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3、发生差错的常见因素: ⑴ 工作责任心不强 注意力不集中 ⑵工作无计划或经验不足 ⑶工作安排不合理 ⑷制度有章不偱 操作规程不规范 (5)交接班不认真或不正规 (6)依赖病人家属 主观机械 少问为什么 (7)业务技术水平不适应工作需要
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四、临床上常见的护理差错(病例分析)
护理安全的自我保护
高 度 的 责 任 意 识
护理工作面对着“人”这一特殊的服务对象,
护理差错事故直接关系到病人的疾苦和生命安危,
是影响医疗质量的重要因素,一旦出现事故,差错 造成的损失将是无法换回和弥补的。
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药物过敏反应
病例1:青霉素皮内过敏试验,休克死亡 患儿某,7岁男孩,因化脓性扁桃体炎、 急性喉炎入院。呼吸极度困难、三凹征明显, 决定气管切开和注射青霉素。在二位医生在 场的情况下,护士按医嘱作青霉素过敏实验 (皮内法),于针拔出1分钟,小儿呼吸心跳 先后停止,立即抢救:心内注射肾上腺素、 人工呼吸、胸外心脏按压、肌注洛贝林、可 拉明、给氧、外科医生赶来作开胸心脏按摩, 心跳、呼吸恢复达7小时后不能维持,终于死 亡。
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2、生活护理
病例1:床档安装不妥,致重症病人坠床骨折 患者,男性,77岁。诊断为(1)脑血栓 形成后遗症,左侧偏瘫;(2)柯兴氏综合征; (3)高血压病。入院后,给予二级护理,留 陪人。某日晚,陪人上好床档后离去。医护 人员查房时,见病人安静卧床,并已上床档, 未再进行检查床档安装是否稳妥,2小时后, 护士再巡视病房时,发现病人已坠床。患者 自诉右肩有压痛,经X线照片检查为右肱骨 外髁骨折。经骨科会诊,给予小夹板固定, 消炎止痛等治疗,1月余治愈出院。
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