病毒性心肌炎完整版本

病毒性心肌炎病历范文
《病毒性心肌炎病历》
患者：张XX 性别：男年龄：35岁
主诉：胸闷、呼吸困难
既往史：无
现病史：患者于一周前出现胸闷、气短症状，误以为是普通感冒引起的，自行服用感冒药治疗，但症状未见好转。

近日症状加重，出现明显的呼吸困难，无法平卧入睡，出现咳嗽、咳痰，伴有心悸、乏力等症状。

患者因症状严重前来就诊。

体格检查：患者神志清楚，气促、呼吸急促，心率120次/分钟，血压130/80mmHg。

心肺听诊：心音有力，心尖部闰动减弱，肺部可闻及湿啰音。

实验室检查：血常规：白细胞计数正常，C-反应蛋白升高。

心肌酶谱及心肌肌钙蛋白检查：肌酸激酶-MB、肌钙蛋白I均升高。

心电图：ST段呈弥漫性抬高。

心脏彩超：心脏扩大，左
室功能减弱。

诊断：病毒性心肌炎
治疗过程：患者立即予以吸氧、静脉注射利尿剂和神经氨酸酶剂，稳定病情后予以抗病毒治疗及免疫调节治疗。

定期复查心肌酶谱、彩超等检查，观察病情变化。

病情转归：经过积极治疗，患者症状缓解，心功能逐渐改善。

经过数周的治疗，患者症状明显好转，心脏功能得到明显恢复。

结语：病毒性心肌炎是一种常见的急性心肌炎症，早期症状常被误认为是普通感冒等疾病，导致延误诊治。

患者在出现胸闷、呼吸困难等症状时应尽早就诊，及时进行心脏彩超、心肌酶谱检查，以便尽早明确诊断并进行有效治疗，以免延误病情。

第二节病毒性心肌炎【ICD-10编码】I40。

00１【定义】病毒性心肌炎就是指病毒侵犯心脏,以心肌炎性病变为主要表现得疾病,有时病变可累及心包或心内膜。

【病因】引起儿童心肌炎常见得病毒有柯萨奇病毒(B组与A组)、埃可(ECHO)病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、流感与副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、传染性肝炎病毒等,新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行,死亡率高。

【诊断要点】１。

症状与体征(１)症状:表现轻重不一,取决于年龄与感染得急性或慢性过程,预后大多良好。

大多数患儿有发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道病毒感染或腹痛、腹泻等消化道病毒感染等前驱症状。

心脏受累轻者可无症状或有胸闷、胸痛、心悸、乏力,活动受限等症状,少数重症可发生心力衰竭并严重心律失常、心源性休克,猝死。

新生儿患病病情进展快,常见高热、反应低下、呼吸困难、发绀,常有神经、肝脏与肺得并发症。

(2)体征:心脏有轻度扩大,伴心动过速,偶有心动过缓、心律不齐、心音低钝及奔马律。

有心包炎者可闻及心包摩擦音。

重症病例反复心衰者,心脏明显扩大,肺部出现湿啰音及肝、脾肿大,呼吸急促与紫绀,重症患者可突然发生心源性休克,脉搏细弱,血压下降。

2、辅助检查(1)X线检查:心影大小正常或增大,严重者有肺淤血或水肿,少数可伴有心包积液、(2)心电图:可见严重心律失常,包括各种期前收缩,室上性与室性心动过速,房颤与室颤,II度与III度房室传导阻滞、心肌明显受累时可见T波降低、ＳT段改变等、心电图缺乏特异性,应动态观察。

(3)超声心动图:轻者无改变。

重者可有心房、心室扩大,以左心室扩大为主,或有心包积液、胸腔积液、心力衰竭者心脏收缩功能减退、(４)实验室检查:白细胞数增高,血沉增快,谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、磷酸激酶及其同工酶活性增高,肌钙蛋白阳性。

(５)病原学检查:以咽拭子,粪便、尿液、血液、心包液进行病毒分离,或者在恢复期做血清补体结合试验、中与试验,可有特异性病毒抗体明显升高。

病毒性心肌炎病历范文患者信息：姓名，王小明。

性别，男。

年龄，35岁。

入院日期，2021年6月10日。

主诉，胸痛、气促。

现病史：患者王小明，35岁，因胸痛、气促于2021年6月10日入院。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。

近期患者无明显诱因出现胸痛、气促症状，伴有乏力、心悸等不适感。

患者未接受过类似症状的治疗，未进行过相关检查。

既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。

无手术史、外伤史。

无过敏史，无家族遗传性疾病史。

个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯，饮食起居规律，体育锻炼不足。

体格检查：患者入院查体，神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。

心率100次/分，心律不齐，心音低钝，心尖搏动区有明显震颤。

肺部呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音。

腹部平坦，无压痛，肝、脾未及大。

四肢无浮肿，生理反射存在。

辅助检查：1. 心电图，ST段呈弥漫性抬高，T波倒置；2. 超声心动图，左心室舒张功能受损，伴有室壁运动异常；3. 血清心肌酶，肌酸激酶-MB升高，心肌肌钙蛋白I升高；4. 病毒学检测，病毒核酸检测阳性。

诊断：根据患者的临床表现和辅助检查结果，诊断为病毒性心肌炎。

治疗经过：患者入院后，立即给予氧疗、心电监护，并予以抗病毒、抗炎、抗凝等对症治疗。

同时加强心血管支持治疗，维持水电解质平衡，监测心肌酶动态变化。

经过综合治疗，患者症状逐渐好转，胸痛、气促等症状逐渐缓解。

出院时建议患者继续规律用药，定期复查，避免劳累，保持心情舒畅，避免受凉感冒等。

结语：病毒性心肌炎是一种常见的心肌炎症，临床表现多样，诊断需综合临床表现和辅助检查结果。

对于病毒性心肌炎患者，早期诊断、积极治疗至关重要，以减轻心肌损伤，降低并发症发生率，提高患者生存质量。

希望患者能够按医嘱规范用药，定期复查，保持良好的生活习惯，早日康复。

第五节病毒性心肌炎
……
病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏，以心肌局限性或弥漫性病变为主的疾病，有的可伴有心包或心内膜炎症改变。

以神疲乏力，面色苍白，心悸，气短，肢冷，多汗为临床特征。

近年来病毒性心肌炎的发病率有增多的趋势。

本病发病年龄以3—10岁小儿多见，其临床表现轻重不一，轻者可无明显的自觉症状，只出现心电图改变，重者心律失常、心脏扩大，少数发生心源性休克或急性心力衰竭，甚至猝死。

·本病如能及时诊断和治疗，预后大多良好，部分患儿因治疗不及时或病后调养失宜，可迁延不愈，形成顽固性心律失常。

病毒性心肌炎在古代医籍中无专门记载，根据本病的主要临床证候，属中医学风温、心悸、怔忡、胸痹等范畴。

[病因病机]
小儿素体正气亏虚是发病之内因，温热邪毒侵袭是发病之外因。

小儿脏腑娇嫩，卫外功能不固，温热、湿热邪毒外感，从口鼻而入，蕴郁于脾胃。

继则邪毒由表入里，留而不去，内舍于心，导致心脉痹阻，心血运行不畅，或热毒之邪灼伤营阴，可致心之气阴亏虚。

心气不足，血行无力，血流不畅，可致气滞血瘀。

病久阴损及阳，或患儿素体阳气虚弱，病初即可出现心肾阳虚甚至心阳欲脱之危证。

本病后期常因医治不当，或汗下太过，气阴受损，
心脉失养，出现以心悸为主的虚证。

总之，本病以外感温热、湿热邪毒为发病主因，瘀血、湿浊为病变过程中的病理产物。

病初以邪实正虚、虚实夹杂为主，后期则以正气亏虚，心之气阴不足为主。