阿司匹林的作用机制及相关临床问题?首都医科大学附属北京同仁医院作者：史旭波胡大一 20０8－７-1４
由于在损伤的血管内皮具有黏附与聚集的能力，血小板是生理性止血和动脉粥样硬化血栓形成的核心参与者。动脉粥样硬化斑块的突然破裂所引发的血小板黏附与聚集及凝血系统的激活，是机体维护脉管系统结构完整性的一种生理性防护反应,但过度的反应所产生的闭塞性血栓可以导致组织一过性缺血甚至坏死。目前的抗血小板药物从不同的环节干扰了血小板的活化或聚集，从而显著减少临床血栓事件。阿司匹林作为一种抗血小板药物已经被充分评估,抗栓试验协作组对超过100个随机临床试验所做的荟萃分析显示,阿司匹林可以使血管性死亡减少15%、非致命性血管事件减少30％。
?１阿司匹林的作用机制
细胞中的花生四烯酸以磷脂的形式存在于细胞膜中。多种刺激因素可激活磷脂酶Ａ，使花生四烯酸从膜磷脂中释放出来。游离的花生四烯酸在(COX)的作用下转变成前列腺素G２（PGG２)和前列腺素H2(PGH2）。在体内有两种同工酶：COX-1与CＯX－2,两者都作用于花生四烯酸产生相同的代谢产物ＰGG２和PGH2。ＣOX-１是结构酶，正常生理情况下即存在，主要介导生理性前列腺素类物质形成。CO
Ｘ-2是诱导酶，在炎性细胞因子的刺激下大量生成，主要存在于炎症部位,促使炎性前列腺素类物质的合成，可引起炎症反应、发热和疼痛。血小板内有血栓素A2(TXA2)合成酶，可将ＣOX的代谢产物P ＧH２转变为TＸA2,有强烈的促血小板聚集作用。血管内皮细胞含有前列环素（PGI2)合成酶，能将COX的代谢产物PGH２转变为PＧI2，它是至今发现的活性最强的内源性血小板抑制剂,能抑制ADP、胶原等诱导的血小板聚集和释放。血小板产生TＸA２的与内皮细胞产生PGI2的之间的动态平衡是机体调控血栓形成的重要机制。
?阿司匹林可使COＸ丝氨酸位点乙酰化从而阻断催化位点与底物的结合,导致COX永久失活,血小板生成ＴXＡ2受到抑制。血小板没有细胞核不能重新合成酶,血小板的COＸ一旦失活就不能重新生成,因此阿司匹林对血小板的抑制是永久性的,直到血小板重新生成。血小板的寿命约7～１0天,每天约有10％的血小板重新生成，每天１次的阿司匹林足以维持对血小板TXA2生成的抑制。内皮细胞是有核细胞,失去活性的可在数小时内重新合成。总体来说阿司匹林可充分抑制血小板具有促栓活性的TXA2的合成,而对内皮细胞具有抗栓
活性的ＰGI２影响不大。因此小剂量的阿司匹林发挥的是抗栓作
用。?
２阿司匹林的药物代谢动力学
非肠溶阿司匹林在胃和小肠上段快速吸收，吸收后３0~40
分钟达血浆峰浓度,1小时后对血小板功能有明显的抑制作用。相反，肠溶阿司匹林在给药3~4小时后血浆浓度达峰。如果是肠溶片剂，又需快速起作用时药片须嚼服。阿司匹林的血浆半衰期是15～2０分钟。虽然阿司匹林从循环中快速清除,但血小板的抑制作用持续血小板的整个生命周期。?
３阿司匹林最佳剂量
适当的阿司匹林治疗剂量一直是人们争论的问题。极小剂量的阿司匹林20～４０ｍｇ/d,就能抑制７8%以上TXA2的生成。许多临床试验对不同的阿司匹林剂量，从30mg/ｄ到３9００mg/ｄ进行了比较,除一个试验证明3 90０ｍg/d大剂量的治疗效果优于97５mg/d，其他试验均未能证明血栓发生率在不同剂量之间差异有统计学意义。其中有７项研究直接对比了大剂量（50０~１5０
０ｍg）与小剂量(50～325 mg）阿司匹林的效应，结果发现血管性死亡、心肌梗死和卒中联合终点比值在大剂量组为14．1％,小剂量组为14.５％，两者之间差异无统计学意义，剂量<3２5 mg/d的不良反应较少,尤其是胃肠道出血少。5个小剂量阿司匹林随机试验表明,7５~16０mg/ｄ的效果类似于160~３２5 ｍｇ/d的效果。总之，阿司匹林作用机制的生化研究结果及评价阿司匹林抗栓作用的临床研究均发现阿司匹林缺乏明显的剂-效关系，而不良反应的发生与剂量增加有关，这些均支持选择较低剂量的阿司匹林(75~32５m ｇ／d),因为在该剂量组已达到对血小板ＣＯX的最大抑制,再增加剂量和增加服药次数对血小板以外有核细胞COX抑制增强，表现为为抗炎作用增强,但不良反应也增加,而抗栓作用没有明显增加。急性冠状动脉综合征患者首次可嚼服１60~３2５ｍg阿司匹林,长期维持剂量为75～100 ｍg。
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4阿司匹林抵抗?阿司匹林抵抗这个词汇被用来描述许多不同的现象，包括阿司匹林不能保护个体免受血栓并发症;不能导致出血时间延长；不能减少TXＡ2产生;在体外血小板功能检测中不能达到预期的作用。从治疗学的角度来看，确定阿司匹林抵抗是否能被增加剂量所克服是非常重要的。但遗憾的是，没有多少直接针对此问题的研究数据。事实上有些患者虽然长期服用阿司匹林但反复发作血管事件应称为治疗失败而不是阿司匹林抵抗。治疗失败是所有药物治疗中常见的现象（如:降脂药物或抗高血压药物）。动脉血栓的形成有多重影响因素并且血小板血栓并非引起所有血管事件
的全部原因，因而一种单一的预防措施仅能够预防所有血管事件的一部分(常为四分之一或三分之一）。
阿司匹林抵抗的机制及相关临床问题，象以血小板聚集率的检测来定义阿司匹林抵抗一样，目前都尚未确定。没有一种检测血小
板功能的方法可以作为全面反映阿司匹林在个体中抗血小板效果的
指标。虽然越来越多的研究显示,对阿司匹林反应性差的患者血栓事件增加，但仅仅依靠单次的血小板聚集率的测定就判断是否为阿司匹林抵抗并改变抗栓策略，不仅缺乏循征医学证据且带有一定风险。关于阿司匹林抵抗的定义、机制及临床处理对策均需要更进一步的研究。?
５阿司匹林的抗栓作用
5.1动脉粥样硬化血栓从表面健康的低危患者到患有急性心肌梗死或急性缺血性中风的高危患者,阿司匹林已经在所有表现为动脉粥样硬化的人群中实验过，服用的时间从短至几周，长至十几年。虽然这些实验中显示阿司匹林预防致命性和或非致命性血管事件有效，但风险和效益比在不同的临床背景下尚有一些不同。阿司匹林主要用于预防和治疗动脉粥样硬化血栓事件，动脉粥样硬化血栓风险越高的患者,服用阿司匹林的净获益就越大。随着血栓事件风险的降低，服用阿司匹林的净获益逐渐降低。但血栓事件风险低至何种水平长期服用阿司匹林不再受益却是没有完全解决的问题，20０6年《美国心脏病协会/美国卒中协会卒中一级预防指南》推荐，具有心脑血管事件的中、高度风险患者(１0年心血管事件风险≥6%～１0%）,推荐长期使用阿司匹林75~160 mg/d,预防心脑血管事件。临床判断患者１0年心血管事件风险≥６%~1０%的简易方法为:男性,40岁以上
伴2项危险因素，50岁以上伴1项危险因素;女性,50岁以上伴２项危险因素，６0岁以上伴1项危险因素。?5．２心房颤
动心房颤动是卒中的独立危险因素,单一心房颤动危险因素可使卒中发生率增高3~４倍。大量试验证实抗栓治疗可有效降低患者卒中的发生,其中华法林钠的治疗效果明显比阿司匹林有效,华法林钠
可使卒中发生率降低约６0%，阿司匹林使卒中发生率降低约22％。而且，在高危的心房颤动动患者中调整剂量的华法林钠治疗（调整国际标准化比值[ＩNR]在２.0～3．0）比小剂量华法林钠(调整ＩNR在１.2～１．５）联用阿司匹林治疗（3２5 mｇ/ d）更加有效。但使用华法林钠需定期检测抗凝强度（IＮR),一些患者实施起来有困难,对于一些卒中风险较低的患者可用阿司匹林替代华法林钠。
?根据美国心脏病协会/美国卒中协会的推荐,心力衰竭、高血压、年龄＞75岁、糖尿病、既往卒中或一过性脑缺血发作（TＩA）史为心房颤动患者发生脑卒中的5种危险因素。如果没有上述任何危险因素,心房颤动患者年卒中的发生率低于1%,可单用阿司匹林
(75~150 ｍg/ｄ)抗栓治疗；如果有前4个危险因素中的一个，年卒中的发生率约1.5%,可选择阿司匹林或者华法林钠（IＮR2~3)抗栓治疗;如果有卒中或一过性脑缺血发作(TIＡ)史或任何两个以上危险因