良性前列腺增生的外科治疗进展作者：陈凌武作者单位：广东广州，中山大学附属第一医院泌尿外科【关键词】良性前列腺增生,外科治疗良性前列腺增生症(BPH)是男性常见泌尿系统疾病之一。
许多有症状的BPH 患者首选药物治疗，待药物治疗无效时，患者已高龄并合并多种其他疾病，前列腺体积也明显增大[1]。
对于这些患者，传统的外科手术干预如开放前列腺切除和经尿道前列腺电切(TURP)手术的并发症相对较高。
因此，近年来一些新的治疗方法应运而生，并对小到中等的腺体采用TURP这一金标准提出了挑战。
下面作者就BPH的外科治疗进展做一综述。
1 双极技术传统的经尿道前列腺单极电切，电流从电切环与贴附在患者皮肤的地线电极流过，增加了诸如皮肤灼伤、深部组织过度热灼、神经损伤、神经刺激(如闭孔神经反射)、心脏起搏器失灵[2]等风险。
此外，传统的TURP需要非电解质的低渗灌注液，如果被大量吸收，可能导致TUR综合症。
1.1 双极经尿道前列腺汽化术(Bipolar TUVP) 双极TUVP的工作原理是通过正负两极之间的电流在组织表面产生汽化层。
在汽化层蓄积的高能量释放入与其相接触的组织内，引起组织汽化。
灌注液可以使用生理盐水，减少了TUR 综合症的发生，同时减少了组织周围热损伤、皮肤灼伤、心脏起搏器失灵等风险[3]。
在TUVP与TURP的若干比较中[4，5]，两者术后血红蛋白下降值和术后血钠水平无显著差异，在随访3～12月后亦未发现两组患者的国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、残余尿量(PVR)、最大尿流率(Qmax)有差别。
1.2 双极经尿道前列腺电切术(Bipolar TURP) 双极TURP与双极TUVP效果相似，学习曲线短。
与单极TURP相比，双极TURP出血少，因用生理盐水灌注，无TUR综合症发生，导尿管留置时间及住院时间明显缩短，术后尿痛、尿路刺激症状少，但尿道狭窄率较高，可能与电切镜鞘较粗、电极回路类型不同和电流密度较高有关[6]。
Michielsen等[7]报告与单极TURP相比，双极TURP手术时间较长(44 vs 56min，P<0.01)，但血钠水平降低不明显，无TUR综合症的发生(单极TURP 的TUR综合症发生率为0.3%)，两者术中出血量无显著差异。
Tefekli等[8]先用双极TUVP处理取前列腺中叶和两侧叶，再以双极TURP切除尖部组织并作病理检查，手术时间比单极TURP短。
2 激光技术有多种激光技术已应用于BPH的治疗，包括可视的前列腺激光消融术(VLAP)，组织内激光前列腺凝固(ILC)，钬激光前列腺切除(HoLRP)，钬激光前列腺消融(HolAP)等[9]。
2.1 钬激光经尿道前列腺切开术钬激光经尿道前列腺切开术是在5点、7点的位置将前列腺切开，深度达外科包膜，通常适用于较小的前列腺(<40 g)。
Aho等[10]对于前列腺体积小于40 g的门诊患者实行钬激光TUIP和钬激光前列腺剜除(HoLEP)两种方法比较，TUIP手术时间短，逆向射精发生率低，而HoLEP术后尿流动力学改善较好，前列腺体积缩小较明显，但短暂性压力性尿失禁发生率较高。
2.2 钬激光前列腺剜除术(HoLEP) 如Gilling等[11]所描述那样，HoLEP 也使用电切镜，但手术方法犹如外科医生行开放手术时，用手指分离增生腺体和外科包膜之间的间隙那样，能达到真正的解剖性剜除。
腺体剜除后先推至膀胱内，经组织粉碎器粉碎后再取出。
灌注液用生理盐水，减少了TUR综合症的发生。
1)HoLEP与单极TURP比较。
Tan等[12]综合相关文献进行Meta分析，将HoLEP与TURP进行比较，两者的在尿道狭窄率(2.6% vs 4.4%)、输血率(0.0% vs 2.2%)、再次治疗率(4.3% vs 8.8%)方面无统计学差异。
HoLEP术后早期出现尿痛的患者较多，但总的并发症发生率低于TURP(8.1% vs 16.2%);与TURP 相比，HoLEP导尿管留置时间短，住院时间短，出血少，但手术时间较长。
Montorsi等[13]报道HoLEP组无TUR综合征的发生，而TURP组发生率则为2.2%。
性功能正常患者术后发生逆行射精率HoLEP组为74%，TURP组为70.3%，两者相似[14]。
Gilling等[15]发现在前列腺体积重量大于50 g时，尿流动力学方面的改善率HoLEP高于TURP，认为HoLEP不受前列腺体积大小的限制。
2)HoLEP与开放前列腺切除比较。
Naspro等[16]将两组前列腺重量>70 g 的患者分别行HoLEP和开放前列腺切除，尽管开放手术切除的组织重量明显高于HoLEP，但如果将HoLEP术中汽化的组织加上，则两者切除的组织重量无差别。
开放手术时间明显比HoLEP短，而后者失血少，需要输血的患者少，尿管留置时间短，住院时间短。
HoLEP组术后早期出现暂时性尿痛的发生率较开放手术高[16]。
有报道HoLEP在处理尿潴留的患者、病重患者、凝血机制障碍或正在接受抗凝治疗的患者时，安全有效[17]。
HoLEP在处理BPH的同时，还可对膀胱和上尿路结石进行粉碎[18]。
2.3 光选择性前列腺汽化术(PVP) PVP使用磷酸钾氧钛晶体(KTP)激光，这种激光能被血红蛋白选择性吸收，导致组织细胞内水分汽化。
该过程使用生理盐水做灌注液，大都使用80 WKTP激光系统。
最近出现一种120 W的高功率KTP激光，以进一步提高了组织汽化效率，使之能在在较短的时间内汽化更大体积的前列腺[19]。
1)PVP与TURP比较。
Bouchier等[20]对110例患者进行分析，TURP组前列腺平均体积为33.5 ml，PVP组前列腺平均体积为39.4 ml，两种方法手术时间、术后IPSS，QOL和Qmax，以及性功能结果相似，但PVP组失血量少，尿管留置时间及住院时间短，总的费用也较TURP低少。
另外一项研究[21]对前列腺体积大于70 ml的患者进行分析，发现PVP组尿管留置时间及住院时间短，需要输血的患者少，但TURP组手术时间明显较短，早期发生急性尿潴留率、再次手术率低，术后随访2年，两者IPSS、QOL、Qmax、残余尿量相似。
2)PVP与开放前列腺切除比较。
一项随机对照试验[22]对前列腺体积大于80 ml的患者进行研究，发现与开放前列腺切除相比，PVP显示了令人满意的结果。
PVP尽管手术时间较长，但出血少，尿管留置时间和住院时间短。
术后随访时间12个月以上，除了开放手术输血率较高外，术后IPSS、QOL和国际勃起功能指数、Qmax、残余尿量两者相似。
和HoLEP一样，PVP对于处理尿潴留的患者、病重患者、正在接受抗凝治疗的患者时，安全有效[23]。
2.4 铥激光前列腺切除(TmLRP) 铥激光是最近几年才用于前列腺切除的，有持续波和脉冲波两种方式。
在一项随机前瞻性研究中，夏术阶等[24]对实行铥激光前列腺切除(TmLRP)或双极TURP的100例患者术后随访12个月并进行分析，如果加上双极TURP汽化的组织量，两者切除的组织重量相似，TmLRP尿管留置时间、住院日显著缩短，IPSS、QOL和Qmax的改善两者无差别。
3 腹腔镜单纯前列腺切除腹腔镜单纯前列腺切除可经腹腔或腹膜外操作。
Baumert等[25]比较腹腔镜单纯前列腺切除和开放前列腺切除，两者失血量、尿管留置时间、住院日相似，腹腔镜手术时间较长。
与经尿道手术相比，腹腔镜手术失血量较多，尿管留置时间较长。
Mariano等[26]对60例行腹腔镜前列腺切除的患者术后随访6个月发现，最常见的长期并发症是逆行射精，发生在所有患者，但不影响性功能，无尿失禁发生。
由于学习曲线长、费用高等限制了腹腔镜单纯前列腺切除在临床上的应用。
机器人腹腔镜单纯前列腺切除是近几年发展的新技术。
有报道[27]对7例前列腺增生BPH患者行机器人腹腔镜单纯前列腺切除，平均手术时间、留置尿管时间、引流管放置时间、住院时间分别是205 min、7 d、3.75 d和1.4d[27]。
4 其他微创治疗1)经尿道微波热疗(TUMT)。
TUMT是利用微波的热效应，使前列腺局部温度达到45 ℃以上时，造成前列腺平滑肌破坏及腺体的坏死从而减轻症状。
TUMT 可以得到类似TURP的长期效果，但与TURP相比较，其5年再治疗率高达10%，而后者仅4.3%需要再次治疗[28]。
2)经尿道细针消融(TUNA)。
TUNA是在膀胱镜直视下将探针置入前列腺，能量直接传递至相接触的前列腺组织，从而引起水分子感应热，使其凝固坏死，继而吸收及纤维化，使前列腺缩小而达到治疗目的。
TUNA一般用于前列腺体积中等或以下的患者，其操作简单，时间短，可以在局部麻醉下于门诊完成[29]。
TUNA其术后并发症少，对性功能几乎没有影响，也不会出现逆行射精。
TUNA适用于不愿手术或对术后性功能有顾虑的的BPH患者，和不能接受外科手术的高危患者，或对术后性功能有顾虑的患者。
3)高强度聚焦超声(HIFU)。
HIFU治疗BPH是在体外冲击波碎石基础上发展起来的一项新技术，利用超声波的方向性、组织穿透性及体外聚焦性的特点，将超声能量在体外定位聚焦，使前列局部高温，达70～100℃，引起组织热损伤，导致凝固性坏死。
Madersbacher等[30]报道采用HIFU治疗的患者中43.8%需再次行TURP或其他方法治疗。
4)经尿道水诱导透热治疗(WIT)。
在WIT 插管上有2个气囊：一个是定位气囊，一个是治疗气囊。
治疗气囊可以在治疗时充气到50F，以此来压迫前列腺尿道。
而加热到60℃的水通过插管及注入治疗气囊持续45 min，将热能传给前列腺组织，热量均匀地散布在气囊与腺体接触的部位，从而使前列腺组织坏死。
Muschter等[31]对行WIT的患者随访发现，术后1年、2年、3年需再行TURP手术率分别为5.6%、9.6%、11.2%。
5)经尿道无水酒精前列腺注射。
通过将无水酒精经尿道注射入前列腺内，使组织蛋白变性，发生凝固性坏死，而达到切除缩小前列腺的目的。
Plante等[32]对79例行该术患者进行分析，术后无严重不良反应，血尿发生率42.9%，排尿刺激征发生率40.3%，尿潴留发生率22.1%，IPSS、QOL、Qmax明显改善，前列腺体积也有减少明显缩小(P<0.05)。
6)A型肉毒毒素前列腺内注射治疗。
可经腹腔、尿道或直肠途径进行，通过使局部组织去神经化、细胞凋亡、抑制增殖、α1受体下调，降低尿道压，减少残余尿及腺体体积，获得较满意的效果[33]。
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