下载文档原格式
尊敬的[相关机构/部门名称]：您好！我是[您的姓名]，性别[男/女]，出生于[出生年月日]，身份证号码[身份证号码]。
我因[疾病名称]这一疾病，于[入院日期]至[出院日期]在[医院名称]住院治疗。
在此，我特向贵机构提出病历复印申请，恳请批准并协助办理相关手续。
一、病情简介我在[具体时间]出现[疾病症状]，经过[初步诊断]，确诊为[疾病名称]。
经过医生的专业治疗，我的病情已得到一定程度的控制。
为了更好地了解病情发展，便于今后的治疗和康复，我特申请复印以下病历资料。
二、申请理由1. 患病期间，我深知病情对生活的影响，为了更好地了解自己的病情，提高治疗依从性，我需要复印病历资料。
2. 今后，如需申请保险理赔、工作调岗、评定伤残等级等，病历资料是必不可少的依据。
3. 作为家庭成员，我的父母、配偶及子女对我的病情十分关心，复印病历资料可以让他们了解我的病情，给予我更多的关爱和支持。
三、所需病历资料1. 入院记录2. 医嘱单3. 体温单4. 化验单（检验报告）5. 手术及麻醉记录单6. 护理记录单7. 知情同意书8. 出院记录9. 门诊处方10. 医学影像检查资料11. 病理资料四、承诺事项1. 我保证所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿承担一切法律责任。
2. 我将严格按照贵机构的要求，妥善保管复印的病历资料，不泄露他人隐私。
3. 我将积极配合贵机构的工作，按时缴纳相关费用。
敬请贵机构审批我的病历复印申请，并给予办理。
在此，我衷心感谢您的关注与支持！此致敬礼！申请人：[您的姓名]联系电话：[联系电话]电子邮箱：[电子邮箱]申请日期：[申请日期]。
病历复印申请书尊敬的医院管理部门：您好！我是患者的家属/本人，因需要对患者的病历进行复印，特此向贵医院提出申请。
一、患者信息患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：____________________就诊卡号：____________________联系方式：____________________家庭地址：____________________二、申请复印病历的原因1. 为了更好地了解患者的病情，以便为患者提供更好的医疗服务。
2. 为了方便患者办理相关手续，如理赔、异地就医等。
3. 为了患者的家属了解患者的治疗情况，以便为患者提供更好的家庭支持。
三、病历复印内容1. 门诊病历：包括初诊记录、复诊记录、检查检验结果、诊断证明等。
2. 住院病历：包括入院记录、出院记录、病程记录、检查检验结果、医嘱单等。
3. 其他相关病历资料：如手术记录、特殊治疗记录、会诊记录等。
四、申请复印的方式和时间1. 方式：本人/家属亲自到院复印，或邮寄到指定地址。
2. 时间：申请提交后，请尽快安排复印，并在收到申请后3个工作日内将复印好的病历寄出。
五、承诺和保证1. 本申请人保证所提供的信息真实、准确、完整。
2. 本申请人承诺仅将病历用于申请书中所陈述的目的，并对病历内容保密。
3. 本申请人同意承担因提供不真实信息或违反承诺而产生的所有法律责任。
六、联系方式如您对病历复印有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系：联系电话：____________________联系人：____________________特此申请！申请人签名：____________________申请日期：____________________注：本申请书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
如有需要，请到当地卫生行政部门咨询。
医院病历复印申请单引言概述：医院病历复印申请单是指患者或者相关人员向医院提出的申请，要求复印患者的病历资料。
这一申请单在医院管理中起着重要的作用，既能保护患者隐私，又能提供必要的医疗信息。
本文将从五个大点来详细阐述医院病历复印申请单的内容和重要性。
正文内容：1. 病历复印申请单的目的和重要性1.1 保护患者隐私病历包含患者的个人隐私信息，如病史、诊断结果、治疗方案等。
通过病历复印申请单，医院能够确保患者的隐私信息不被泄露，惟独经过授权的人员才干获取相关病历资料。
1.2 提供医疗信息病历是医生进行诊断和治疗的重要依据，也是患者就医的证明。
通过病历复印申请单，患者或者相关人员可以获取患者的病历复印件，方便日后就医、保险理赔等需要使用病历的情况。
2. 病历复印申请单的内容和要求2.1 申请人信息病历复印申请单中需要填写申请人的基本信息，包括姓名、联系方式、身份证号等。
这些信息有助于医院核对申请人的身份和联系方式，确保病历复印件交付给正确的人员。
2.2 患者信息申请单还需要提供患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等。
这些信息有助于医院快速找到患者的病历，并确保复印件的准确性。
2.3 复印要求申请单中需要明确复印的要求，如需要复印的病历时间范围、具体的复印件数目等。
这些要求有助于医院准确复印患者需要的病历资料，避免不必要的复印或者遗漏。
3. 病历复印申请单的流程3.1 申请单填写患者或者相关人员需填写完整的病历复印申请单，并确保所填信息准确无误。
3.2 申请单提交申请单通常需要提交到医院的相关部门，如病案室或者医务处。
申请人可以亲自前往医院提交，或者通过邮寄、电子邮件等方式递交。
3.3 审核和复印医院相关部门会对申请单进行审核，核实申请人身份和患者信息的准确性。
一旦通过审核，医院将根据申请单上的要求进行病历复印工作。
3.4 交付复印件复印件通常会在一定时间内制作完成，并交付给申请人。
医院可能会要求申请人本人亲自领取，或者通过快递等方式将复印件寄送给申请人。
医院病历复印申请单
【标准格式的文本】
尊敬的医院管理部门：
我是XX医院的XX科室的一名医生，我在此申请复印病历的相关文件，以便于科室的医生和研究人员能够更好地了解患者的病情和治疗历史。
我将按照医院的规定和流程提出以下申请：
1. 患者信息：
- 患者姓名：XX
- 患者年龄：XX岁
- 患者性别：XX
- 患者住院号：XX
2. 复印需求：
- 复印文件类型：病历、检验报告、影像资料等
- 复印日期范围：从XX年XX月XX日至XX年XX月XX日
- 复印目的：科研、学术交流等
3. 复印数量：
- 病历复印数量：XX份
- 检验报告复印数量：XX份
- 影像资料复印数量：XX份
4. 复印方式：
- 复印机：请使用彩色打印机进行复印，以保留原始文档的颜色信息。
- 纸张规格：请使用A4纸进行复印，以便于阅读和存档。
5. 文件保密：
- 根据医院的相关规定，所有复印的文件必须严格保密，且仅限于科室内部使用。
我们将妥善保管复印件，并在使用完毕后进行销毁。
6. 申请人信息：
- 姓名：XX
- 职称：XX
- 联系电话：XX
- 电子邮箱：XX
请您尽快审批并安排相关人员进行病历复印工作。
如有任何疑问或需要进一步的信息，请随时与我联系。
感谢您的支持与合作！
此致，
XX科室医生
XX医院。
复印病历申请书
山东寿光晨鸣医院：
我因特殊需要，特申请复印患者病历有关资料。
请给予批准及办理。
患者一般资料：性别，年龄，住院号（门急诊号），入院时间，出院时间。
申请人签名
申请人与患者关系
申请时间
一、按照有关规定申请人可以复印以下表格中病历有关内容
二、申请复印须交纳一定的费用
三、申请人按照下列要求提供有关证明材料
1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明材料；
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者
代理关系的法定证明材料；
3、申请人为死亡患者近患属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属有效身份证明、申
请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明及其近亲属和代理人的
有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料；申请人和死亡患者近亲
属代理关系的法定证明材料；
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者
本土或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的应当提供保险合同复印件，承
办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同
或者法律另有规定的除外。
四、申请在床病历复印，要求病人本人填写申请单及签名，再由经治医师确认、同意并签名，
最后由病区指定具员陪同到医教科审批后复印。
注：由关证明材料复印件府后，此单由医案室保存。
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求。
相关证明粘贴处
病历复印申请表
委托声明
因 ，不能前来办理病历复印手续，特委托 前来办理。
特此声明
（附：本人及被委托人身份证复印件各壹份）
委托人：
年 月 日
患者姓名： 性别： 年龄： 身份证号：
救治日期：
病案号：
申请人 姓名：
身份证 号码：
申请人与 患者关系：
申请复印内容
□
院前急救病历 □ 院前病历告知书
申请人签字：
年 月 日
科室
审批
意见
同意复印上述病历资料，
请留存身份证复印件及相关证明 科长签字： 年 月 日
病案室审批意见
签 字：
年 月 日
复印承办人签字：
复印时间：。
医院病历复印申请书
尊敬的医院管理部门：
我是患者XXX的家属，特此向贵院提交病历复印申请，希望能够
得到您的支持和帮助。
首先，我希望说明一下病历复印的目的和理由。
XXX患有某种疾病，为了更好地治疗、跟进病情以及参考诊断，我们需要复印其病历
资料。
这能够为医生提供详细的病史资料，进一步指导诊疗工作，同
时也方便我们家属随时了解患者的病情和治疗情况。
为了确保申请的合法性和病历信息的保密性，我们愿意配合以下规
定和措施：
1. 提供完整的患者身份信息和联系方式，以确保复印病历的准确性
和及时性。
2. 遵守医院的相关规定，如需支付费用，我们将按照院方要求支付
相应的费用。
3. 在复印和使用病历的过程中，承诺仅限于与患者的治疗相关事宜，并保证不泄露、不篡改、不传播患者的个人隐私信息。
4. 我们理解医院在繁忙期间可能无法及时处理复印申请，但希望能
够在合理的时间内办理，以便我们能够及时了解患者的病情。
在此再次向贵院申请复印XXX的病历。
我们诚恳地希望得到您的
理解和支持，相信您会为我们的请求给予积极回应。
附：患者XXX的相关信息（包括姓名、性别、住院号、住院日期等）
谢谢贵院的关注与支持！
此致
敬礼
XXX（患者家属）
日期。
病历复印申请表深圳鹏程医院：本人，于年月日在贵院行（手术）治疗，病历号。
本人已详细阅读《病历复印管理规定》，现申请复印有关病历资料，具体复印项目及内容如下：申请（本人、委托）人签名：申请日期：年月日经治医师意见及签名：病历复印经手人签名：病历复印管理规定一、有权提出病历复印申请的人或者机构主要有以下4种：1、患者本人及其代理人；2、死者家属及其代理人；3、与患者或者死者有保险关系的保险机构；4、公安司法机关出于办案的需要也可以提出复印病历的要求。
二、病历复印申请必须出具的证明文件：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。
2、为保护好病人隐私权，申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。
3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意复印病历的法定证明材料，患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。
6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅，复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
三、病历复印的内容：患者本人或其代理人，死亡患者近亲属或其代理人，保险机构等申请复印病历，只能复印病历的客观部分，包括门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录），体温单，医嘱单，化验单（检验报告），医学影像检查资料，特殊检查（治疗）同意书，手术同意书，手术及麻醉记录单，病理报告，护理记录，出院记录等；主观部分不能复印，包括死亡病例讨论记录，疑难病例讨论记录，上级医师查房记录，会诊意见，病程记录等。
病历复印申请单
1.患者姓名：申请人姓名：住院号：
入院日期：年月日出院科室：
出院日期：年月日
申请日期：年月日
2.证件要求：患者本人携带有效证件（身份证、医保卡、驾照）。
代办人携带代办人有效证件和患者有效证件。
死亡病历务必由直系亲属办理。
车祸伤、工伤等外伤患者由本人或直系亲属办理。
证件携带不全恕不办理。
3.时间要求：出院结账后10个工作日以上（周六周日节假日除外）携
带有效证件出院证明办理复印。
也可在出院结账后前来
办理邮寄手续。
4.按复印用途选择：请打“√”
（）医保、保险、新农合、单位报销；
（）评残、医疗鉴定、重症鉴定、转院、诉讼；
（）复诊；
5.批准复印相关责任人<业务院长或医务科长>签字：
工作时间：周一至周五上午：8:00-12:00
下午：14:30-17:15。
医院病历复印申请单引言概述：医院病历复印申请单是指患者或者其家属向医院提出的申请，要求复印患者的病历资料。
这一申请单在医院管理中起着重要的作用，既能保护患者的隐私权，又能提供医疗资料的便利性。
本文将从申请单的目的、填写要求、申请流程、注意事项以及申请单的保管等五个方面进行详细阐述。
一、申请单的目的：1.1 提供医疗资料的便利性：病历是医生诊断和治疗的重要依据，患者或者其家属需要复印病历以便在其他医院就诊时提供相关医疗资料。
1.2 保护患者的隐私权：医院严格控制病历的复印权限，惟独经过合法授权的人员才干复印病历，以保护患者的隐私权。
1.3 法律要求：根据相关法律法规，医院需要提供患者的病历复印件，以满足司法、保险等方面的需要。
二、填写要求：2.1 申请人信息：包括申请人姓名、性别、联系方式等基本信息，以便医院能够与申请人进行联系。
2.2 患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以确保复印的病历是准确无误的。
2.3 复印要求：包括复印的病历时间范围、需要复印的具体内容等，以便医院能够准确复印所需的病历资料。
三、申请流程：3.1 填写申请单：申请人根据医院提供的申请单模板，按照要求填写相关信息。
3.2 提交申请单：申请人将填写完整的申请单交至医院相关部门，如病案室或者医务科。
3.3 审核与复印：医院相关部门对申请单进行审核，确保申请人的身份合法，并按照申请单要求复印病历资料。
四、注意事项：4.1 申请人身份验证：医院在接收申请单时，会要求申请人提供相关身份证明，以确保申请人是合法的病历申请人。
4.2 申请单的保密性：医院对申请单中的个人信息进行保密处理，确保申请人的隐私权不受侵犯。
4.3 复印费用：医院可能会根据复印的病历页数收取一定的费用，申请人需注意相关费用问题。
五、申请单的保管：5.1 申请单归档：医院会将申请单进行归档，以备将来查询或者需要时使用。
5.2 申请单保管期限：根据相关法律法规，医院需要保留患者的病历复印申请单一定的时间，申请人需了解医院的相关规定。
医院病历复印申请单病历复印申请单一、申请单概述病历复印申请单是医院内部流转的一种文书，用于患者或其亲属申请复印病历资料。
本文将详细介绍病历复印申请单的标准格式，包括申请单的标题、申请人信息、病历信息、复印要求、申请人签字等内容。
二、标准格式1. 标题病历复印申请单2. 申请人信息申请人姓名：[姓名]联系电话：[电话号码]与患者关系：[与患者的关系]3. 病历信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]就诊日期：[日期]就诊科室：[科室名称]主治医生：[医生姓名]4. 复印要求复印份数：[份数]复印范围：[病历的具体范围，如门诊病历、住院病历等]复印用途：[复印病历的目的，如个人保存、医疗保险报销等]5. 申请人签字申请人签字：[签字]申请日期：[日期]三、详细描述1. 标题病历复印申请单：简洁明了地表明本文是一份病历复印申请单。
2. 申请人信息申请人姓名：填写申请复印病历的人的姓名。
联系电话：填写申请人的联系电话，以便医院与申请人联系。
与患者关系：填写申请人与患者的关系，如父母、子女、配偶等。
3. 病历信息患者姓名：填写病历所属患者的姓名。
性别：填写患者的性别，如男性、女性。
年龄：填写患者的年龄。
就诊日期：填写患者就诊的日期，以便医院快速定位病历资料。
就诊科室：填写患者就诊的科室名称，如内科、外科等。
主治医生：填写患者就诊的主治医生的姓名。
4. 复印要求复印份数：填写需要复印的病历份数。
复印范围：具体说明需要复印的病历范围，如门诊病历、住院病历、化验单、影像资料等。
复印用途：填写复印病历的目的，如个人保存、医疗保险报销、司法诉讼等。
5. 申请人签字申请人签字：申请人在此处签字确认申请复印病历，并表示同意遵守相关法律法规。
申请日期：填写申请复印病历的日期。
四、附加说明1. 申请人应如实填写申请单上的个人信息，确保申请流程的顺利进行。
2. 病历复印申请单应妥善保存，以备日后查询或核对。
3. 医院应严格按照申请单上的要求进行病历复印，并妥善保管患者的隐私信息。
病历复印申请表
病历复印申请表应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、身份证号、床号、入院日期、出院日期等基本信息。
申请人需提供身份证明材料，如委托书和双方身份证明复印件等。
申请内容包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等。
申请复印前，需征得科室意见并由科主任签字，复印承办人需在表格上签字。
申请人需提供签字和申请日期，负责人需签字并注明审批时间。
院部意见和复印时间也需在表格上注明。
需要注意的是，依据《侵权责任法》及《医疗事故处理条例》等国家相关法律法规，患者有权复印的病历资料包括上述内容，但需提供身份证明材料。
对于患者已故的情况，申请人需提供死亡证明书、身份证明、亲属关系证明等材料。
对于保险机构的申请，需提供保险合同复印件、承办人身份证明和患者同意的证明材料。
复印病历申请书
瓮安县中医院：
患者于年月日至年月日在贵院住院治疗，住院病历号为。
现根据国家有关规定，特申请复印此次住院的有关病历资料，以作之用。
具体复印内容如下：
住院志（即入院记录） 体温单
化验单（检验报告） 医嘱单
医学影像检查资料 检查同意书
手术同意书 手术及麻醉记录单
病理报告 入院通知单
出院记录 护理记录
（注：请在申请复印的项目方框中打“ ”）
申请人签名：
年月日
复印病历委托书
今全权委托（系我的）前往瓮安县中医院复印我本人在该院住院的病历资料（住院号为），由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人（右拇指手印）（身份证号： ）被委托人（右拇指手印）（身份证号： ）
日期：年月日
医务科意见：
签章（名）：年月日
实际复印页数：需要说明的问题：复印人签名：
（以下为病人本人及委托人身份证复印区域）。
请仔细阅读本页反面说明后填写,并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料责任书阜阳市万生医院：我因前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
申请人签名：申请人身份证号：年月日………………………………………………………………………………………………………病历复印申请书阜阳万生医院：患者于年月日在你院科住院治疗，住院号。
现因需要，申请复印该患者此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下(申请复印的项目请在方框中打“√”)：1、门（急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单（检验报告）□6、医学影像检查资料□7、特殊检查（治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□ 11、护理记录□ 12、出院记录□申请人签名：申请人身份证号：年月日………………………………………………………………………………………………………科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名:年月日…………………………………………………………………………………………医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（2013版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人;(二）死亡患者法定继承人或者其代理人.第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核.（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书;（三)申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四)申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
尊敬的医院领导：
您好！我是患者XXX，因近期身体不适，于XXXX年XX月XX日来到贵医院就诊。
在此，我恳请您帮助我打印我的门诊病历。
我理解，门诊病历是医生根据我的症状、体征、检查结果和治疗情况等方面综合记录的重要资料，对于医生进行诊断和治疗具有重要意义。
同时，我也知道，门诊病历的打印需要遵守相关的规定和流程。
我之所以提出打印门诊病历的申请，主要是出于以下几个原因：
首先，我已经离开医院一段时间，对于病情和治疗情况需要进行回顾和总结。
门诊病历可以为我提供最真实、最全面的病情记录，有助于我更好地了解自己的健康状况。
其次，我需要将门诊病历作为报销医疗费用的依据。
在我国，医疗保险的报销需要提供相关的医疗资料，其中包括门诊病历。
如果我不能提供完整的门诊病历，可能会影响到我的医疗保险报销。
最后，我认为，作为患者，我有权利了解和掌握自己的医疗资料。
门诊病历是我的医疗资料的重要组成部分，我应该有权查阅和复印。
基于以上原因，我恳请您帮助我打印我的门诊病历。
我会遵守相关的规定，承担相应的费用，并保证不泄露患者的隐私。
同时，我也希望贵医院能够加强对门诊病历的管理，提高病历的质量和效率，为更多的患者提供更好的服务。
再次感谢您的关注和支持！
此致
敬礼！
患者：XXX
联系电话：XXX
联系地址：XXX
XXXX年XX月XX日。
