常。

常见的凝血指标包括凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等。

PT 和 INR 延长常见于严重肝病，尤其是肝硬化失代偿期。

三、病原学检查1、病毒性肝炎标志物包括甲型肝炎病毒（HAV）抗体、乙型肝炎病毒（HBV）标志物（如乙肝五项）、丙型肝炎病毒（HCV）抗体、丁型肝炎病毒（HDV）抗体、戊型肝炎病毒（HEV）抗体等。

通过检测这些标志物，可以明确是否感染相应的病毒性肝炎以及感染的阶段。

【诊断学笔记】肝脏病常用的实验室检查肝脏病常用的实验室检查肝脏病常用的实验室检查1、蛋白质代谢功能检查除r球蛋白以外的大部分血浆蛋白，如清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运蛋白等均系肝脏合成，当肝细胞受损时这些血浆蛋白合成减少，尤其是清蛋白明显减少，导致低清蛋白血症，临床上可出现腹水与胸水。

r球蛋白系免疫球蛋白，由B淋巴细胞及浆细胞所产生,当肝脏受损，尤其是慢性炎症时，刺激单核—吞噬细胞系统，r球蛋白生成增多。

当患严重肝病时血浆纤维蛋白原、凝血酶原等凝血酶因子合成减少，临床上出现皮肤粘膜出血倾向。

此外体内氨基酸及核酸代谢产生的氨在肝内通过乌氨酸循环合成尿素，经肾脏排除体外，从而维持血氨正常水平，当肝细胞严重伤害时，尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病。

2、血清总蛋白和清蛋白比值测定原理90%以上的血清总蛋白和全部的血清清蛋白是由肝脏合成，因此血清总蛋白和清蛋白测定是反映肝脏功能的重要指标。

临床意义：(1)血清总蛋白及清蛋白增高，主要由于血清水分减少，使单位容积总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如急性失水，肾上腺皮质功能减退。

(2)血清总蛋白及清蛋白的减低见于：•（a）常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌等。

总量<60g/L或清蛋白<25g/L称为低蛋白血症。

•（b）营养不良。

•（c）蛋白丢失过多。

•（d）消耗增加。

•（e）血清水分增加。

(3)血清总蛋白及球胆白增高，当血清总蛋白>80g/L或球胆白>35g/L，称高蛋白血症或高球胆白血症血症。

见于•（a）各种慢性肝病。

•（b）M蛋白血症，如多发性骨髓瘤淋巴瘤等。

•（c）自身免疫性疾病：如SLE、风湿热等。

•（d）慢性炎症与慢性感染：如Tb病、疟疾等。

(4)A/G倒置：见于严重肝功能损伤及M蛋白血症等。

3、血浆凝血因子测定除组织因子及由内皮细胞合成的VW因子外，其他凝血因子几乎都在肝脏中合成，凝血抑制因子如抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、α2巨球蛋白、α1抗胰蛋白酶、C1脂酶抑制因子及蛋白C也都在肝脏中合成。

中西医执业医师-综合笔试-诊断学基础-第三单元检体诊断[单选题]1.下列不符合心包摩擦音特点的是A.收缩期及舒张期均可听到B.通常在胸骨左缘3、4肋间易听到C.将听诊器胸件（江南博哥）向胸部加压时，可使摩擦音增强D.屏住呼吸时摩擦音消失E.病人采取坐位稍前倾时，易于听到正确答案：D参考解析：心包摩擦音听诊：在胸骨左缘第3、4肋间处较易听到，病人坐位稍前倾，深呼气后屏住呼吸时易于听到，见于急性心包炎。

心包摩擦音与胸膜摩擦音的区别，主要为屏住呼吸时胸膜摩擦音消失，而此时心包摩擦音仍可听到。

D选项是胸膜摩擦音的特点，所以应该选D。

掌握“瓣膜杂音、心包摩擦音听诊，血管检查及周围血管征、循环系统体征”知识点。

[单选题]2.脉搏骤起骤降，急促而有力为A.奇脉B.毛细血管搏动征C.枪击音D.杜氏双重杂音E.水冲脉正确答案：E参考解析：水冲脉：脉搏骤起骤降，急促而有力。

检查者用手紧握患者手腕掌面，将患者的前臂高举过头，则水冲脉更易触知。

掌握“瓣膜杂音、心包摩擦音听诊，血管检查及周围血管征、循环系统体征”知识点。

[单选题]3.腹部触诊为揉面感见于A.结核性腹膜炎B.胃肠穿孔C.肝癌破裂出血D.急性胆囊炎E.急性腹膜炎正确答案：A参考解析：腹膜慢性炎症时，触诊如揉面团一样，称为揉面感，常见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎。

掌握“腹部检查-腹部视诊、腹部触诊、腹内脏器触诊”知识点。

[单选题]4.检查大量腹水患者的肝脏时，应用的触诊方法是A.冲击触诊法B.滑行触诊法C.深压触诊法D.浅部触诊法E.双手触诊法正确答案：A参考解析：冲击触诊（浮沉触诊法）适用于大量腹水而肝、脾难以触及时。

掌握“腹部检查-腹部视诊、腹部触诊、腹内脏器触诊”知识点。

[单选题]5.深吸气时脾脏在左肋下4cm但未超过脐水平，临床的脾肿大分度为A.轻度B.中度C.重度D.正常E.无法确定正确答案：B参考解析：脾肿大的分度方法：深吸气时脾脏在肋下不超过3cm者为轻度肿大；超过3cm但在脐水平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线为高度肿大，又称巨脾。